Acaba de aparecer en el número de octubre de la revista Time una artículo titulado Why Doctors Are Rethinking Breast-Cancer Treatment. En él se reflexiona sobre los retos actuales que tiene el tratamiento de esta enfermedad. Textos así permiten recuperar la confianza en los medios de comunicación entendidos como servicio público en materia de salud. Aquí lo tienen traducido por gentileza y con permiso de nogracias
¿Por qué los médicos se están replanteando el tratamiento del cáncer de mama?
Siobhan O'Connor @siobhannyc Oct. 1, 2015
Demasiada quimio, demasiada radiación y demasiadas mastectomías
“¿Qué pasa si decido simplemente no hacer nada?”
Era una especie de burla, se quejaba Desiree Basila. No es el tipo de expresión que, por lo general, sale de la boca de una mujer que acaba de ser diagnosticada de cáncer de mama. Durante 20 minutos, ella había estado interrogando a su cirujano de mama. “Sólo una pregunta más,” le dijo a un médico que parecía cada vez más cansado. Estaba tratando de averiguar qué podía hacer con el carcinoma intraductal in situ, también conocido como Estadio 0 del cáncer de mama, y ya estaba en su segunda opinión. El primer cirujano había golpeado una fotografía de su pecho colocada en un visor, señalado un punto de unos 5 cm de largo y 2,5 cm de ancho y reservado quirófano para realizar la semana siguiente una mastectomía.
La primera reacción de Basila tras su diagnóstico debió ser parecida a la que produce el instinto animal en una presa; sintió como “10.000 ladrillos” triturándole el tórax cuando se despertó por la mañana. Después de eso, Basila, que ahora tiene 60 años y enseña ciencia en una escuela secundaria de San Francisco, hizo un poco de investigación. Se enteró de que había un montón de dudas acerca de la progresión de un carcinoma intraductal in situ, que no es un cáncer invasivo, que está confinado a los conductos de la leche y que es la etapa más temprana del cáncer de mama. También aprendió que había desacuerdos sobre cómo tratarlo.
Sabía que no estaba preparada para tener uno o ambos de sus pechos amputados. Y ella no estaba segura de querer tampoco una lumpectomía (se extirpa el tumor y parte del tejido circundante). Es por eso que cuando el Dr. Shelley Hwang, un cirujano de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), le recomendó la lumpectomía, la frustración de Basila aumentó. Tenía su abrigo en la mano y estaba a punto de salir por la puerta cuando ella le dijo lo que le pedía el cuerpo. Y cuando lo hizo, Hwang le contestó: “Bueno, algunas mujeres están eligiendo hacer eso.”
Basila se sentó de nuevo e hizo una elección en contra de lo que todos los humanos parecen estar programados para hacer: no hacer nada frente a un diagnóstico de cáncer.
Bueno, no “nada”, exactamente. Ella comenzaría a tomar un medicamento llamado tamoxifeno que bloquea los estrógenos, unas hormonas capaces de hacer crecer el tumor, y participaría en un ensayo clínico de vigilancia activa: dos visitas al año, con mamografías alternando con resonancias magnéticas. Mientras no hubiera cambios preocupantes, Basila se salvaría de sufrir el arsenal típico utilizado en el tratamiento del cáncer de mama: cirugía, radiación y quimioterapia.
Esa conversación tuvo lugar hace ocho años. Y si suena hoy radical, era poco menos que una herejía en aquel entonces. Esto fue antes de la que la U.S. Preventive Services Task Force dijera en 2009 que las mujeres debían comenzar a hacerse las mamografías de cribado a los 50, sustituyendo la recomendación previa de hacerlo a los 40, porque había pruebas suficientes de que el cribado a una edad más temprana hacía más mal que bien. Fue antes de que una investigación mostrara que para algunas mujeres con Estadios 1 y 2 de cáncer de mama, el beneficio en términos de supervivencia absoluta tras una doble mastectomía preventiva, era menor del 1%, tras 20 años. Fue antes de que un artículo demostrara que no importaba cómo se trata a una mujer con un carcinoma intraductal in situ porque su mortalidad era del 3%, similar a la media de la población general. Y antes de que se supiera que algunas mujeres con cáncer de mama en estadios tempranos no se beneficiaban de la quimioterapia y podían evitarla.
En otras palabras, que la conversación tuvo lugar antes de que los médicos y los pacientes se enfrentaran a la evidencia de que en los EE.UU., muchas mujeres con cáncer de mama estaban siendo masivamente sobretratadas. Gracias a los avances en las pruebas de genómica y un conocimiento más profundo sobre la biología de los diferentes tipos de cáncer de mama, los médicos están aprendiendo que una estrategia única para todos los cánceres de mama no funciona. También están aprendiendo que toda mujer lleva con ella un perfil único de riesgo biológico, así como una aversión por el riesgo muy personal. Eso significa que, si bien algunas mujeres requieren tratamiento urgente y agresivo, hay muchos casos en los que se puede reducir la velocidad y adoptar un enfoque más conservador.
Ahora mismo los médicos que están en la vanguardia del tratamiento de cáncer de mama, están pidiendo un cambio significativo en la forma en que los médicos tratan y hablan de una enfermedad que va desde unos pocos milímetros de células de aspecto sospechoso en los conductos de la leche a grandes masas invasoras encontradas fuera de ellos. Eso es lo que hace que las conversaciones entre una mujer y su médico especialista en cáncer de mama sean cada vez más difíciles, pero también más fructíferas.
Debido a que hemos avanzado tanto en la detección del cáncer de mama, todos estos nuevos datos sugieren que puede haber mejores maneras de tratar algunos tipos de cáncer de mama, especialmente los que están en las primeras etapas. También tenemos más pruebas de que los tratamientos agresivos, diseñados para salvar vidas de mujeres, pueden tener consecuencias imprevistas, a veces, devastadoras.
Llámalo daños colaterales. Son las múltiples cirugías tras una mastectomía y las posibles infecciones asociadas; la radiación que no siempre mejora la supervivencia y el riesgo de cáncer que puede venir asociado a élla; la quimioterapia a veces innecesaria y sus efectos secundarios potencialmente muy debilitantes. Para algunos expertos, estos daños colaterales son cada vez más difíciles de justificar.
Ahora un pequeño pero influyente grupo de líderes clínicos, está clamando por un cambio radical en la manera como los médicos se enfrentan a la enfermedad. “Como cirujano, decir que no deberíamos estar operando tanto como hacemos es verdaderamente difícil”, dice el Dr. Mehra Golshan, un oncólogo quirúrgico del Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center. “Y eso es lo que estoy diciendo.”
La medicina es lenta en sus movimientos y eso es especialmente cierto con el cáncer de mama. Los médicos tienen que enfrentarse no sólo a los nuevos datos sino también a una opinión pública con convicciones sobre el cáncer de mama muy interiorizadas, gracias al trabajo de políticos y grupos de pacientes que han estado trasmitiendo posiciones muy tajantes durante décadas sobre la mejor manera de detectar y tratar el cáncer de mama. Estas medidas se pusieron en marcha por una buena razón, por supuesto, ya que los expertos en ese momento creían que iban a salvar vidas. Pero en realidad no lo ha hecho, o, al menos, no tanto como se esperaba.
Este año, más de 40.000 mujeres en los EE.UU. morirán de cáncer de mama. Esta cifra es la misma, más o menos, que la del año pasado, y los 13 años anteriores. Al mismo tiempo, el miedo a la enfermedad ha llevado a muchos a sobrestimar el riesgo que representa. La probabilidad de que una mujer muera de cáncer de mama es del 3%, y ha sido así desde la primera década del año 2000, cuando un informe demostró que la terapia de reemplazo hormonal (TRH), que las mujeres tomaban durante la menopausia, tenía entre sus efectos secundarios el desarrollo del cáncer de mama. Una vez que la TRH dejó de recomendarse, el número de muertes se redujo, y se ha mantenido prácticamente sin cambios desde entonces.
“Escucho a la gente decir que la medicina es tan importante que no podemos ser demasiado rápidos en los cambios; y yo diría lo contrario: porque es tan importante, tenemos que innovar con más rapidez”, dice la doctora Laura Esserman, una cirujano y directora de la Carol Franc Buck Breast Care Center en la UCSF. “Si lo estuviéramos haciendo tan bien que nadie estuviera muriendo, estaría de acuerdo en que no es necesario cambiar. Pero a los pacientes no les gustan las opciones de tratamiento, y a los médicos no les gustan los resultados”.
Esserman y Hwang, ahora jefe de cirugía de mama en Duke University y en el Duke Cancer Institute de North Carolina, están liderando una serie de estudios que esperan puedan rellenar algunos de los vacíos de conocimiento existentes y que puedan hacer cambiar una batalla nada fácil. El carcinoma intraductal in situ representa en la actualidad alrededor del 20% al 25% de los cánceres de mama diagnosticados mediante el cribado. Antes de la puesta en marcha de los cribados, en la década de los 80, representaba el 3%.
“Nuestros dos mayores desafíos”, dice el doctor Eric Winer, director de oncología de mama en Dana-Farber, “son averiguar los mejores tratamientos para las 40.000 mujeres que mueren de cáncer de mama cada año en EE.UU, y al mismo tiempo, averiguar quién, en el otro extremo del espectro, está siendo expuesta a una toxicidad innecesaria”.
Si tan sólo los médicos pudieran ponerse de acuerdo sobre la manera de hacer esto. Todo el mundo dice que cirujanos y radiólogos necesitan saber más sobre cómo hacer menos. Pero los médicos no quieren ser responsables de que la paciente que no se trata de manera agresiva muera en su manos. Ahí es donde los dos bandos están divididos: motivados por lo mismo, algunos están trabajando para encontrar más pruebas de que la enfermedad se puede tratar responsablemente de otra manera, mientras que otros dicen que es demasiado arriesgado cambiar sin pruebas suficientes.
Estaba aceptado que los tumores crecían a un ritmo constante. Una vez que llegaban a ser lo suficientemente grandes, se propagaban y cuando se propagaban teníamos problemas. Este fue el razonamiento detrás del eslogan “la detección temprana salva vidas” y de hecho, ayudó a salvar algunas vidas. Pero ahora los expertos saben que muchos cánceres de mama son, en términos médicos, “indolentes”, de crecimiento lento, tumores que no pueden causar síntomas, y menos, acelerar la muerte de una mujer. También saben que hay un pequeño número de cánceres de mama que progresan muy rápidamente, a veces incluso antes de que se detecten. Están trabajando para averiguar cuáles son cuáles y qué hacer mientras tanto.
“Muchos médicos todavía piensan que cualquier cáncer de mama es debido o a un fracaso de una paciente que no se hizo una mamografía o a un fracaso de un médico que no lo detectó”, dice el doctor Otis Brawley, director médico de la American Cancer Society. “Pero si nos fijamos en la ciencia, la cosa no está tan clara.”
De hecho, la directriz de 2009 que recomendaba que las mujeres comenzaran el cribado a los 50, causó un gran revuelo nacional, y sigue siendo controvertida hoy en día, a pesar del hecho de que cuando las mamografías se hacían antes, la reducción de las muertes no coincidía con lo que se esperaba.
El cribado pone a médicos y pacientes ante un dilema moderno. Si usted tiene mejor tecnología para detectar algo, sin duda va a encontrar más casos de lo mismo. Un doctor lo expone de esta manera: En una tragedia junto a la playa, un tiburón ataca a un nadador y el nadador muere. En el pasado, se habría sido visto, tal vez, como un extraño accidente. Pero hoy podemos hacer volar robots con cámaras y sensores que pueden patrullar las aguas. Cuando lo hacemos, vemos que la zona está llena de criaturas que también pueden tener apetito por los seres humanos, a pesar de que no podemos estar seguros, ¿Qué hacemos? ¿Cerramos la playa?
Nadie sugiere que las mujeres deban dejar de hacerse mamografías. Pero los expertos creen que es importante ser honestos acerca de que es una tecnología imperfecta. “Las mamografías están aquí para quedarse”, dice Hwang, que tiene en la actualidad cerca de 20 pacientes que han optado por hacer una vigilancia activa en lugar de la cirugía y los tratamientos que siguen. “No es la “búsqueda de más” lo que tenemos que trabajar. Es lo que vamos a hacer con todo “lo de más” que nos encontraremos”
Esto es lo que está quitando el sueño a los oncólogos. Eso, y la creciente preocupación de que con todos los cánceres de mama tratados agresivamente, algunas pacientes sufren lesiones. Con el cáncer de mama, la carga de la prueba para no hacer algo es mayor que para actuar. Y cuando los médicos se desvían de lo que se llama el estándar de cuidado pueden enfrentarse a demandas por negligencia.
Algunos expertos señalan que con otras enfermedades las aseguradoras serían los malos de la película, negando el pago de tratamientos que pueden ser innecesarios. Pero con el cáncer de mama, es lo contrario: las aseguradoras son inflexibles y solo pagan por las terapias aprobadas, siempre y cuando estén en consonancia con las directrices publicadas. Dado que las directrices para el cáncer de mama tienden a estar sesgadas hacia el lado de la precaución, esto significa que, independientemente de la etapa de su enfermedad o de su pronóstico, una mujer puede tener un seguro que cubra solo la mastectomía y la reconstrucción.
“No hay control sobre lo que es un tratamiento razonable para un resultado esperado”, dice Hwang. “si vamos a aceptar que todos, incluso los que tienen solo una probabilidad del 1% de mejora de la mortalidad, deben obtener un tratamiento que no es biológicamente una buena manera de abordar el problema. También es increíblemente caro”.
El aumento del número de mujeres que optan por una mastectomía contralateral profiláctica -que no mejora la supervivencia de la mayoría de los pacientes- es una preocupación para un gran número de cirujanos, ya que no es una indicación clínica clara (una excepción son las mujeres con raras mutaciones BRCA1 y 2, que aumentan en gran medida la probabilidad de desarrollar cáncer de mama y de ovario de una mujer. Por eso es que Angelina Jolie se realizó el famoso procedimiento y por lo qué los médicos siguen recomendando la cirugía en estos casos.)
“Estamos hablando de una cirugía mayor”, dice Hwang. “Puede implicar revisiones, dolor prolongado, hernias. Creo que la mejor manera de entenderlo es diciendo que puede requerir cirugías para el resto de la vida. Algunas pequeñas, otras grandes. Pero no es que se haya terminado y usted pueda olvidarse. Simplemente no funciona de esa manera”.
Hay efectos psicológicos para algunas mujeres. Algunas mujeres dicen que luchan con sentimientos contradictorios alrededor de la feminidad y la sexualidad después de la cirugía. Algunas de las que se han intervenido manteniendo el pezón se preguntan cuando volverá la sensación. (La respuesta es, a menudo, nunca más.) ¡La cirugía representa también un mayor riesgo de depresión!.
“No es mi trabajo decir que la decisión es incorrecta”, dice el cirujano de mama Golshan, “pero me preocupa que a las pacientes no se les advierta adecuadamente y sean plenamente conscientes de los riesgos potenciales”. Las mujeres pueden ver los resultados finales en imágenes, y parece maravilloso. Pero la gran mayoría de las reconstrucciones requieren múltiples etapas de revisión.
El cáncer tiene un problema con el lenguaje no solo cuando se habla de una guerra. También está el problema de la palabra misma. Una mujer de 57 años de edad, con cáncer intraductal in situ de bajo grado, que es casi seguro que nunca se convertirá en invasor, oye la misma palabra que la mujer de 34 años de edad, quien tiene tumores malignos metastásicos que probablemente la matarán. Eso es confuso para las pacientes y las condicionan a tratar cada diagnóstico de cáncer como una emergencia, en un mundo que todavía reacciona contra el cáncer como si fuera el principio del fin y en una cultura donde se evita hablar de la muerte hasta que no queda otro remedio.
“Creemos que esa palabra significa lo más agresivo”, dice Basila, recordando el shock que sufrió cuando supo que tenía un carcinoma intraductal. “No estoy diciendo que los médicos deban endulzarlo. Pero tenemos que tener la perspectiva de que muchas veces podemos darnos el lujo de no ver el cáncer como una sentencia de muerte. Eso es difícil de conseguir en una hora, y mucho menos en una cita de 10 minutos”
El Dr. Steven J. Katz, profesor de la Universidad de Michigan, que estudia la toma de decisiones de médicos y pacientes, señala que la gran mayoría de las mujeres se sienten saludables cuando son diagnosticadas. Y con la mayoría de las mujeres diagnosticadas en edades entre 55 a 64, su propia mortalidad no ocupa, por una buena razón, la mayor parte de sus pensamientos. Pero ahora, inevitablemente, se lo tienen que plantear. Esto no es una conversación fácil de tener. “Estaban bien y ahora les dicen que están enfermas”, dice Katz. “Y entonces se les trasmite que tendrán que llegar a sentirse muy enfermas para mejorar.”
Hablen con las mujeres acerca del asunto y oirán cosas como: “.. Yo, literalmente, entré en shock” “Estaba ciega” “Tenía una especie de vértigo”. Usted también puede oír: “Realmente no me acuerdo de lo hablamos, pero recuerdo que el reloj marcaba las 4:01″.
“Esta es una situación difícil para poder tomar una decisión que cambia la vida, y la mayoría de las mujeres toman esa decisión en cuestión de días o semanas tras diagnóstico”, dice Katz. “No es la manera correcta de hacer las cosas,” dice Esserman de UCSF. “Ha llegado el momento de preguntarse, ¿Qué pasa si no hago nada de inmediato” La parte “inmediato” de la cuestión es importante. “No dejemos que el pánico decida. No hay evidencias para apoyar que es necesario estar operada en dos semanas”.
La investigación de Katz ha demostrado que hay un instinto natural en los pacientes, cuando se enfrentan con la palabra cáncer: externalizar la decisión en sus médicos. Es por eso que para su médico, lo que usted dice y cómo lo dice, importa enormemente. Muchas mujeres necesitan hacer todo lo que se pueda hacer y hacerlo lo más rápidamente posible para comenzar a sentirse bien de nuevo. Eso puede ser difícil cuando el intento por parte de una paciente por volver a la normalidad lo antes posible está en desacuerdo con la ciencia.
Algunas nuevas herramientas están empujando el campo hacia adelante, aunque no son perfectas. Una prueba genómica llamado Oncotype DX, por ejemplo, puede ayudar a los médicos a determinar si algunas pacientes responderán o no a la quimioterapia. Era parte de un estudio de referencia, publicado en el New England Journal of Medicine de septiembre, que mostraba que algunas mujeres con enfermedad en estadio temprano podrían ser tratadas con terapia hormonal sola.
Otra prueba genética, el Oncotype DX CDIS, puede ayudar a indicar si el carcinoma ductal in situ es de bajo, intermedio o alto riesgo de recurrencia, lo que ayuda a informar si una mujer necesita radioterapia después de una lumpectomía. Y aunque todavía no hay diagnósticos que digan con precisión quién es una buena candidata para la vigilancia activa, los médicos que se asocian con sus pacientes para dicho plan dicen que lo hacen con prudencia.
Muchos en el campo todavía no piensan que haya suficientes evidencias para apoyar la vigilancia activa para cualquier persona, ya que el método no ha sido probado en un ensayo estándar prospectivo aleatorizado. Esto es algo que Hwang y Esserman esperan abordar en los EE.UU.
Hwang fue galardonada con $ 1,8 millones en septiembre por haber realizado un estudio retrospectivo comparando la vigilancia activa con la atención estándar, y ahora está esperando tener luz verde para hacer un estudio prospectivo.
Esserman está creando un registro de tumores intraductales in situ en las cinco Universidad de California. A las mujeres diagnosticadas con carcinoma ductal in situ en cualquiera de sus centros sanitarios asociados se le ofrecerán varias opciones, incluyendo una vigilancia activa y realizar un seguimiento en el tiempo. La esperanza: que los datos redefinan la comprensión de los médicos acerca de qué es un carcinoma ductal in situ, quiénes van a desarrollar un cáncer de mama invasivo y quiénes no.
Esserman también ha puesto en marcha el estudio WISDOM, que selecciona aleatoriamente a las mujeres, hacía el cribado anual o hacia un enfoque de selección más personalizado. “Vamos a aprender con el tiempo qué funciona”, dice Esserman. “Qué maravilloso sería si pudiéramos aprender a hacer menos con las mujeres”
En el Reino Unido, -donde las mastectomías profilácticas bilaterales rara vez se realizan, a menos que un paciente tenga un defecto genético o un muy alto riesgo de cáncer de mama invasivo-, se está realizando una investigación novedosa: un estudio controlado aleatorio prospectivo llamado LORIS, que durará 10 años, financiado por el National Institute for Health Research del Reino Unido, que incluirá unas 900 mujeres. La mitad recibirá la atención estándar y la otra mitad será monitorizada activamente.
“Mi opinión personal es que ya hemos gastado suficiente tiempo discutiendo sobre el cribado; ahora se debe abordar la cuestión a través de ensayos clínicos bien diseñados” dice el Dr. Adele Francis, un cirujano de mama en el Hospital Universitario de Birmingham y el principal investigador del estudio LORIS. Algunos expertos dudan que este ensayo clínico pueda realizarse en los EE.UU., dada la aversión al riesgo que ha definida el campo históricamente.
Hay otra pieza importante del rompecabezas: las mujeres diagnósticadas. “El cambio en la medicina viene de los pacientes”, dice Esserman. “A mis pacientes no les gustan las opciones que tenemos. Por eso digo, obtengamos datos. Encontremos opciones para que las pacientes puedan explorarlas con nosotros”.
Para algunas mujeres, como Basila, eso ya pasó. Y al igual que algunas mujeres optan por un enfoque “no cuenten conmigo para tomar decisiones” para otras, lo opuesto es lo más apropiado. Al igual que con todas las decisiones difíciles que tenemos que hacer en relación con nuestra salud, todo se reduce al cálculo imposible de con qué nivel de incertidumbre puedo vivir.
“Lo que estoy haciendo no es infalible”, dice Basila. “Yo sé eso. También sé que la vida es finita y que la muerte es inevitable. Para mí todo se reduce a la calidad de la vida con la que quiero vivir. No quiero estar cansada y de mal humor si puedo evitarlo. Y pase lo que pase, creo que realmente nos dañamos a nosotras mismas cuando tratamos solo no estar muertas”.
