Salud, dinero y atención primaria

El poder es un lugar seguro para la ignorancia. El que manda, generalmente, no sabe, el que sabe no manda.

Daniel Innerarity ¹

El National Health Service británico (NHS) es un sistema sanitario público, universal y gratuito en el punto de atención, financiado por el Estado a través de los impuestos. Hasta aquí, es igual que el español. Pero más allá de esto, hay diferencias estructurales muy interesantes.

La estructura del sistema sanitario británico es compleja, pero expondréuna descripción simplificada.

En el sistema de salud británico se diferencian y separan claramente las tres funciones de:

• financiación (funding)

• compra (commission)

• provisión (provision)

La única función indiscutible del NHS, organismo público que emana del Estado, es la financiación. Sin embargo, la compra y provisión de servicios sanitarios la pueden realizar organismos no públicos.

El NHS es por tanto el financiador(funder),el que paga.

Los compradores(commissioners)son a quienes se les encarga el cuidado de una población en una zona determinada. Deben averiguar quénecesidades de salud hay en su zona y, con el dinero que reciben del financiador, comprar los servicios que se requieran para satisfacerlas.

Para cumplir su función deberán comprar diversos servicios a los proveedores(providers), que son los que prestan la atención al paciente, quien es en última instancia el que paga los servicios a través de sus impuestos.

Para asegurar que las cosas funcionan bien, existen organismos independientesreguladores cuya función es vigilar la calidad de los servicios prestados y exigir la corrección de las deficiencias que se descubran.

Para entender esto un poco mejor veamos en el diagrama cuál es la estructura básica general del sistema sanitario inglés. Se pueden ver estos niveles: 1 y 2 financiadores, 3 compradores, 4, proveedores y 5 reguladores.

Financiadores

En el nivel más alto del sistema sanitario se encuentra el Ministerio de Sanidad (Department of Health), que recibe del parlamento el mandato de política sanitaria y lo transmite al NHS.

En el siguiente nivel estáel NHS Commissioning Board, que a través de sus 3 oficinas regionales y 27 oficinas locales encarga la atención de salud a los compradores o commissioners.

Hasta hace poco en este segundo nivel en Inglaterra estaban las Strategic Health Authorities (SHAs), entidades gestoras de regiones o áreas sanitarias (10 en toda Inglaterra), bajo las cuales existían sub-áreas llamadas Primary Care Trusts (PCTs), que eran los antiguos compradores. Ambos tipos de organismos se abolieron en la reforma de 2013.

Da la impresión de que el gobierno británico actual cree más en los médicos que en los gestores, particularmente debe creer mucho en los médicos de familia, en su sabiduría y costoeficiencia, pues con la reforma mencionada de 2013 se despidieron cientos de gestores o managers y se confió su misión a los GPs.

Compradores

Actualmente en Inglaterra los compradores o commissionersson los médicos de familia o general pracititioners, más conocidos como GPs.

Fue la reforma de 2013 la que entregó toda la responsabilidad de comprar servicios a los médicos de familia. Esta no es una tarea sencilla, por lo cual para poder realizarla con eficiencia los equipos de atención primaria se han agrupado por zonas; concretamente hay 229 Grupos en toda Inglaterra. Estos grupos se llaman Clinical Commissioning Groups (CCGs) y como decíamos antes, su misión es asegurarse de que su población estáprovista de todos los servicios sanitarios que necesita, incluyendo la atención primaria, de la que son proveedores directos, así como la hospitalaria, salud mental, etc.

En el diagrama, el nivel de los compradores está representado en color marrón, y en él encontramos a los CCGs, que a su vez albergan a varios equipos de atención primaria o GP practices.

Proveedores

Los médicos de familia (a través de los CCGs) tienen libertad para elegir proveedores de todo tipo.

En lo que se refiere a la atención de segundo nivel, en la mayoría de los casos se trataráde proveedores públicos, fundamentalmente hospitales (representados en amarillo en el diagrama), aunque también pueden usar proveedores privados u ONGs (en verde).

En lo que se refiere a la atención primaria, los médicos de familia no necesitan comprar servicios a otros, pues pueden proveer esta atención ellos mismos. Los médicos de familia son por tanto, en el NHS, a la vez compradores y proveedores.

En el diagrama vemos que los médicos de familia se encuentran en el cuadro azul de los proveedores autónomos (independent contractors). Como proveedores, los médicos de familia, para crear y gestionar un centro de salud, se suelen asociar a la manera en que lo hacen los arquitectos o abogados para crear un bufete. Legalmente forman una sociedad o partnership.

Se podría decir que toda la AP está y ha estado siempre (desde los orígenes del NHS)“concertada” en el Reino Unido, pero no a empresas sanitarias privadas², sino a profesionales autónomos que se hacen directamente responsables de la atención al paciente. Este es un matiz que me interesa resaltar, de cara a las turbulencias que ha habido en España. El que firma el contrato con el Estado es el médico (un contrato de servicios, no laboral).

La responsabilidad asignada de commissioner implica que actualmente es al médico de familia a quien cualquier paciente descontento puede dirigir sus quejas por cualquier aspecto del sistema sanitario. Será buen o mal médico no solo según atienda al paciente, sino según le consiga una buena atención externa también³.

Por supuesto, los MF (a través de los CCGs) contratan para esta tarea ayuda gestora y administrativa, por ejemplo la de muchos de los managers que fueron despedidos en 2013 por el gobierno tras la reforma y que ahora pasan a estar a lasórdenes de los MF.

Reguladores

En el diagrama se señalan en color rosa los organismos reguladores independientes:

• La Comisión de Calidad Asistencial (Care Quality Commission) que inspecciona la calidad asistencial, y:

• Monitor, que vigila la gestión económica.

Principales Responsables en el Ministerio de Sanidad

Por debajo del Ministro de Sanidad (Health Secretary), tres personas son las principales responsables de gestionar el Ministerio de Sanidad (Department of Health).

• El Jefe Médico General (Chief Medical Officer, CMO) es el principal asesor del gobierno en temas médicos y de salud pública. Es un puesto técnico, no político, y por tanto no cambia con los gobiernos. Es siempre un médico de reconocido prestigio (suele ostentar el título de Siro Lady, además de ser catedrático, etc.), habitualmente un especialista en salud pública. Desarrolla programas para reducir desigualdades en salud y lidiar con los principales problemas sanitarios.

• El Secretario Permanente (Permanent Secretary) es un alto funcionario, es decir, también un puesto técnico que no cambia con los gobiernos, que coordina todos los componentes del ministerio y asegura su funcionamiento eficiente y coherente.

• El Director Ejecutivo del NHS (NHS Chief Executive) es el gerente general del NHS, designado por el gobierno. En su equipo estáel:

• Director Médico del NHS (NHS Medical Director) que es un puesto técnico y no cambia con los gobiernos. Es el director operativo del NHS, responsable de calidad y estrategia. También funciona como vice del CMO.

He resaltado en color los puestos técnicos (no políticos) de acceso por méritos y conocimiento. Es decir, los que saben. Entre estos, destaco en rojo los que son médicos.

Reflexión final

Hemos hablado, pues, de médicos en servicio que compran servicios y de médicos expertos que asesoran al poder político y participan en su estructura, desde puestos técnicos (no políticos). En España, sin duda, serían mejoras necesarias la de incrementar el protagonismo gestor de los médicos de familia y la de aumentar en los estamentos directivos la proporción de cargos técnicos con alta preparación que den calidad y continuidad al sistema.

Hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

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¹ Filósofo español. Cita extraída de: http://www.buenostratos.com/2008/08/el-que-manda-no-sabe-el-que-sabe-no.html .

² Me refiero a empresas con accionistas no clínicos. Esta puerta se ha abierto también recientemente para el NHS, aunque de momento se ha utilizado poco.

³Me refiero a los médicos de familia socios, que son la mayoría. También existen médicos de familia que son asalariados (contratados por los socios) y no asumen responsabilidades gestoras.

Esta tercera edición del informe "Health at a Glance: Europe" presenta la información más reciente sobre la salud y los sistemas sanitarios de 35 países europeos, incluyendo todos los 28 Estados miembros de la Unión Europea. Esta publicación es el resultado de la colaboración entre la OCDE y la Comisión Europea en el campo de la información sobre la salud, con la ayuda de los correspondientes datos nacionales de los 35 países.

Pese a su título ("Health at a Glance: Europe 2014"), la información más reciente alcanza como máximo el año 2012. Algunos de los gráficos que presenta compara datos previos al inicio de la crisis (2000-2009) con datos posteriores (2009-2012), lo cual hace especialmente interesante presentar esta pincelada referida al gasto sanitario español comparado con el resto de países europeos antes y después del inicio de la crisis.

Nota: Los gráficos se agrandan clicando sobre ellos.

Gasto sanitario per cápita en 2012

España muestra en 2012 un gasto sanitario per cápita en el promedio de los países de la UE-28. Los datos se expresan en unidades monetarias ajustadas por paridad de poder de compra (EUR PPP) y por lo tanto son perfectamente comparables.

Crecimiento del gasto sanitario per cápita entre 2000 y 2012 en términos reales

Durante el periodo 2000-2009, el gasto sanitario en España creció anualmente a un ritmo promedio del 4,0%. Desde luego, no destacó como uno de los mayores crecimientos. De hecho, se situó por debajo del 4,7% que creció en el conjunto de la UE-28. A partir de la crisis (2009-2012), el crecimiento es negativo y en términos reales se reduce anualmente un 1,9%, una reducción que más que triplica la del conjunto de la UE-28 (0,6%) durante el mismo periodo. Los datos vuelven a confirmar que no vivímos por encima de nuestras posibilidades durante los años previos a la crisis pero, sin embargo, sí hemos reducido mucho más que los demás nuestro gasto sanitario durante los primeros años de crisis.

Crecimiento del gasto farmacéutico ambulatorio per cápita entre 2000 y 2012 en términos reales

La historia se repite en la cuestión del gasto farmacéutico. Durante el periodo 2000-2009, el gasto farmacéutico en España creció anualmente a un ritmo promedio del 2,2%. Desde luego, tampoco destacó como uno de los mayores crecimientos. De hecho, se situó por debajo del 3,7% que creció en el conjunto de la UE-28. A partir de la crisis (2009-2012), el crecimiento es negativo y en términos reales se reduce anualmente un 5,2%, una reducción que más que duplica la del conjunto de la UE-28 (2,2%) durante el mismo periodo. Los datos vuelven a confirmar la falacia de nuestro desmesurado gasto farmacéutico. Algo que comprobamos en la siguiente figura.

Gasto farmacéutico ambulatorio per cápita y como parte del PIB en 2012

En 2012, con sólo 6 meses de efecto del nuevo copago farmacéutico, nuestro gasto farmacéutico per cápita en euros por paridad de poder de compra es algo inferior al promedio de la UE-25 y ello pese a que España se sitúa por encima del promedio del envejecimiento poblacional de la UE (pag. 134 del informe). Si tenemos en cuenta únicamente el gasto farmacéutico debido a medicamentos de prescripción (color gris), nuestro gasto per cápita es similiar al de países como Eslovenia, Croacia, Luxemburgo, Finlandia, Suecia y República Checa; y muy inferior al de países como Bélgica, Alemania, Francia, Austria y Suiza. Desde luego, y como cabe esperar, nuestro gasto per cápita en medicamentos de prescripción es bastante mayor que el de países como Estonia, Polonia y Letonia. Expresado como porcentaje del PIB, nuestro gasto farmacéutico es exactamente el mismo que el del conjunto de la UE-25 (1,5%). Aquellos que no hace mucho tiempo equiparaban gasto a consumo, a lo mejor ahora concluyen, de nuevo equivocadamente, que el consumo de medicamentos en España se ha reducido cuando lo que se ha reducido es el gasto (que no es exactamente lo mismo).

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Nota: Tanto los datos de gasto sanitario como los de gasto en farmacia ambulatoria corresponden al total (público + privado).

Algunos impresentables pensarán que este record en reducción de gasto ha sido gracias a esto...

Benito de Serrat inspira el titulo de esta entrada igual que un comentario hecho a una entrada previa inspira el contenido de la misma. Gracias a ambos por la inspiración.

En 2010, el INE mostraba (Ficha IOE 2010: 54089) que a partir de entonces algo se iba a hacer para conocer el gasto público en farmacia hospitalaria. Lo recogieron los medios señalando que el “apagón informativo” respecto del gasto público en farmacia hospitalaria se iba a terminar a partir de 2011. Se llegó a presupuestar más de 165 mil euros para financiar esta estadística incluida en el Plan Estadístico Nacional 2013-2016. Todo empezó en 2009 pues ya entonces se incluyó está estadística en el Plan 2009-2012.

Toda esta historia estadística iniciada hace seis años ha sido una auténtica tomadura de pelo, un coitus interruptus de transparencia, una burla que ya resulta insultante para ciudadanos y profesionales. Durante estos años de crisis, mientras todo lo demás menguaba (salarios, gasto de receta, inversiones, universalidad, etc.) el gasto en farmacia hospitalaria crecía mucho: de los 3.001 millones en 2007 a los 4.602 en 2013. Y ha crecido tanto que, según Farmaindustria, el gasto farmacéutico hospitalario público supera el 50% del gasto farmacéutico de receta desde 2013. Esta relación era del 22% en 1995 y del 33% en 2008. Como ejemplo, la Comunidad Valenciana reconoce que su gasto público en farmacia hospitalaria fue de 617,4 millones de euros en 2013. Ese mismo año, su gasto en farmacia de receta alcanzó los 1.106 millones según el Ministerio.

La cosa llega hasta tal punto que la Comisión Europea, cuando analiza el plan presupuestario español para 2015, hace una mención especial al asunto y aconseja a nuestro país “seguir aumentando la eficiencia del sistema sanitario, sobre todo aumentando la racionalización del gasto farmacéutico, inclusive en los hospitales”. Las leyes en España parecen hechas para no cumplirse (Ley General de Sanidad, Ley de Salud Pública, p.e.) y las de la era Mato no iban a ser menos: ninguna Comunidad aplica el copago hospitalario de Mato un año después. Por lo visto, el mal uso, el abuso y la mala o ineficiente prescripción que se intentan reducir con el copago en la farmacia de receta no existen cuando hablamos de la farmacia hospitalaria. Aquí todo es inmaculado y virginal, lo que no ha impedido que durante la última década el gasto público en farmacia hospitalaria galopara contra viento, marea y crisis.

Dicho todo esto, no parece que un supuesto trasvase en la dispensación de determinada medicación cara desde la farmacia comunitaria a la farmacia hospitalaria pueda explicar parte relevante de la reducción habida en el gasto en farmacia de receta en los últimos años. Reducción que, dicho sea de paso, empezó mucho antes de la introducción del Mato-copago, exactamente empezó a partir de octubre de 2010. Quizás exista, pero yo no recuerdo ningún medicamento que en 2010 pudiera prescribir en mi consulta y dispensar la farmacia del barrio y ahora sólo se pueda prescribir y dispensar en el hospital.

Una cosa es que puedan producirse ahorros (márgenes distribución y farmacia) en determinados nuevos medicamentos caros que, pudiendo perfectamente dispensarse en la farmacia comunitaria para su uso por pacientes ambulatorios, se decida su clasificación como de uso o de diagnóstico hospitalario y pasen a dispensarse únicamente en los hospitales por estar, además, indicados en situaciones clínicas y pacientes muy concretos que normalmente precisan estrecho seguimiento especializado. Pese a ello, no es despreciable el número de casos en los que esos ahorros se atenúan cuando no todos los hospitales compran al precio menor. Probablemente una compra centralizada reduciría estas diferencias en los precios a los que compran unos y otros hospitales, no sólo en la Comunidad de Madrid también en otras.

Otra cosa bien distinta es que la industria, mientras también ajusta su propia soldadesca, haya decidido mantener en stand by la batalla en el sector ambulatorio de su negocio ligado a la atención primaria para concentrar su esfuerzo y presión en el sector hospitalario (“lo que me dejo quitar por un sitio lo medio compenso por el otro”), batalla ésta última que en parte se libra en las moquetas de consejerías y ministerios sin necesidad de tanta infantería.

Por ejemplo, en las moquetas de Hacienda se está fraguando un pacto: Hacienda quiere pactar un techo de gasto en farmacia con Farmaindustria ligado al crecimiento del PIB. Desde luego, ya sabemos que pactar un “techo” con Farmaindustria es lo mismo que pactar un “suelo”, aunque dicho acuerdo incluya el gasto en farmacia hospitalaria. De hecho, al nuevo ministro Alonso ya le ha traicionado el subconsciente y dice que está trabajando para "garantizar el gasto farmacéutico". Ya me gustaría a mí que me trataran así y me ofrecieran la posibilidad de pactar para los próximos años un “suelo-techo” de mi salario ligado al crecimiento del PIB y que trabajaran para "garantizar" mi sueldo en vez de reducírmelo.

La cuestión es que de donde no hay no se puede sacar, y si se pacta con la industria lo que irá para la industria se está pactando al mismo tiempo lo que no irá para los currelas. Impresentable, pues no hay que olvidar que están siendo precisamente los currelas, con su pérdida de salario y de empleo, los que están contribuyendo a que el sistema no se hunda del todo. No es de extrañar que Sendín, con buen criterio, proteste. A ver si va a resultar que la OMC, tildada por algunos de vetusta, ve más allá de sus narices y vela más que sindicatos (profesionales y no profesionales) por la defensa del salario de los currelas de la sanidad pública.

Evolución del gasto público en farmacia hospitalaria y en farmacia de receta (1995-2013)
Recopilar información sobre el gasto público en farmacia hospitalaria es muy difícil cuando la transparencia es tan negra y peluda. El siguiente gráfico lo he elaborado con la escasa información disponible y que me ha parecido más fiable. Los datos proceden de diversas fuentes. El gasto en farmacia de receta desde 1995 hasta 2003 procede del un documento del CGCOF y desde 2004 hasta 2013 procede del Ministerio de Sanidad. El gasto público en farmacia hospitalaria desde 1995 hasta 2004 procede del documento del CGCOF; desde 2005 hasta 2009 procede de un estudio de la FADSP y desde 2010 hasta 2013 procede de un documento de Farmaindustria. A la vista del gráfico da la impresión de que en el estudio de la FADSP se infraestimó ligeramente la cuantía del gasto público en farmacia hospitalaria. En 2013, el gasto en farmacia de receta se sitúa a nivel de 2003, mientras que el de farmacia hospitalaria duplica el de 2003.

Estamos trabajando para garantizar el gasto farmacéutico

La declaración de Alma Ata de 1978 (informe completo: aquí) definía en su punto VI la atención primaria así:

En esta definición que todos compartimos hay una frase esencial que muchas veces pasa desapercibida. Se trata del final de la misma:“… con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. Tan desapercibida que, por ejemplo, la referencia que la Wikipedia recoge de la Conferencia de Alma-Ata y su Declaración olvida del todo el final de esta frase.

El punto VI de la Declaración sigue con una segunda frase, a continuación de la primera, de modo que el punto finalmente queda así:

“La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.”

Afortunadamente, la Wikipedia, en su definición de atención primaria de salud sí incluye la frase completa.

¿Qué significa "con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación"?

Nunca en mi etapa formativa como residente ni posteriormente durante la formación continuada relacionada con la atención primaria como núcleo principal del sistema, he recibido explicación alguna sobre el significado de “con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. No sé si es que a nadie le ha llamado la atención esto o es que está tan claro que no precisa demasiada explicación. En mi pueblo, “autorresponsabilidad y autodeterminación” significa “autonomía responsable”. La autonomía responsable, en atención primaria, afecta a dos grupos de protagonistas: los pacientes y los profesionales que les atienden. ¿Qué significa autonomía responsable? En el caso de los pacientes, los cambios sociales en los países desarrollados inducen el tránsito de un modelo de paciente pasivo a uno más activo, con la progresiva sustitución de una relación médico-paciente de tipo paternalista por otra más deliberativa en la que un paciente más competente desea participar en el proceso de toma de decisiones. En el caso de los profesionales y más concretamente en el de los médicos de familia, autonomía responsable significa que hay que alejarse del rígido, injusto y agotado modelo burocrático-gerencialista que tenemos desde hace 30 años, que no recompensa el talento ni la dedicación, que burocratiza, automatiza y precariza la profesión médica, y evolucionar hacia nuevas formas organizativas que impliquen transferencia neta de poder, privilegien la autodirectividad, la creatividad, el verdadero trabajo en equipo y la habilidad para vérselas con la incertidumbre de forma que se favorezca el desarrollo profesional y la gestión del conocimiento. Esto, y no otra cosa, desde mi punto de vista, significa lo de “… con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

Azar y necesidad también en atención primaria

Demócrito decía hace más de 2000 años que todo cuanto existe es fruto del azar y de la necesidad. Más de 2000 años después, Jacques Monod, nos contó en su libro "El azar y la necesidad" el papel de ambos elementos en la evolución de las especies. Sin azar y sin necesidad no hay evolución, ni tampoco innovación. Nuestra atención primaria tiene necesidad (la de cumplir una serie de funciones) pero no tiene azar. Es como si nuestros centros de salud se hubieran quedado en los tiempos de Lamarck, cuya teoría evolutiva se resumía con lo de "la función crea al órgano". Darwin nos mostró después que la teoría de Lamarck era equivocada y que "es el órgano el que capacita para la función". En definitiva, que la jirafa no tiene el cuello largo para poder comer de las copas de los árboles sino que come de las copas de los árboles gracias, precisamente, a que tiene el cuello largo. Una mutación azarosa le proporcionó esa ventaja competitiva sobre el resto de herbívoros de su entorno, lo que contribuyó bastante a su supervivencia como especie.

Nuestra atención primaria tiene necesidad pero no tiene azar. Fue diseñada, como mucho, desde una perspectiva Lamarckiana. Su diseño organizativo no dejó resquicio para el azar, para la mutación, para el cambio. La evolución y la innovación sólo se producen si se facilita que el órgano (en nuestro caso, la organización -la forma de organizarse-) pueda cambiar (mutación) para responder a la necesidad de cumplir una función. El modelo organizativo en atención primaria, petrificado a golpe de decreto, y la regulación hasta el mínimo detalle “desde arriba” han matado durante tres largas décadas toda posibilidad de azar, de cambio, de mutación. Esto ha contribuido más a solidificar la atención primaria (a petrificarla, a anquilosarla, a fosilizarla) que a consolidarla (a flexibilizarla, a empoderarla, a universalizarla).

Llevamos exactamente 30 años con una presunta innovación organizativa que viene "desde arriba". Los mismos 30 años que llevamos sin que la innovación organizativa haya podido surgir "desde abajo". Algunos pensamos que ha habido tiempo más que suficiente para que tal modo de "innovar" haya dado todo el fruto que tenía que dar. La pretendida innovación "desde arriba" no ha promovido más que una uniformidad de mínimos que enrasa al nivel de la mediocridad y, además, sólo se ha sabido hacer desde la regulación hasta el mínimo detalle.

Hay que permitir, facilitar, incentivar que la innovación pueda a brotar "desde abajo" pues de este modo se promueve la diversidad y se puede exigir (y ofrecer) autonomía responsable. La diversidad en las iniciativas haría que por azar (ensayo-error) surgieran y extendieran (sobrevivieran) las mejores propuestas organizativas. Es hora de facilitar la mutación para que la atención primaria en España pueda sobrevivir y evolucionar. Salvo que lo que se pretenda sea su involución y consiguiente desaparición. En definitiva, la autonomía organizativa se puede resumir del siguiente modo: el financiador decide el "qué" y el "cuánto" y los profesionales deciden el "cómo". Y hay que hacerlo antes de que empiece a ser demasiado tarde...

Promoviendo las iniciativas que vienen ”desde abajo”

Los colectivos, asociaciones, sociedades, colegios, etc… que agrupan a los médicos de familia deberían ser los primeros en promover iniciativas que vengan “desde abajo”. Por ello no dejan de sorprender algunas cosas. Hay que tener valor (atrevimiento, osadía) para, arrogándose la representación de los profesionales de atención primaria (incluidos los que trabajan en las EBAs),posicionarse tan frontalmente contra la autogestión representada por el modelo EBA: la única experiencia verdaderamente innovadora ocurrida en la atención primaria española durante los últimos 30 años que, además, es una iniciativa estrictamente profesional. Aunque el verdadero valor (cualidad que se aprecia, valentía) se tiene cuando se emprenden iniciativas como esta#MedicosConValor.

Muchos no dudamos de que la sanidad es el mejor servicio público en España. Además, es mejor valorada por los ciudadanos que, por ejemplo, la educación y, sobre todo, que la justicia que es el servicio público peor valorado. Hace pocas semanas, el presidente del Consejo General del Poder Judicial y del Tribunal Supremo afirmaba que la Ley de Enjuiciamiento Criminal está hecha pensando más en el robagallinas que en el gran defraudador y los actuales casos de corrupción. Y no le falta razón. Es un buen ejemplo de ello el caso de la mujer de Requena que utilizó una tarjeta de crédito que se encontró en la calle para comprar comida y pañales para sus hijas por valor de 193 €. La mujer fue condenada a más de 2 años de prisión, aunque finalmente fue indultada.

El escándalo de las tarjetas opacas de Bankia ofrece a la justicia una buena oportunidad para mostrar si además de con el robagallinas puede también con el gran defraudador o corrupto. Sin justicia no hay democracia y una justicia lenta es, sólo por ello, injusta. Pero si la justicia es lenta, más lentos han sido los políticos durante los últimos lustros para poner los remedios que la aceleraran. Lo de las tarjetas black de Bankia es la mejor representación del pestilente fango en el que nos encontramos. Y probablemente sea también la causa de la causa de que los políticos no hayan puesto nunca el remedio necesario para hacer más efectiva la justicia, un proceder en linea con el "desgobierno de lo público" (en palabras de A. Nieto). En esos consejos de administración de las Cajas han compadreado durante demasiados años el aceite y el agua (políticos, sindicatos, empresarios, altos representantes institucionales y banqueros) miscibles por un dinero black que lubricaba el sistema. Un totum revolutum organizado y pringoso que deponía excrementos en las alcantarillas del sistema hasta que rebosaron las cloacas que los contenían.

Entre esos "bons vivants" hay algunos que estando aquí y allí conectan el asunto de las tarjetas negras de Bankia con la frontera de la sanidad pública representada por las mutuas laborales como Fremap. Las mutuas son asociaciones de empresarios que bajo la tutela del Ministerio de Trabajo gestionan sin ánimo de lucro principalmente las contingencias derivadas de los accidentes de trabajo y enfermedad profesional de sus trabajadores. Para ello reciben dinero público procendente de la Seguridad Social (SS). Fremap es la mayor mutua y gestiona anualmente un presupuesto superior a los 2.000 millones de euros. La SS reclama a dicha mutua que devuelva 43,2 millones de euros de dinero público que entre 2006 y 2011 gastó indebidamente. Entre otros gastos figuran coches de lujo, dietas, marisco y viajes con cargo al dinero público de la SS. Ildefonso Sánchez Barcoj estuvo durante años tanto aquí en Fremap (vocal de la junta directiva) como allí en Caja Madrid-Bankia (tras 32 años en Caja Madrid-Bankia, el cargo que ocupaba en el momento de su despido fue el de director general financiero). Sanchez Barcoj, consideradomano derecha de Blesa y cerebro de las tarjetas opacas tiró de la suya hasta sobrepasar el medio millón de euros.

Por cierto, la actual cúpula directiva de Fremap tiene un vocal dicharachero: José de la Cavada. Al mismo tiempo que vocal de Fremap, de la Cavada fue responsable de relaciones laborales de la CEOE. Este caballero, en plena crisis y con un síndrome evidente de presentismo que todos los médicos de familia podemos detectar en nuestras consultas, criticaba los cuatro días de permiso que el Estatuto de los Trabajadores otorga por el fallecimiento de un familiar de primer grado cuando es necesario pernoctar, "porque los viajes no se hacen en diligencia". Tres años antes, la Inspección de Trabajo impuso una multa a José de la Cavada por una infracción "muy grave" por someter a prácticas humillantes a los subordinados de sus empresa. Afortunadamente, 6 meses después de que este señor nos revelara que los viajes ya no se hacen en diligencia fue despedido de su cargo en la CEOE. José de la Cavada tenía razón: los viajes ya no se hacen en diligencia, se hacen en AVE. Pues no fue la diligencia sino el AVE el medio que la junta directiva de Fremap utilizó para viajar a Sevilla y pegarse un fin de semana a todo tren con cargo a los presupuestos públicos que recibía de la SS. El chapapote de la infamia se mezcla con el de la corrupción.

Las tarjetas black, sus usuarios y el chapapote de infamia y corrupción que contamina sus aledaños son la punta del iceberg de “La Escopeta Nacional” de la España de los últimos lustros. Si Berlanga levantara la cabeza no me cabe duda que rodaría “La Tarjeta Nacional”. Se remontaría hasta 1985, con la Ley de Órganos Rectores de las Cajas de Ahorroque abrió la veda para la colonización política de las Cajas. Ese mismo año Solchaga desparramaba su pelotazo. Luego vino lo del España va bien y lo de la champions league de la economía mundial. Todo ello lo retrataría un Berlanga redivivo. Pues bien, si algo hay que pedir y desear, tanto como salud, para el próximo año 2015 es justicia, que se empiece a hacer justicia de una vez.

Mis mejores deseos para 2015

Entrevista a Alejadro Nieto a propósito de su libro

"El desgobierno de lo público"

Conferencia Vicenç Navarro. "¡Todavía hay alternativas !"

Cátedra UNESCO de Ciudadanía, Convivencia y Pluralismo.

Universidad Pública de Navarra.

Curso de Verano: "Alternativas desde la experiencia de la crisis", 25 - 26 de junio de 2014

En esta primera entrada del año se continua con la entrevista aAlbert Ledesma, probablemente la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Agradezco nuevamente a Albert su participación. Seguimos, pues, con la tercera parte de la entrevista.

ENTREVISTA (3ª parte)

12.- Responsabilidad y rendición de cuentas respecto de los resultados van indisolublemente unidas a la autogestión, ¿piensas que tenemos en la sanidad pública herramientas de gestión de la información con suficiente transparencia y precisión para poder comparar resultados en salud, en equidad y en eficiencia entre los distintos modelos de provisión de servicios de atención primaria que pudieran desarrollarse? ¿Se tienen en Cataluña?

Yo creo que no están bien desarrollados en ninguna Comunidad Autónoma y que nos queda un buen trecho para conocer cuánto invertimos en cada servicio, el rendimiento que produce en términos de salud y si existen alternativas más eficientes para atender a los ciudadanos. En los pocos casos en que se dispone de información suficiente no se toman medidas correctoras para mejorar la solución. En Cataluña sabemos que hay zonas o servicios en las que invertimos por encima de la media y obtenemos unos resultados peores o por debajo de la media sin que hayamos actuado para resolver esta situación de inequidad.

Es verdad que el actual gobierno de Cataluña a través del Departamento de Salud ha apostado claramente por hacer públicos resultados de proceso y finales. Hemos de avanzar en que estos resultados sean más fiables e iniciar acciones que resuelvan situaciones no deseadas en términos de coste o de resultado. Sin actuaciones para corregir las desviaciones detectadas con el fin de garantizar la equidad, la transparencia se convierte en un ejercicio estético pero poco útil.

Algunas comunidades han apostado por una base de datos única que les permite conocer resultados con mucha precisión y prácticamente actualizados al momento, el camino está abierto para iniciar un recorrido que nos lleve a utilizar estos resultados o esta información para mejorar la efectividad y la eficiencia de los respectivos servicios de salud.

Creo que ahora la apuesta por una base de datos única, social y sanitaria, pensada en garantizar la atención a las personas y la evaluación de los resultados es la mejor estrategia posible.

13.- En general, cada profesional en atención primaria en el SNS, desde los médicos hasta las auxiliares de clínica, trabajan por debajo de sus capacidades. En plata, los médicos desarrollan tareas que podrían desarrollar las enfermeras, por no hablar de aquellas tareas burocráticas que perfectamente podría llevar a cabo el área administrativa. En una situación de autogestión cabría esperar que se pudiera corregir esta situación de modo que muchas tareas que realiza el médico de nulo o poco valor clínico pudieran desarrollarlas otros profesionales. Consecuencia de ello, el médico podría hacerse cargo de cupos de mayor tamaño y otros profesionales, especialmente enfermería y administrativos, aumentarían su abanico de actuaciones. Si esto fuese así, en las EBA’s cabría esperar que sus médicos tuvieran unos cupos algo mayores que el promedio nacional, como en realidad ocurre, y que existiera una mayor dotación de personal administrativo, como en realidad también ocurre. Sin embargo, la dotación de enfermería en las EBA’s es bastante inferior al promedio nacional, ¿cómo se explica esto? ¿Desarrolla el personal de enfermería de las EBA’s todo su potencial profesional? ¿Siguen haciendo los médicos de las EBA’s tareas que podría desarrollar perfectamente enfermería?

Las EBA dibujan un marco en el que es posible hacer todo lo que se plantea en la pregunta. Aunque esto es una condición necesaria pero no suficiente. Para plantear una evolución de los servicios de atención primaria como la que se sugiere hace falta que el sistema de salud plantee también una evolución del modelo de atención y que los responsables de la entidad profesional tengan claro un proyecto asistencial moderno, capaz de dar respuesta a las necesidades de atención de la población actual y eficiente.

Para ello hay que plantear un rediseño de los equipos de atención primaria, una redistribución de roles profesionales, potenciar el rol de las personas en el proceso de atención y rediseñar los procesos de atención con el ánimo de aproximarlos a las expectativas de los ciudadanos. También, dejar de hacer lo que no es útil para mejorar la salud, introducir nuevas tareas o visiones que sean útiles y mejorar los procesos de atención en tareas que siendo útiles se presten de forma ineficiente.

Seguramente los médicos de familia nos deberíamos de ocupar preferentemente de los procesos agudos más complejos, de la pediatría, de mejorar la resolución en problemas agudos o crónicos que en su evolución requieren de la participación de otros especialistas y de consultores en la atención de pacientes en situación de complejidad.

Las enfermeras tienen un papel protagonista en la prevención en todas las franjas de edad, en la atención de las personas con procesos crónicos más o menos evolucionados, especialmente relevante en los pacientes en situación de complejidad. En nuestro centro empezamos con pocas enfermeras y con las mínimas tareas burocráticas o administrativas y ahora son protagonistas principales en las tareas que citaba en el parágrafo anterior. Su número ha ido creciendo en función del rol que han ido adoptando y desarrollando. Está muy relacionado con el prestigio social que han ido asumiendo en el cuidado de los pacientes y en la confianza que han sido capaces de generar entre la población que atendemos.

En EAP Vic SLP hay dos enfermeras entre los siete miembros de consejo de administración y la directora asistencial actual es enfermera.

Las auxiliares de clínica son profesionales muy capacitados para asumir buena parte de las técnicas de enfermería, especialmente en la realización de pruebas complementarias. Su papel también ha ido adquiriendo una importancia considerable en la gestión de nuestros centros.

A pesar de los avances nos queda mucho por hacer, introducir el modelo de atención no presencial en la práctica diaria, adaptar los espacios relacionales para promover una mayor implicación de las personas en el proceso de atención, etc. En todo caso, y siempre que se promueva, el modelo de gestión EBA es muy dúctil y facilita la adaptación permanente de los servicios sin obstáculos insalvables.

La clave de esta transformación y rediseño ha de tener una visión territorial, integrando servicios sociales y sanitarios, todos los proveedores de servicios, profesionales y personas. El cambio de modelo de atención solo es posible si se aborda compartidamente con la participación activa de las personas en cómo y por quién desean ser atendidas.

14.- En las EBA’s existe la posibilidad de complementar la facturación pública con actividad privada relacionada con prestaciones no incluidas en la cartera de servicios financiada por el sistema público de salud. ¿Qué tipo de actividades son estas y, aproximadamente, qué porcentaje de la financiación total llegan a suponer en su conjunto?

Desde el punto de vista de la rentabilidad económica la odontología privada, mediante prestaciones no incluidas en la cartera pública de servicios, y los ensayos clínicos con la industria farmacéutica. Algunas EBA han desarrollado ambos productos o uno de ellos produciendo un mejor servicio global y unos mejores resultados económicos. La facturación privada puede llegar a representar el 15% del total y por tanto no es desdeñable.

Hay otros servicios que se pueden disponer, sin impacto económico valorable y que lo que pueden producir es una mayor satisfacción de las personas con el centro, podología, dietética, rehabilitación, psicología, etc.

15.- No obstante, podría darse el caso de que una EBA decidiera ofrecer gratuitamente una prestación que la sanidad pública no tuviera incluida en su cartera de servicios. ¿Ocurre o ha ocurrido esto? ¿En qué tipo de prestaciones?

Sí, en nuestro caso hemos ampliado la oferta pública en odontología, especialmente en niños y mujeres embarazadas. Se costea con parte de los beneficios del servicio privado, genera mucha satisfacción entre la población y mejora la salud bucodental de la población. Podría hacerse con otras prestaciones pero no parece lo más adecuado en este momento en el que las prestaciones incluidas están en riesgo, por tanto nuestros esfuerzos son en garantizar el servicio público y sus prestaciones.

16.- En relación con el mundo del medicamento, además de la posibilidad de recibir fondos por ensayos clínicos, ¿cuáles son los detalles de la relación con la promoción de medicamentos? ¿Se permite que los representantes de las farmacéuticas entren en los centros para visitar a los prescriptores? ¿Existe algún limite/barrera a la prescripción?

En un primer momento cuando se introdujo a propuesta nuestra la corresponsabilización en la prestación farmacéutica en todos los proveedores de servicios de Catalunya el margen de mejora, mayor calidad a menor precio, era muy grande y la relación con la industria farmacéutica muy interesante. Con la evolución de la prestación, rebaja de precios y genéricos especialmente, nuestra relación con la industria farmacéutica es irrelevante y la visita médica como tal ha desaparecido de nuestros centros. En algunos casos hemos establecido relaciones de colaboración institucional en el campo de la formación o en el soporte de actividades poblacionales.

Existe un compromiso con los objetivos del CatSalut, cumplirlos significa tener buenos resultados en la calidad de la prescripción y buenos resultados económicos en el riesgo que asumimos en la gestión de esta prestación. El vademécum es abierto y no se coarta la libertad de la prescripción, sí que se asume riesgo en base a los objetivos que establece cada año el CatSalut.

17.- El modelo EBA catalán parece pensado para implicar realmente a los médicos de familia en la gestión de unos servicios que ellos mismos proveen. No obstante, este objetivo sería menos alcanzable o se podría desvirtuar cuando sólo unos pocos fueran los socios o copropietarios. Con la mayor precisión posible, ¿qué porcentaje de los médicos que trabajan a tiempo completo en las EBA con un cupo de pacientes asignado son socios o copropietarios de la entidad?

Este es un objetivo que no se garantiza con el modelo EBA y que desde la acreditación para acceder a la provisión podría y debería establecerse. Por tanto la situación en las diferentes EBA no es homogénea, la mayoría han ido creciendo en el número de socios profesionales aunque sin garantizar que la proporción sea la deseada.

En el caso de nuestra entidad, EAP Vic SLP, que empezó con 8 socios, 6 médicos y dos enfermeras, ha evolucionado hasta 23 socios con un incremento notable de enfermeras. Estamos por encima del 50% de los profesionales sanitarios como socios. Nuestra política es ofrecer la posibilidad de comprar participaciones a todos los médicos y enfermeras que alcancen un determinado rol en la entidad, algunas veces no aceptan la oferta, ya sea por el precio de las participaciones o por no interesarles.

También en nuestro caso decidimos dar acceso a socio a personal administrativo que no es sanitario y por tanto actúan a título individual. Han accedido dos personas que están con nosotros desde el principio y que han aportado mucho a la empresa. Es una buena manera de generar expectativas y de contar con todos, no podemos olvidarnos que son entidades que se sustentan del desarrollo de una actividad profesional.

... continuará...

El Gobierno es consciente de la presión asistencial sobre los médicos de familia y necesitamos asegurarnos de que no aumentamos esa carga de trabajo al esperar que sobrelleven además una gran variedad de papeleo innecesario.

Tony Blair¹

Continuando con la comparación entre el NHS británico y el SNS español, voy a centrarme ahora en las diferencias que más me llamaron la atención observando el sistema desde dentro como médico de familia ogeneral practitioner (GP).

Encontré diferencias de todo tipo: algunas se deben a diferencias en la organización del sistema sanitario, otras son culturales o de estilo. Es evidente que en el Reino Unido los médicos de familia son realmente el centro del sistema, y lo son cada vez más, como hemos visto en una entrada previa. En esta y en próximas entradas me detendré en algunas de las cosas más cotidianasdel quehacer del médico de familia. Hoy me centraré en la llamada “burocracia clínica”.

La recetay el parte de baja me interesan porque en el Reino Unido, al ser más sencilla su burocracia, el médico pierde menos tiempo, que puede dedicar a “hacer de médico” en vez de hacer de secretario u otras cosas. En general se intenta cumplir el principiode costo-eficiencia de que “el médico solo haga lo que solo el médico puede hacer”.

La receta

El modelo de receta es único, sin distinción a priori entre activos y pensionistas. No hacemos una receta por envase, sino que escribimos todo el tratamientoen un único papel y además prescribimos a medida, la cantidad exacta de medicación que queremos, independientemente de cómo sean los envases disponibles en el mercado (detalle que no necesitaremos pararnos a aprender ni considerar, ni tiene por qué alterar nuestra prescripción).

El precio(para los no exentos de pago) también es único: el paciente paga en torno a £8 por cada medicamento, independientemente de lo que cueste realmente. Atención a la ventaja de esto: muchos medicamentos, como el paracetamol, no precisan receta y son más baratos sin ella, por lo cual el paciente no va a acudir a consulta por el solo motivo de conseguir una receta: esto baja la demanda. (El paciente, en vez de ir al médico, se va directamente a la farmacia o al supermercado).

Lo anterior se refiere a la receta pública.También es posible para cualquier médico de familia emitir recetas privadas si atiende a algún paciente que no tiene derecho a servicios del NHS (por ejemplo, un turista americano), o bien si prescribe algún medicamento no cubierto por el NHS.

[anverso receta]

En esta imagen vemos una receta del sistema público. La receta propiamente dicha es solo la zona verde, pues la blanca es una lista de medicación crónica que facilita al paciente realizar nuevas solicitudes. En el ejemplo he prescrito 3 comprimidos de un hipnótico además de otros medicamentos en la misma receta, en cantidades sujetas exclusivamente a mi criterio médico.

Pero aún más interesante es la parte de atrás (me refiero una vez más a la zona verde; la blanca contiene información al paciente sobre el pago de las recetas). Esta parte la rellena el paciente: debe declarar si está exento o no de pago, y firmar. Atención a la responsabilidad del paciente: si miente, el NHS puede actuar legalmente contra él.

Exenciones y descuentos: No pagan nada por los medicamentos los siguientes grupos: edad mayor de 60 años o menor de 16, estudiantes de 16 a 18 años, determinadas enfermedades crónicas y bajos ingresos. Los no exentos pueden beneficiarse de ahorros con bonos trimestrales de £29 o anuales de £104.

[reverso receta]

Parte de baja

La ley británica establece que todo trabajador tiene derecho a ausentarse del trabajo por enfermedad hasta una semana sin justificante médico. Es el propio paciente el que justifica su ausencia firmando el Self Certification Absence Form. Atención a la ventaja: esto también ahorra muchas consultas al médico de familia por enfermedades banales por el solo objeto de obtener el parte de baja. Pero en todo caso, si por cualquier motivo el paciente estuviera interesado en un justificante para una ausencia del trabajo menor de 7 días, se le puede hacer un parte de baja privado cobrando la tasa oportuna (cuya finalidad es sobre todo evitar que se pidan sin necesidad). Normalmente son las empresas las que proporcionan al trabajador una versión propia del Self Certification Absence Form. A continuación figura un ejemplo del mismo de una universidad.

Cuando se presume que la baja durará más de una semana, es el médico quien cumplimenta el parte de baja. Este documento es mucho más sencillo, sin duplicados, y también se prescribe la duración de la baja a medida, de forma queno existen los partes semanales, ahorrándose un buen número de visitas respecto al sistema español.

[anverso baja]

Este es un ejemplo de parte de baja, que como se puede ver es sencillo de rellenar. Escribimos cuánto creemos que necesitará el paciente de baja (en el ejemplo, un mes, aunque puede ser hasta 1 año) y no hace falta que le volvamos a ver si no nos parece oportuno. Si es necesario, por supuesto, se pueden hacer partes de renovación. Una vez más, la parte de atrás habla de la responsabilidad del paciente: debe declarar que nos ha dicho la verdad y que si miente se atendrá a las consecuencias legales:

[reverso baja]

El formulario ha recibido ligeras modificaciones recientemente:

[nuevo parte de baja]

Trabajo privado

El parte de baja privado es solo un ejemplo de “trabajo privado” que realiza el médico de familia para sus pacientes del NHS. En general todo aquello que es lógico que lo haga el médico de familia pero no está cubierto por el NHS por no ser una necesidad de salud, puede hacerlo el médico de familia como acto privado y cobrarlo, dentro de unos rangos de tarifas habituales. Ejemplos de esto serían: parte de baja privado £15, certificado corto £20, informes (seguros, abogados) £30-150, consulta privada: negociable.

Algunos colegas han comentado en publicaciones que los GPs tienen más burocracia que los MF españoles. Esto produce cierta confusión, que intentaré aclarar. Los GPs realizan ciertas actividades clínicas “privadas”, (como evaluaciones para compañías de seguros, etc) que no realizan habitualmente los MF en España y que, como decía antes, no forman parte del contrato del GP con el NHS, por lo que se cobran al interesado (paciente, empresa o institución según los casos). Estas son actividades añadidas, que solo puede realizar un médico y de ellos el mejor situado es el médico de familia. Conllevan su “papeleo” (paperwork)correspondiente, pero este no es ni más ni menos que el necesario para dichos actos médicos, pues consiste en detallar información clínica. Si definimos a la burocracia problemática como aquella innecesaria o delegable, no incluiríamos a estas actividades clínicas añadidas. Sin embargo, si comparamos actividades iguales, como la prescripción de medicamentos y de baja laboral, vemos que la burocracia problemática española es considerablemente mayor.

El valor del tiempo médico

Si bien en España la expansión de la receta electrónica podrá eliminar una buena parte de la sobrecarga burocrática que genera el diseño clásico de la receta, lo cierto es que, tristemente, esta solución no proviene de una valoración del tiempo del médico. Valoración que sí encontramos en la sociedad británica y sus dirigentes: es lectura muy recomendable el informe Reducing GP Paperwork¹, iniciativa promovida por Tony Blair en 2000.

Nos conmovería oír de cualquiera de nuestros gobiernos lo escrito aquí por el entonces Primer Ministro, enfatizando lo necesario que es «reducir la carga burocrática sobre los médicos de familia, utilizar mejor las habilidades de otros profesionales sanitarios, y aumentar la cantidad de tiempo que los médicos de familia pasan con aquellos que más necesitan su conocimiento y experiencia». Nos encantaría leer algo como esto de alguno de nuestros presidentes: «Queremos que nuestros médicos de familia estén tratando pacientes y mejorando la salud general – su tiempo es demasiado precioso para ser malgastado en otras actividades». Pero nuestra emoción llegaría al máximo si leyéramos que el gobierno está dispuesto a «poner las necesidades de los médicos de familia por delante de las suyas propias, mientras que a la vez se asegura de que el beneficiario definitivo sea el público» y que no hay duda de «la importancia que todos damos al papel del médico de familia» por lo que «este Gobierno está decidido a liberar el tiempo de los médicos de familia para cumplir ese papel».

A aquellas joyas del prólogo del premier se añaden estas otras de su Secretario de Estado de Sanidad John Denham:

«Debemos asegurarnos de que los médicos de familia y otros profesionales sanitarios pueden concentrar todos sus esfuerzos en proveer el mejor servicio que puedan a los pacientes. Cualquier cosa que se lo impida, particularmente la burocracia, debe ser erradicada.»

«Los médicos de familia quieren poder invertir su tiempo utilizando sus habilidades para tratar a los pacientes: estos cambios les permitirán hacerlo»

Esta última frase sería ideal para encabezar nuestra lista y pedirle a algún ministro presente o futuro que la firme. Y si además la firmara el presidente, mejor.

Hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

__________________

¹ Making a Difference. Reducing General Practitioner (GP). Paperwork. Disponible en:http://www.derbyshirelmc.org.uk/Guidance/reducing gp paperwork.pdf

En una entrada previa se hablaba de la necesidad de que se empiece a promover la innovación "desde abajo" en atención primaria. Es una necesidad urgente pues cada día que pasa sin que ello ocurra es más probable que tal posibilidad no tenga cabida por llegar ya demasiado tarde. Dos factores contribuyen a ello: la atrofia del pensamiento autónomo por desuso y la aparente seguridad que ofrece el permanente acomodamiento en lazona de confort.

La no función... atrofia al órgano

Tres décadas después, nuestro modelo de atención primaria ha pasado su infancia, su adolescencia y llegado a su madurez. Si se tratara de un médico, a esa edad estaría ejerciendo sus primeros años de especialidad con el máximo potencial de ilusión y de capacitación clínica para enfrentar todo el recorrido profesional que le queda por delante. Sin embargo, pese a la inmensa y evidente mejoría global ocurrida durante los primeros años, actualmente nuestro modelo de atención primaria padece progeria. Con casi 31 años de vida, está agotado, se mueve torpemente, en un estado todavía vigil pero prácticamente arreactivo, con escaso músculo para influir en el sistema por la progresiva atrofia del empoderamiento de sus profesionales y del propio modelo como tal. La sarcopenia es también intelectual en el debate, plagado de prejuicios neurotóxicos paralizantes por mucho que en algunas ideas básicas muchos coincidamos. Superar todo esto pasa ineludiblemente por empoderar a los médicos de familia y con ello al modelo. Y esto sólo se conseguirá permitiendo y promoviendo la diversidad innovadora "desde abajo", en especial, la autonomía organizativa, antes de que la situación sea irreversible. Si los médicos de familia en España llevan más de 30 años sin poder auto-organizarse, llegará un día (ya no muy lejano) en el que aunque se les permita (o, incluso, se les facilite) no sabrán hacerlo. Es lo que se llama la ATROFIA DEL PENSAMIENTO AUTÓNOMO.

Una comodidad que reprime el gen profesional

Muchos médicos de familia se encuentran acomodados en zonas de confort de diferente tamaño. Allí se sienten cómodos y seguros por moverse en un entorno que dominan, resulte agradable o no. Se trata de una zona delimitada por el miedo y en la que uno se encuentra en un estado aparente de comodidad que le lleva a la muerte profesional en vida pues la zona de confort cada vez es menos agradable. Ser zombi profesional es un estado próximo a la cataplejia que ofrece una justificación perfecta para no hacer, no crecer, no arriesgarse, no vivir y... sobre todo, para poder quejarse. Sólo superando el miedo puede uno pasar a la zona de acción-aprendizaje, aquella que te hace contactar con la realidad y enfrentar sus desafíos. Salir de la zona de confort y pasar a la de aprendizaje supone aceptar, entre otros, el riesgo de que las cosas no sean tal y como uno piensa que son. Desde luego, arriesgarse y pasar a la acción no garantiza el éxito... no tendría mérito alguno si así fuera.

Salir de la zona de confort

CHARLIE HEBDO N.1178 du 14 janvier 2015

(descargable)

Pero ¡ojo!... no nos equivoquemos...

(video rodado en París, muchos meses antes de los recientes atentados)

Y puesto que somos médicos y pacientes...

En los debates sobre la sanidad, la prestación farmacéutica mutualista se ha puesto como ejemplo de sostenibilidad económica pues su modelo de copago (30% tanto para activos como para pensionistas) parecía contener la demanda o prescripción innecesaria lo que se reflejaba en un menor gasto por receta y en un menor gasto farmacéutico per cápita, especialmente en el pensionista. Esto se hacía sin considerar otros factores más allá de la cuantía del copago. Pues bien, este supuesto ejemplo de “sostenibilidad” se esfuma tras las actuaciones políticas de los últimos años.

Procedencia de los datos sobre gasto en farmacia de receta

Los datos que se presentan respecto del gasto en farmacia de receta del SNS proceden del Ministerio de Sanidad (facturación receta médica). Los datos del gasto en farmacia de receta del mutualismo proceden de las Memorias de las tres mutualidades (Muface, Mugejue Isfas).Para el año 2014 se han utilizado sólo los datos provisionales de MUFACE (ejecución presupuestaria comunicada en el último Consejo General de la Mutualidad), comparándose dicha cifra (referida al periodo entre diciembre 2013 y noviembre 2014) con los datos del SNS referidos al de recetas facturadas entre diciembre 2013 y noviembre de 2014.

Procedencia de los datos de población protegida

Los datos sobre población protegida por el SNS proceden del Ministerio de sanidad. Hasta 2012 proceden de este documento que, por cierto, ya no se encuentra en la web ministerial. En realidad, de la web del ministerio de sanidad ha desaparecido toda la información referida a la población protegida por el SNS que hasta ahora se publicaba regularmente. La población protegida por el SNS en 2013 procede de este otro documento presente todavía en la web ministerial. Los datos de número de mutualistas proceden, como los de gasto farmacéutico mutualista, de las Memorias de las tres mutualidades.

Evolución del gasto por receta 2006 - 2014

Evolución del gasto en farmacia de receta per cápita 2006 - 2013

Evolución del número de recetas per cápita 2006 - 2013

Comentario

El gasto por receta y el per cápita alcanzan máximos en 2009 en ambos tipos de prestaciones (SNS y mutualista). A partir de entonces se reducen ambos indicadores. La reducción es mayor en el SNS, tanto en el gasto por receta como en el per cápita. Nótese que gran parte, quizá la mayor, de la reducción del gasto en la prestación farmacéutica del SNS ocurre antes de la introducción del nuevo modelo de copago en julio de 2012. Esto es más relevante en el gasto por receta del SNS en donde la totalidad de la reducción se alcanza en 2011, un año antes del cambio de modelo de copago. Desde 2010 el gasto por receta prácticamente el mismo en ambas prestaciones pero el gasto per cápita sigue siendo mayor en el SNS. Esto se debe, a que el número de recetas per cápita en el SNS sigue siendo mayor que en el mutualismo, aunque también haya reducido diferencias respecto de este.

La menor demanda de recetas per cápita en el mutualismo se debería, entre otros, a que la población mutualista y la del SNS no son comparables en algunos aspectos relacionados con el consumo de medicamentos, como son el mejor estado de salud del colectivo mutualista y su menor envejecimiento poblacional (Rodríguez M, 2004).

También contribuiría a ello la “fuga” hacia la tarjeta sanitaria y receta del SNS de algunos pensionistas mutualistas pluricotizantes, especialmente de aquellos sujetos a la toma de mucha (o cara) medicación que buscarían el nulo (hasta julio de 2012) o menor (desde julio de 2012) copago farmacéutico del SNS. Es decir, una desviación selectiva hacia la receta del SNS de determinados riesgos farmacéuticos mutualistas (pensionistas muy medicados), propiciada por las duplicidades de cobertura (García C. 2006).

Por todo ello, a efectos comparativos, el indicador menos controvertido es el gasto por receta. No deja de sorprender la evolución reciente de este indicador en el mutualismo respecto del SNS pese a las tres características mencionadas: mejor estado de salud y menor envejecimiento poblacional del colectivo mutualista y el descremado de riesgos por “fuga” hacia la receta del SNS de algunos mutualistas pensionistas con derecho a ella por pluricotizantes. Lo esperable es que se hubiera reducido, al menos, en la misma intensidad que en el SNS y, por tanto, hubiera mantenido la diferencia que mostraba antes de 2010.

Todo esto apunta a que quizá no sea tan eficiente la prestación farmacéutica mutualista, sino todo lo contrario. Sobre todo si, además, tenemos en cuenta que el mutualismo mantiene un copago en la farmacia de receta al pensionista muy superior al que se aplica en el SNS. Esto quizá pueda tener que ver con que la prescripción en el ámbito mutualista sea en su amplísima mayoría efectuada por médicos especialistas de aseguradoras privadas cuya factura muestra un perfil de utilización singular, con menor peso de determinada medicación crónica, menor utilización de genéricos y mayor uso de principios activos de elevado coste (García C. 2006). Valga de ejemplo lo que nos cuenta Vicente Baos sobre el mucho mayor consumo, casi el doble, de sysadoas en la prestación farmacéutica de Muface que en la del SNS.

Para depurar sesgos y duplicidades y, además, evitar las ineficiencias de la prescripción en papel y a mano, convendría aplicar en el mutualismo, a la mayor brevedad y mínimo coste, la prescripción electrónica que ya funciona en el ámbito de todos los servicios regionales de salud para la receta del SNS. Ello requeriría de la previa inclusión del colectivo mutualista en la base de tarjetas sanitarias del Ministerio de Sanidad, pues dicho colectivo carece de tarjeta sanitaria del SNS. Sin embargo, no parece que sea ésta la estrategia elegida por el Ministerio de Sanidad y restantes Ministerios de los que dependen las Mutualidades, como lo prueba los elevados costes en tiempo y en dinero previstos tanto en el reciente concierto suscrito entre MUFACE y el Consejo de ColegiosFarmacéuticos, de 8 años de duración y en el que se dice que la mutualidad ha de pagar, además del envase, el coste de grabación de las recetas facturadas.

Ayudaría también que de verdad se cumpliera lo que dice este BOE sobre el Programa anual 2015 del Plan Estadístico Nacional 2013-2016, que en su página 3395 habla de que "Las entidades MUFACE, ISFAS y MUGEJU remitirán a la D. G. de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia los ficheros mensuales correspondientes al resumen general de la facturación de las recetas de cada mutualidad, con los datos del número de recetas, gasto líquido total farmacéutico y gasto medio por receta, desglosado por provincias y comunidades autónomas. También remitirán los ficheros mensuales de la grabación de recetas, con los campos (provincia, mes, año, farmacia, grupo de facturación, código nacional, PVP, envases y número de identificación receta)."De este modo, el Ministerio de Sanidad, además de publicar los datos de facturación de recetas del SNS, podría publicar los datos de facturación de la receta del Mutualismo lo que permitiría una mejor comparación. ¿Lo veremos? ¿O pasará como ha pasado con la no publicación del gasto público en farmacia hospitalaria pese a estar recogido en los planes estadísticos de los últimos años y también en este (misma pág. 3395)?

Por cierto, aquellos que defiende lo público podrían mostrar algo más de coherencia

«La cortesía es como el aire de los neumáticos:

no cuesta nada y hace más confortable el viaje».

José Manuel Cruzalta

Si un médico español recién llegado al Reino Unido se comportara con naturalidad correría el riesgo de ser percibido como grosero. Es probable que no alcanzase los niveles de politeness (educación, cortesía) que se consideran mínimos en tierras británicas.

Sin duda los estándares reinantes, como bien sabemos los que hemos estado por allí, son algo exagerados, pero es importante cumplirlos, especialmente en un ámbito de comunicación tan delicado como es el de la atención sanitaria. Y tras un tiempo de someterse a ellos, descubrimos que, en cortesía, lo cierto es que el exceso no hace mucho daño y ¡siempre es preferible al defecto!

La cortesía es palpable no sólo en el trato con el paciente, sino también con los compañeros, con los especialistas del segundo nivel, con las enfermeras y personal administrativo; en el lenguaje hablado y también en el escrito.

En este artículo me centraré sobre todo en la comunicación entre el médico de familia y los especialistas del segundo nivel, y haré un breve comentario sobre las reuniones de trabajo.

La derivación
En el Reino Unido los médicos de familia no escribimos un frío “parte” o “informe” de derivación, sino una carta, es decir, un mensaje de una persona dirigido a otra persona, generalmente cordial y completa. Una carta aceptable requiere habilidades de redacción para presentar el caso en formato “narrativo” que algunos GPs poseen de forma notable, llegando a veces hasta a exponer dotes literarias en sus cartas.

Habitualmente se deriva a un especialista del sistema público, pero puede también derivarse a especialistas privados si el paciente lo desea. Algunos pacientes están dispuestos a pagar por ser vistos por un médico que les hayan recomendado; otros tienen seguro privado que se lo permite; es más, algunas aseguradoras exigen una derivación del médico de familia del NHS para ver a un especialista de su cuadro. No suele haber ningún problema con esto, pues el médico de familia tendrá con estos especialistas el mismo (alto) grado de comunicación que tendría con uno del sistema público.

Podría decirse que en el Reino Unido existe una convivencia “feliz” entre el sistema público y el privado. Los pacientes que cruzan de un sistema a otro no suelen suponer ningún conflicto especial.

Aquí muestro un ejemplo sencillo de carta de derivación o referral letter, seguida de su posible equivalente en español.

[Referral letter, pinchar sobre la imagen para ampliar]

Las respuestas del segundo nivel

La primera gran diferencia en las respuestas del segundo nivel en el Reino Unido respecto a España es que estas respuestas EXISTEN. No a veces, sino siempre. El médico del segundo nivel está obligado a escribir al GP en cada contacto con el paciente. Es decir, las respuestas del segundo nivel son obligatorias: nadie puede ver a un paciente sin dar cuenta a su médico de familia.

Esta respuesta consiste habitualmente una carta, que suele ser muy cordial (algunas veces hasta extremos que a un español le provocarían la risa). En ella el especialista detalla al médico de familiasu encuentro con el paciente, y le razona las exploraciones realizadas y sus conclusiones.

En su carta, el médico del segundo nivel no da “órdenes” al médico de familia, sino orientación y consejo, tratándole como un igual y, más aún, respetando su más permanente responsabilidad clínica que confiere al GPla “máxima autoridad” sobre el paciente.

No es extraño que el médico de segundo nivel llame al GP para pedirle permiso para actuar sobre un paciente, por ejemplo: el equipo de cuidados paliativos para tratar a domicilio a un paciente que acaba de ser diagnosticado de cáncer en el hospital, un especialista hospitalario para tratar a un paciente con un fármaco experimental, etc.

Respecto a la vía de comunicación, las cartas del segundo nivel llegan directamente al médico de familia sin pasar por el paciente, aunque últimamente se empieza a implantar la práctica de enviar también una copia al paciente por correo.

A continuación puedes ver un ejemplo real que muestra algo de la cordialidad de la que hablaba.

[Letter From Hospital, pinchar sobre la imagen para ampliar]

Casi todas las cartas de especialistas hospitalarios empiezan por Thank you for referring this patient. Es de las cosas que más me impactaron recién llegada a Londres: tanto agradecimiento me resultaba sorprendente. Es más, alguna que otra vez se leen comienzos como:

Thank you for sending me this delightful young man…

Gracias por enviarme a este jovencito encantador…

o

I had the pleasure to see this 83-year old patient of yours…

He tenido el placer de ver a este paciente tuyo de 83 años…

Hasta qué punto todo esto es sincero o no, es otro debate, pero lo cierto es que gusta más recibir cartas así que, sin duda, mejoran la calidad de tu jornada de trabajo.

En definitiva, se trata simplemente de tratarnos entre profesionales como profesionales que somos. Con el respeto y la admiración mutua que esto merece. Por alguna razón parece que esto lo hemos dejado de hacer en España, y no estaría mal que volviéramos a empezar. Todos nos sentiríamos mejor.

Por otro lado es interesante notar que no resulta necesario llamar siempre paciente al enfermo, o enfermo al paciente. Una lady sigue siendo una lady y una señora sigue siendo una señora delante del médico o de quien sea. No pierde sus otros atributos humanos por estar en una consulta, y me parece de gran altura profesional no solo no olvidarlo sino hacerlo notar: se es persona antes que paciente. Y si además la persona es agradable, bien merece que quede registrado, ¡por qué no!

Las reuniones de trabajo

En cuanto a las reuniones, tanto internas del equipo como con personal externo, suelen ser bastante organizadas, productivas y dialogantes. Me ha llamado siempre la atención la mayor capacidad de escucha y de diálogo de los británicos: las reuniones transcurren a un ritmo más lento y reflexivo, con pausas y silencios. Sí, silencios, algo que nosotros no podríamos tolerar, pero que son la señal de que todo el mundo ha tenido oportunidad de hablar; son, diría yo, un indicador democrático.

Incluyo en “reuniones” lo que nosotros llamaríamos “sesiones clínicas”. En la atención primaria británica no se suelen hacer presentaciones de temas como hacemos en España; las reuniones clínicas o clinical meetings consisten en la discusión de casos, de manera algo más informal que en nuestras típicas sesiones. Uno o varios miembros del equipo comentan uno o varios casos de pacientes, bien sea para que el resto del equipo esté al tanto (ya que cualquiera podría verle en consulta) o bien para pedir consejo y/o tomar una decisión conjunta, sobre todo en casos de pacientes difíciles.

Más sistemáticas suelen ser las reuniones de equipo, sea el equipo médico, o sanitario en general, o del equipo gestor. Estas tienen una finalidad organizativa y por lo general unos días antes se distribuye un orden del día (agenda)al que todos pueden aportar. A veces se prevé cuántos minutos se dedicarán a cada tema, para asegurarse de que la cobertura de todos es factible y limitar los excesos de dispersión. Todas las reuniones tienen un moderador o chair,ya sea voluntario entre los asistentes o rotatorio, que se encarga de que se complete el orden del día. Generalmente otro voluntario o designado (por ejemplo, en las reuniones de gestión suele ser el practice manager) es quien va tomando nota de todo lo que se opina y se decide bajo cada punto del orden del día, poniendo especial énfasis en las medidas a tomar (action points), y señalando quién será el responsable de cada actuación y para qué fecha deberá hacerse. El documento resultante, que nosotros llamamos acta y ellos llaman minutes, es luego distribuido a todos los asistentes para información y/o revisión y comentarios. En la siguiente reunión, el primer punto del orden del día será siempre la revisión del acta anterior y comprobación de los resultados de las decisiones tomadas y de aquello que aún esté pendiente. Esto se hace de manera bastante sistemática y con naturalidad, cosa que no vemos habitualmente en España, quizá porque los propios términos “orden del día” y “acta” nos resultan un poco más pomposos y legalistas que los modestos agenda & minutes, cuando en realidad deberían ser herramientas cotidianas para la eficiencia de nuestro trabajo.

En cuanto a las relaciones entre los miembros del equipo, una vez más, suele predominar la cortesía. Claro que pueden surgir problemas y roces, pero la manera de abordarlos suele ser educada. Algunos conflictos típicos en España, como los producidos por la falta de claridad de las tareas de miembros no médicos, son menos frecuentes, pues esto está más definido y en todo caso el personal suele estar dispuesto a asumir todo lo que esté en su mano, pues suele estar interesado en demostrar su valía y progresar en la escala laboral. Ayuda también el hecho de que la forma de pedir a otro que haga una tarea es tan indirecta y cordial, que es difícil negarse: en vez de “Por favor me haces esto” suelen decir “I wonder if you could do this for me” (Me pregunto si me podrías hacer esto) o, más suavizado todavía: “I wonder if you would mind doing this for me at some point if possible” (Me pregunto si te importaría hacerme esto en algún momento si es posible), o para dar ocasión, como decíamos, de demostrar valía: “I wonder if you would be able to do this” (Me pregunto si tú serías capaz de hacer esto).

En fin, las fórmulas son infinitas pero la idea es no ser demasiado imperativo ni arrogante, no imponerse. El I wonder es ubicuo y muy recomendable para este fin: demuestra humildad: yo no sé, yo no mando, yo solo me pregunto si será posible… Cuando en las reuniones se expresan opiniones, no se suele sentar cátedra, aunque estemos muy seguros, sino más bien: “I wonder if this patient is suffering from some autoimmune disease” (Me pregunto si este paciente tendrá una enfermedad autoimmune); “I wonder if it would be worth trying steroids” (Me pregunto si merecerá la pena probar corticoides). Cuando se discrepa de una opinión expresada, es frecuente decir “I am not sure about that” (No estoy seguro de eso), jamás nada que se parezca a nuestro “¡Que no, hombre, que no, qué va, ni hablar…!”

Me despido a la británica, pues.

Muchas gracias por leer este artículo. Ha sido un placer escribirlo. Me pregunto si os habrá resultado interesante.

Con mis mejores deseos, un cordial saludo y hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

En esta entrada se continua con la entrevista a Albert Ledesma, probablemente la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Agradezco nuevamente a Albert su participación. Seguimos, pues, con la cuarta parte de la entrevista.

ACEBA

ENTREVISTA (4ª parte)

18.- En alguno de tus artículos afirmas que las ventajas para el profesional que asume riesgo y renuncia a determinadas ventajas laborales del sistema público se centran en una mejor perspectiva profesional, una mayor autonomía en el puesto de trabajo, una mejor remuneración económica proporcional al esfuerzo realizado y ser propietario de una parte de la entidad. ¿Es esto así en todos los profesionales que trabajan en una EBA catalana? Al respecto de estas ventajas, ¿existen diferencias entre los que son propietarios y los que no lo son?

Si revisamos lo que ha ocurrido durante estos 18 años podemos afirmar que la seguridad para mantenerse en el puesto de trabajo es parecida a la del sistema público, exceptuando algunos pocos casos en los que se ha prescindido de un profesional por la razón que fuere o que se haya marchado voluntariamente.

En el caso de ser socio cuando dejas de ejercer por cuenta de la entidad recuperas la inversión inicial más la plusvalía que se haya generado que no es menor. Esto ocurre también con la jubilación y no existe en el sistema público de gestión.

Los profesionales de las entidades EBA participan del reparto de excedentes mediante una política de incentivos, beneficios o ambos y directamente relacionada con el resultado económico de la entidad y los resultados de salud contratados.

Desde mi punto de vista, el valor que justifica las EBA es poder ejercer la profesión, el profesionalismo, en una organización que lo promueve y mediante el trabajo en equipo. Desde la organización los profesionales no tienen límites para introducir los valores del profesionalismo. Posiblemente sea un hecho aislado en las entidades de provisión, privada o pública, en Cataluña y en el resto del estado. Además, los pueden adaptar en cada momento, desde su visión asistencial, a las necesidades cambiantes de la sociedad y de las personas. Como profesional, médico en mi caso, no puedo imaginar un marco profesional que genere y mantenga las mejores expectativas profesionales como el que ha configurado las EBA. La capacidad de adaptar la organización y el puesto de trabajo a las necesidades del momento son un claro motivo de satisfacción entre los profesionales y un beneficio para las personas que atendemos.

Las diferencias entre propietarios y no propietarios existen. Ser propietario genera expectativas positivas y la de poder convertirse en copropietario es una expectativa que ha de mantenerse. Creo que dentro de las expectativas profesionales, las puramente laborales han de ser equitativas e iguales entre socios y no socios. En nuestra entidad la remuneración, los derechos y el reconocimiento son los mismos entre socios y no socios. Las diferencias están en el hecho de poder participar en la junta de socios, en el consejo de administración y en el reparto de beneficios. En nuestro caso, el 80% de los excedentes de fin de ejercicio se reparten como incentivos entre todos los profesionales, y el 20% restante como beneficios entre los socios.

19.- En relación con lo anterior, ¿qué posibilidades ofrecen actualmente las EBA’s constituidas en Cataluña a sus profesionales en relación con la docencia pregrado y postgrado y con la investigación?¿Qué le dirías a un competente joven médico de familia para ilusionarlo en un proyecto asociativo de este tipo? ¿Y a un competente pero veterano médico de familia al que le quedan entre 10 y 15 años para jubilarse?

Algunas EBA, como la nuestra de Vic, están acreditadas para la docencia de pregrado y postgrado de enfermería y medicina de familia. Creo que tanto la docencia como la investigación son aspectos relevantes que han de formar parte del proyecto asistencial de una entidad proveedora de atención primaria. Creo que no es un hecho diferencial de las EBA y que en este terreno compartimos objetivos con otros proveedores.

Algunas de las EBA, EAP Sardenya SLP por ejemplo, han hecho una apuesta decidida por la investigación de calidad y creo que es un ejemplo a seguir. Otras EBA han hecho una apuesta por los ensayos clínicos fase II o fase III, con buenos resultados. Incorporar la investigación en el día a día de las entidades es imprescindible, probablemente colaborando con otros proveedores que tienen una estructura de investigación potente y orientada a la atención primaria.

Creo que le diría lo mismo a ambos y lo expresaré con algunas cuestiones:

¿Te gusta hacer de médico, o enfermera, asistencial?

¿Qué prioridad otorgas a las necesidades de atención de las personas?

¿Te gusta que te organicen tu trabajo o te gusta participar en su organización?

¿Valoras que la retribución y los incentivos estén relacionados al esfuerzo que dedicas a tu trabajo y a los resultados de salud obtenidos?

¿Estás dispuesto a asumir un contingente de personas, atenderles y comprometerte con los objetivos que les garantiza una atención de calidad?

¿Estás dispuesto a implicarte en la organización y los resultados económicos y de salud de tu empresa?

¿Estás dispuesto a asumir cargos de responsabilidad por el bien de la entidad?

Según sus respuestas seguiría, o no, intentando convencerle para que trabaje con nosotros. Si, en función de sus respuestas yo sigo con ánimo de convencerle, le explicaría como es la empresa, el proyecto asistencial que tiene, su posible papel en el mismo, los resultados económicos y de salud y le haría una oferta para contratarle.

20.- Durante estos años de evolución del modelo EBA catalán, la asignación del presupuesto por parte de CatSalut ha ido pasando de un presupuesto asignado por partidas específicas a un presupuesto capitativo. ¿Cómo se calcula esa cápita? ¿Qué margen de negociación existe con el financiador? ¿Incluye esa cápita en todas las EBA’s actuales el gasto en farmacia de receta?

La asignación que hace el CatSalut a les entidades de provisión ha ido avanzando hacia una capitación, pero aun no lo es. Según los territorios se ha avanzado más o menos en la capitación. En nuestro caso, en la comarca de Osona, todos los proveedores hemos compartido riesgo de eficiencia en farmacia, prestaciones ortopédicas y transporte público. La capíta teórica tiene una fórmula de cálculo que se ha utilizado como marco pero que en realidad se ha ajustado según las diferencias entre territorios y limitando los efectos de redistribución que promuevan la equidad. Siguen existiendo diferencias entre territorios que no se justifican por la carga de morbilidad ni por los resultados obtenidos. Es un tema pendiente que genera muchas interferencias políticas y de difícil resolución, pese a la necesidad de su abordaje.

21.- Uno de los elementos que contribuirían a situar a la atención primaria realmente como eje del sistema sanitario sería la capacidad de elección y compra de servicios, indistintamente públicos o privados, de atención especializada ambulatoria. ¿Incluye la cápita negociada con el financiador alguno de estos servicios? ¿Está previsto que se incluyan en un futuro próximo? ¿Su inclusión aumentaría el empoderamiento de los médicos de familia y la capacidad de la atención primaria de influir en el sistema sanitario para que éste sea más eficiente y sostenible?

En Cataluña cada proveedor de atención primaria tiene asignado un presupuesto que incluye la prescripción farmacéutica, con riesgo económico compartido con el CatSalut y una asignación para pruebas complementarias. Esta última es suficiente a mí entender para realizar las pruebas complementarias con la actual capacidad de resolución de la atención primaria. Por el contrario, pienso que no está bien establecida cuando haces un abordaje compartido de los problemas de salud de tu población con otros niveles asistenciales. Si en este proceso de rediseño de la atención territorial, la atención primaria asume más competencias y capacidad de resolución necesitará más recursos, algunos de ellos para realizar más pruebas.

En nuestro caso, creo que somos el único proveedor, tenemos una asignación para la compra de servicios de atención especializada en determinadas especialidades y que no incluye la hospitalización. Fue una iniciativa que se tomo en el 1999 y al surgir el proyecto de asignación capitativa no se extendió a otros centros.

Creo que para que este rediseño de procesos asistenciales, competencias, nivel de resolución sea factible y útil para mejorar la atención tiene que hacerse con un visión territorial e implicando a todos los niveles de atención y proveedores.

El CatSalut está implementado actualmente un nuevo modelo de compra de servicios que incluye el traspaso de recursos desde la atención especializada a la atención primaria y que será realidad en la compra de servicios del año 2016. Se hace en el marco de todo un proyecto de transformación enmarcado en el Plan de Salud 2011 – 2015 en el que se contempla el riesgo compartido de todos los proveedores en unos objetivos comunes y el rediseño de los procesos de atención.

22.- En relación con lo anterior. Sabemos que actualmente una parte no despreciable de pacientes son atendidos en un nivel inadecuado del sistema. Cuando el paciente que debería ser visto en atención primaria es atendido reiteradamente en la consulta especializada no sólo nos encontramos ante una situación que afecta a la eficiencia del sistema sino que también aumenta el riesgo de iatrogenia para el paciente y se contribuye a la inequidad pues mientras se atiende a este paciente no se puede atender a otro que lo necesita más. Cuando el paciente que debería ser atendido en la consulta especializada no es derivado a ella cuando corresponde y es inadecuadamente retenido en atención primaria, nos encontramos ante una situación que también puede reducir la eficiencia del sistema, la salud del paciente y la equidad. Desde mi punto de vista, la primera situación es actualmente más frecuente que la segunda. La primera situación favorece el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, la segunda situación favorece lo contrario, pero ambas situaciones lesionan la eficiencia y la equidad. Las dos se pueden dar en la sanidad pública sin necesidad de que los proveedores tengan ánimo de lucro. Pero cuando el ánimo de lucro existe en la provisión de atención primaria y la derivación a la consulta de especializada significa un plus de gasto para la EBA, ¿podría aumentar el riesgo de infra derivación y, por tanto, de infra tratamiento? En el caso de que la derivación a la consulta especializada no signifique un plus de gasto para la EBA, como parece ser la situación actual de las EBAs, ¿podría aumentar el riesgo de selección adversa de pacientes mediante sobre derivación a especializada para transferir el gasto a ese nivel de atención? ¿Cómo se puede controlar todo esto? ¿Es suficiente para ello el contrato que financiador y EBA firman cada X años?

A mi entender el mayor margen para mejorar la eficiencia esta en el capítulo de la atención ambulatoria especializada. El sistema emplea muchos recursos y muchas de las actividades realizadas son ineficientes y nada satisfactorias para las personas que las utilizan. Creo que nadie en España ha entrado a fondo en este aspecto o capitulo y que cualquier proceso de transformación del modelo de atención lo debería de contemplar.

Las coordenadas a considerar serian:

- Rediseñar los procesos de atención más prevalentes de forma participativa y con el máximo consenso de todos los agentes implicados. No son más de 20 procesos.

- Definir los objetivos compartidos por un territorio y por el sistema de salud se pretenden conseguir en cada proceso de atención.

- Definir qué actividades de estos procesos son necesarias y útiles.

- Definir quién las asume en función de su complejidad, necesidad de instrumentos complejos o caros para su realización, competencias de cada nivel y profesional, accesibilidad.

- Contratar el servicio con los objetivos señalados a la atención primaria y con una parte de riesgo compartido con la atención especializada en la asignación variable. Se excluiría la atención ambulatoria a los procesos propiamente hospitalarios en un periodo determinado después del alta.

Para llevarlo a cabo y que sea una realidad precisa de un plan de formación continuada de profesionales y de una evaluación que garantice la calidad de la atención prestada y el nivel de satisfacción de las personas atendidas.

Pare evitar un uso inapropiado de los recursos, ahora es un hecho transversal que se tolera, los objetivos, la evaluación y el riesgo compartido entre profesionales permite conocer cuál es el uso de los recursos e intervenir si fuese necesario.

Un ejemplo sería el rediseño del proceso de atención a la hipertrofia prostática benigna o a la artrosis de rodilla. No sería irresponsable afirmar que las personas con estos problemas de salud solo deberían acudir a la atención especializada cuando tuvieran criterios que aconsejen valorar la solución quirúrgica. En realidad podemos constatar que estamos a años luz de este comportamiento.

¿Alguien se decidirá a resolver esta situación por el bien de las personas y la sostenibilidad del sistema de salud?

... continuará...

¿Qué opinan los políticos catalanes acerca del modelo EBA?

Durante la crisis se ha reducido el número de IT como consecuencia directa de la reducción de la población activa por aumento del paro. Pero han sucedido más cosas. La más llamativa y perceptible por los médicos de cabecera, el presentismo del trabajador pese a estar enfermo. El miedo a perder el empleo, días de sueldo o días de vacaciones hace que el trabajador, aunque esté enfermo, siga acudiendo a trabajar.

En ocasiones, incluso, el trabajador consume días de vacaciones cuando en realidad está enfermo, en vez de ausentarse por IT. Todo esto, y probablemente más, lo hemos visto y estamos viendo los médicos de familia de los centros de salud durante estos años de crisis. El presentismo laboral muchas veces está fomentado por la propia organización y el empleado puede llegar a pensar que sus superiores van a valorar el esfuerzo que le supone ir a trabajar a pesar de estar enfermo. El empleado puede sentirse presionado por jefes, mandos directos y compañeros para asistir al trabajo aún en situación de enfermedad aunque las horas que pase allí no sean las más productivas. El ejemplo lo tenemos en nuestro propio trabajo: si mañana no acudo a pasar consulta por gripe, mis pacientes los van a tener que atender mis compañeros pues de ninguna forma voy a ser sustituido.

De todos modos, en el ámbito general y en esta situación de crisis con aumento descomunal del paro, me parece que el miedo a perder el empleo es lo que más induce al presentismo en situación de enfermedad. Evidentemente no me estoy refiriendo a enfermedades graves y prolongadas que impiden no sólo ir a trabajar sino también cualquier otra cosa. Me refiero, en general, a ausencias cortas frecuentemente debidas a procesos agudos (catarros, gripes, gastroenteritis, migrañas, lumbalgias, esguinces, tendinitis, etc.).

Procedencia de los datos

Para encontrar datos que respalden esta teoría acudo a las estadísticas del INE sobre la tasa de paro, en concreto a las Tasas de paro por nacionalidad, sexo y comunidad autónoma. Los datos de IT por contingencias comunes proceden de las estadísticas de la Seguridad Social (Inicio» Estadísticas, Presupuestos y Estudios» Estadísticas » OtrasPrestaciones de la Seguridad Social » IncapacidadTemporal). Para la correlación entre la tasa de paro e incapacidad temporal entre las Comunidades Autónomas he elegido el 2012 por ser el año en el que más se redujeron los procesos de IT en el conjunto del país. Se analizan, pues, los datos de IT por contingencias comunes en trabajadores por cuenta ajena (excepto autónomos y hogar). El periodo analizado es desde 2007 hasta 2014. Los datos se refieren al año (acumulado hasta diciembre) excepto para 2014 que el acumulado es hasta noviembre. La tasa de paro de 2012 es el promedio de la tasa de paro de sus cuatro trimestres (el INE ofrece la tasa de paro de cada trimestre).

Evolución de IT. Contingencias comunes.
Trabajadores por cuenta ajena. España.

Evolución de la tasa de paro nacional. Periodo 2007-2014.
Fuente: Encuesta de población activa, INE.

Correlación entre tasa de paro y duración, prevalencia e incidencia de IT. Contingencias comunes. Cuenta ajena. CCAA año 2012

Comentario
Aunque algunos no ven relación entre las bajas laborales y crisis, si parece que la hay. Los datos parecen apoyar la relación entre el temor a perder el empleo y el menor número de procesos de IT. Por un lado, a medida que con el transcurso de la crisis ha ido creciendo la tasa de paro, no sólo ha disminuido el número de IT en términos absolutos, también lo ha hecho en términos relativos (incidencia y prevalencia). A lo largo de estos años, y a medida que aumentaba el paro, se reducía la incidencia y prevalencia de IT por contingencias comunes entre los trabajadores que no perdían el empleo.

La correlación entre la tasa de paro y los procesos de IT por contingencias comunes entre las Comunidades Autónomas (CCAA) muestra que la duración de los mismos aumenta conforme crece el paro (r = 0,33). Vemos también que, a medida que aumenta el paro se reduce tanto la prevalencia (r = - 0,33) como la incidencia (r = - 0,47) de IT.

Estos resultados son compatibles con una ligazón entre la reducción de los procesos de IT y el miedo a perder el empleo. Un miedo más prevalente en aquellas CCAA con una mayor tasa de paro en donde los trabajadores sienten un mayor riesgo de perder su trabajo. Un miedo que hace que los trabajadores no soliciten ni acepten la baja (pese a que el médico pueda recomendársela) ante procesos agudos o reagudizaciones de procesos crónicos, normalmente de corta duración, por lo que la duración de los procesos de IT es algo mayor en las CCAA con más paro en donde también se produce una menor incidencia y prevalencia de IT entre los trabajadores que no han perdido su empleo.

If you think you are too small to have an impact,

try going to bed with amosquito in the room

Anita Roddick

Cuando en 2010 la revista Medical Economicsme pidióque escribiera un artículo sobre el trabajo del médicode familia en el Reino Unido, comencérespondiendo con una frase muy resumida a la pregunta de por quéa míy a otros compañeros españoles nos gustaba trabajar allí:

“porque nos sentimos más libres, más valorados, y sobre todo, más médicos.”

También aclaraba que:

“No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero símuchas cosas importantes”.

En esta serie de artículos durante los próximos meses voy a detenerme en algunas de esas diferencias importantes que encontréentre mi trabajo en España y mi trabajo en el Reino Unido. Creo que es mucho lo que podemos aprender de ellas y lo que nos pueden ayudar a cambiar esta situación de la APS española que tan poco nos satisface.

El sistema británico de salud es a la vez parecido y distinto al nuestro: es en las diferencias en las que me voy a centrar porque es de lo que creo que debemos aprender, especialmente de aquello que no solo es diferente sino que creemos que es mejor. Pero no hablarédesde la perspectiva de un experto en gestión (que no lo soy), sino desde la de una profesional que ha trabajado 9 años en este sistema y ha encontrado diferencias muy interesantes que quiero que conozcáis. Porque en el papel todos los sistemas pueden parecer buenos, o malos, según se cuenten, pero lo que queremos saber de verdad es cuáles son sus efectos, cómo funciona un sistema en la práctica diaria. El sistema español queda muy bonito contado, pero ya sabéis cómo funciona en la realidad.

Mucho se ha hablado y escrito, y con mucha razón y solvencia, de lo que hay que cambiar en la APS española. Yo quisiera aportar un enfoque más personal y cotidiano. Mi invitación es a centrarnos sobre todo en nuestro cuarto de consulta e imaginar cómo las cosas podrían cambiar allí. Cómo nuestro trabajo diario podría ser mucho más gratificante. De ahíse podrán derivar las propuestas de reforma que cada uno considere oportunas.

Ciertamente, una idea deberemos tener de cómo se organizan las cosas a nivel “macro”para comprender lo que ocurre a nivel “micro”, por lo que algo de eso contaréen mi próxima entrega. Pero aún entonces, hablarésiempre desde mi perspectiva de profesional, incidiendo en cómo se viven las diferencias en el día a día.

El NHS tiene unas virtudes que lo hacen atractivo y una estructura que lo hace interesante y que es a la vez producto y causa de sus virtudes.

¿Cuáles son las virtudes principales que a mi juicio tiene el NHS?
Desde el punto de vista que os decía (el del profesional, el de la experiencia de trabajo) esencialmente el NHS, comparado con el español, es un sistema más complejo, más autónomo (entidades y profesionales más autónomos), más dinámico, más transparente y más responsable (se rinden cuentas), en el cual los médicos son más libres, más valorados (y escuchados) y más exigidos (en calidad profesional), y donde el ambiente de trabajo es más creativo, más cortés, más exigente, más estimulante (donde la excelencia se incentiva) y más reflexivo (menos prisas y más pensar).

Diría que el NHS estáplagado de incentivos positivos, que hace que los buenos prosperen, mientras que el SNS estáplagado de incentivos negativos, que hacen que los buenos se quemen.

La experiencia del paciente no es demasiado diferente, al menos no hay diferencias escandalosas. Sin embargo la experiencia de los profesionales que trabajan en el sistema sítiene diferencias que yo considero escandalosas.

Quiero contaros las cosas que más me llamaron la atención, y quiero hacerlo porque confío en que los lectores de este blog sean de los que no se conforman con lo que hay y buscan mejorarlo. Mi objetivo es que el contacto con otros sistemas produzca un cambio a mejor en el nuestro. Esto no ocurriráde un día para otro, obviamente; hablamos más de una evolución que de una revolución. O quizás un poco de ambas.

¿Quénecesitamos para producir en la APS española los cambios deseados?

Primero, estar convencidos de que el status quo no es aceptable. Si estás leyendo este artículo probablemente ya lo estés, pero sabes que muchos compañeros no lo ven tan claro, pues solo han nadado en este océano, y piensan que “asíes la vida”. Muchos necesitan ver algo mejor para creer que algo mejor existe y asídesear un cambio. De ahími interés en que conozcan, por ejemplo, el sistema británico.

Segundo, tener una referencia real donde encontrar razón e inspiración; una fuente, un modelo vivo. De ahími interés en que conozcas, por ejemplo, el NHS.

Tercero, contagiar la nueva visión adquirida a una mayoría suficiente de compañeros.

Cuarto, siendo ya numerosos, ir “derritiendo”la cultura de rigidez arraigada para que lo inaceptable se vea como tal y lo deseable como necesario, de manera generalizada.

Quinto, siendo ya numerosos, elevar la voz hasta ser escuchados por el estamento dirigente.

Sexto, siendo ya reconocidos e influyentes, liderar los cambios en todos los niveles del sistema sanitario.

Séptimo, cómo no, evaluación y mejora continua.

Lo que muchas veces nos pierde es pensar solo en los pasos finales, en obtener resultados. Mi invitación es a centrarnos en los primeros pasos, y a disfrutar del camino. Ya sabéis aquello de que hasta un viaje de 10.000 km empieza por un solo paso. En nuestro caso, ese primer paso es la toma de conciencia y su “contagio masivo”, y aún nos queda mucho por hacer a este respecto.

Por mi parte, os invito a ver. Ver para creer.

Hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

Querido médico de familia español…

Ocho apellidos vascos, la película de Emilio Martínez-Lázaro protagonizada por Dani Rovira, Clara Lago, Carmen Machi y Karra Elejalde, es una comedia romántica que muestra que los vascos no son tan fieros ni los andaluces tan perezosos como señalan los tópicos.

Es sano reírse de uno mismo, y en esta película no hay tópico, prejuicio o estereotipo regional que se libre de la caricatura: bromas gordas sobre los usos y costumbres de los del norte y los del sur, tan lejos y tan cerca, tan distintos y sin embargo, tan parecidos. Pero en la vida real, dejarse influir por los tópicos te lleva a realizar afirmaciones que no se sostienen con los datos como las que comentaré en esta entrada.

Se trata de las afirmaciones que se lanzan al final de este reportaje sobre falsas bajas laborales emitido en junio de 2011 en el programa "España Directo" de TVE1.

En el reportaje, la periodista entrevista a un detective, José María Vilamajó, sobre la existencia de personas que engañan a médicos, inspección médica, empresas, mutuas laborales y que mediante investigación detectivesca se demuestra que están de baja por enfermedades o lesiones falsas. Se muestran y comentan imágenes de personas investigadas. Todo correcto hasta casi el final del reportaje en donde se vierten afirmaciones más inspiradas en los tópicos de Ocho apellidos vascos que en datos reales. En apenas 15 segundos, entre los minutos 4´09" y 4´24", se hacen afirmaciones erróneas referidas a que Andalucía es la Comunidad con mayor absentismo laboral mientras que el País Vasco es la menos absentista de toda España. El detective Vilamajó dice que no le gusta "perseguir cornudos", pero parece que tampoco le gusta perseguir la verdad sobre las diferencias en absentismo laboral por Comunidades Autónomas y eso que los datos están en la web de la Seguridad Social al alcance de cualquiera. Quizá la siguiente información basada en esos datos oficiales le ayude a conocerla.

Los siguientes gráficos los he confeccionado a partir de los datos que ofrece la Seguridad Social sobre IT por contingencias comunes (Inicio» Estadísticas, Presupuestos y Estudios» Estadísticas » OtrasPrestaciones de la Seguridad Social » IncapacidadTemporal).

DURACIÓN MEDIA, INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Los primeros tres gráficos muestran la evolución entre 2007 y 2014 en Andalucía, País Vasco y España de las siguientes variables ofrecidas por la Seguridad Social:

Duración media de los procesos con alta en el periodo.
Incidencia media mensual por cada mil trabajadores protegidos.
Prevalencia por cada mil trabajadores protegidos.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

En los siguientes dos gráficos se muestran ordenadas las Comunidades Autónomas según la incidencia y prevalencia de IT por contingencias comunes ofrecidas por la Seguridad Social para el año 2012:

DÍAS DE BAJA AL AÑO POR TRABAJADOR POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS
A partir de tres variables que ofrece la Seguridad Social (Duración media de los procesos con alta en el periodo; Número medio mensual de procesos iniciados en el periodo y Trabajadores protegidos al final del periodo considerado) se puede estimar el número de días que en promedio un trabajador está de baja al año por contingencias comunes. El siguiente gráfico ordena las Comunidades Autónomas según esta variable que, repito, no la ofrece directamente la Seguridad Social aunque sí se puede calcular.

CONCLUSIÓN
El lector sabrá sacar sus propias conclusiones y quizá pueda llegar a deducir de todo lo expuesto, como concluye servidor, que en ocasiones los tópicos expresan casi exactamente lo contrario que la realidad.

Tan distintos... tan iguales.

Sale hoy la 5ª y última parte de la entrevista aAlbert Ledesma. Quiero agradecer a Albert su participación en este blog ayudándonos a conocer mejor este modelo de autogestión en atención primaria.

Al final hay un link a la entrevista completa en un único documento, y también un vídeo de una conferencia de Jaume Sellares sobre el modelo EBA.

Muchas gracias, Albert, por haber atendido tan amablemente y con tanta dedicación mi petición.

ENTREVISTA (5ª parte)

23.- ¿Podrías desglosarnos, en porcentajes, el gasto anual de tu EBA de Vic durante 2013 en los siguientes apartados: gasto de personal, gasto en farmacia de receta, gasto en pruebas diagnósticas o complementarias, otros?

Asignación del CatSalut a EAP Vic 2013 en Euros por habitante y año:

El gasto máximo asumible de farmacia por habitante y año 116 Euros (40,84%)

Asignación directa por habitante y año 168 Euros (59.15%)

Asignación total por habitante 284 Euros habitante y año (100%).

Desglose porcentual por capítulos de gasto de la asignación directa (168 Euros/habitante/año) del CatSalut a EAP Vic SLP en el año 2013:

Compras de materia prima		2,82%
Laboratorio		3,25%
Pruebas complementarias		5,68%
Trabajos realizados por otras empresas		1,58%
Reparación y conservación		2,36%
Suministros		2,45%
Formación residentes		2,39%
Formación interna		0,54%
Sueldos y salarios		74,02%
Intereses prestamos y póliza		0,72%
Seguros		1,59%
Amortizaciones		0,13%
Tributos + Impuestos + Canon		2,47%
		100,00%

El gasto máximo asumible de farmacia es un presupuesto que no gestionamos directamente, cada entidad asume un riesgo diferente de gestión del mismo. Este riesgo económico en la gestión de este capítulo varía y tiene un mínimo y un máximo, va desde el 10% al 100%. Es decir si excedes del gasto asignado, asumes las pérdidas según el porcentaje de riesgo pactado y si el gasto es menor cobras el diferencial hasta la cantidad asignada en función del riesgo pactado. Para tener derecho a percibir esta cantidad, en el caso que haya ahorro, tienes que cumplir con los indicadores de calidad pactados.

24.- El contrato entre el Servicio Catalán de la Salud y la EBA es la herramienta que articula la relación y que garantiza que el proveedor siga la política sanitaria definida por el financiador. Es decir, el financiador público, mediante el contrato, identifica la población a la que da cobertura la EBA, define las prestaciones, la calidad de las mismas y garantiza la equidad. ¿Hasta qué grado de detalle se determina todo esto?

El contrato del CatSalut promueve los objetivos de salud que planifica el Departamento de Salud y es un buen método o instrumento que contribuye a reorientar el servicio a las necesidades de salud de la población y a garantizar la accesibilidad. Considera la equidad, tiene elementos para conocerla y evaluarla y se han dado pasos en la dirección de garantizarla, aunque según mi opinión nos queda un largo camino por recorrer. Pienso que las prestaciones o beneficios del modelo de contratación son consistentes pero han de mejorar. En este sentido el modelo de contratación ha de pasar de la contratación individual por ámbitos de atención a la contratación con objetivos compartidos y riesgo económico en base territorial.

El segundo elemento de progreso es incorporar la contratación conjunta, social y sanitaria, de servicios de ámbito territorial con el objetivo de promover la atención integrada a las personas en condición de complejidad y con necesidades de atención sociales y sanitarias.

El tercero es disponer de una base de datos única social y sanitaria que permita al CatSalut, o a la agencia responsable de su gestión, evaluar directamente los resultados de la atención compartida y territorial.

El último tramo de avance substancial es utilizar estos resultados de forma decidida y con las actuaciones que correspondan para garantizar la accesibilidad, la calidad del servicio y la equidad en la asignación de recursos.

25.- Las EBA han de tener una entidad jurídica propia mediante una de las siguientes fórmulas: sociedad anónima, sociedad limitada, sociedad laboral, sociedad laboral de responsabilidad limitada o cooperativa. ¿Por qué la fórmula más frecuentemente elegida es la sociedad limitada?

Hay varios factores. Creo que el principal, comparable a lo que ocurre en el mundo de los fármacos, es la experiencia de uso y los resultados obtenidos por muchos profesionales de muchos campos en entidades asociativas que han utilizado esta fórmula.

También por el coste reducido de su constitución, por los mecanismos de gobernabilidad que dispone y porque pueden limitar el número de socios, cosa que no ocurre en una sociedad limitada. En todo caso, es una decisión que compete a los socios de la entidad. En la práctica casi todos han optado por la sociedad limitada.

26.- Las EBA’s en Cataluña han mostrado resultados en salud comparables o algo superiores al resto de proveedores, con un menor gasto per cápita (incluida la farmacia de receta) y niveles de satisfacción de pacientes y profesionales por encima de la media. ¿Qué parte de estos buenos resultados hay que atribuir al modelo EBA como tal y qué parte a las características de los profesionales y de la población asignada? Lo digo por lo siguiente. Respecto de las características de los profesionales, una innovación tan importante y, lamentablemente, todavía muy reducida en su extensión como la de las EBA’s, lo esperable es que cuente con profesionales muy motivados y capacitados. Respecto de las características de la población, da la impresión de que las EBA’s, en su conjunto, atienden a una población con un nivel socioeconómico algo por encima de la media de Cataluña como se puede sospechar del elevado porcentaje de población asignada, mayor que el promedio catalán, que cuenta con un seguro sanitario privado además de la cobertura pública. ¿Se mantendrían los actuales resultados de las EBA’s en un hipotético escenario de mayor extensión del modelo con la inclusión de profesionales no tan motivados como los que han iniciado el modelo y con población asignada con un nivel socioeconómico o con un porcentaje de doble cobertura más próximo al promedio?

En primer lugar creo que el hecho de que el CatSalut contrate a una entidad fijando el precio es el mayor determinante del coste del servicio, más allá de que sea una EBA o no. En el momento que se contrató la primera EBA, EAP VIC SLP, se introdujo por primera vez el concepto de coste del servicio. Hasta aquel momento se contrataba al equipo según coste histórico y las pruebas complementarias o el coste de la farmacia las asumía el CatSalut sin ningún objetivo, evaluación o control.

Por tanto, desde el modelo EBA promovimos que el coste no se fijara solo en base al histórico de la zona y que se contemplasen otros factores, que se asignase un presupuesto para pruebas complementarias a cada proveedor y que se asignase un presupuesto (cápita) de farmacia a cada equipo de atención primaria con un riesgo económico compartido y relacionado con objetivos de calidad. En la práctica esto ha comportado una asignación más ajustada al coste en estas entidades y por tanto a un coste por habitante menor.

A mi entender aún queda mucho camino por recorrer en la dirección de contratar el servicio de todos los proveedores, públicos o privados, al coste más ajustado y socialmente aceptable. Es decir, un buen trecho de camino en dirección a la equidad.

El modelo y los profesionales que trabajamos en el mismo hemos hecho posible que con un coste para el erario público en la banda baja obtengamos unos excelentes resultados en términos de salud y satisfacción de ciudadanos y de profesionales. De hecho esta fue mi hipótesis de partida para promover este modelo. Me produce cierto desencanto que debates estériles no relacionados con la calidad de la atención a las personas hayan desdibujado estas aportaciones tan importantes y no se haya incorporado el modelo a todo el sistema de salud.

27.- Después de 18 años de experiencia, ha habido tiempo para detectar cosas que no han ido del todo bien. ¿Dónde han estado los fallos, errores, defectos, amenazas, decepciones, deserciones… que se detectan o aparecen casi siempre cuando transcurre tiempo suficiente? ¿Alguna autocrítica?

Como decía anteriormente creo que no hemos sido capaces de avanzar en mejorar el modelo y hacerlo socialmente aceptable, creo que las líneas de avance pendientes son:

Avanzar en incorporar al sistema público de provisión como socio no sanitario en las EBA.

Garantizar que un porcentaje mínimo de profesionales sanitarios sean socios de la entidad.

Garantizar una política de recursos humanos, incluyendo la retribución, igual para todos los profesionales, sean socios o no.

Fijar un límite máximo de excedentes distribuidos como participación accionarial.

Garantizar una política de incentivos transparente para todos los profesionales y que garantice que la mayor parte de los resultados positivos se distribuyan en este apartado.

Limitar la participación accionarial individual a un máximo, alrededor del 5%, para facilitar la participación de más profesionales, es decir su entrada o salida sin influir demasiado en la economía de la entidad.

Fijar un coste razonable al precio de las participaciones para no descapitalizar a la entidad en la salida de los socios o dificultar la entrada de nuevos socios, debido al coste de las acciones. Siempre un coste que respete la legalidad fiscal y jurídica en la que estamos.

28.- Teniendo en cuenta especialmente lo respondido a la pregunta anterior, ¿qué recomendarías a los responsables de sanidad de una comunidad autónoma que estén pensando en poner en marcha una experiencia de autogestión de base profesional de características similares al modelo EBA catalán?

Que dejen claro que su apuesta no tiene como objetivo reducir el coste del servicio, que pretende mejorar la atención a las personas al mismo coste, mejorando la satisfacción de los profesionales y de las personas que lo utilizan. Hacer una apuesta por empresas privadas participadas por profesionales y entidades públicas en el marco de la ley de sociedades profesionales. Considerar los aspectos normativos o legales a mejorar citados en el pregunta anterior. En todo caso, la entidad resultante ha de regularse por un marco privado de gestión de personal y de recursos.

29.- Admitamos que existen recelos por parte de los responsables políticos de Cataluña, para extender, y del resto de España, para implantar, proyectos de autogestión de base asociativa profesional como las EBA’s. Pero empeora el pronóstico que exista, además, cierta indiferencia, escasa presión y, en algunos casos, franca oposición por parte de los propios médicos de familia a este tipo de proyectos que se tachan peyorativamente de “privatización de la sanidad”. ¿No será que hemos llegado a conformar una atención primaria en la que muchos de sus profesionales viven acomodados y acobardados en su “zona de confort” pagando un precio profesional muy alto por ese “confort”? ¿Cuál es tu opinión al respecto?

Yo pienso que hicimos un modelo asistencial estanco, rígido y poco adaptable que ha permitido que todos nos acomodemos en un espacio que poco, o nada, tiene que ver con lo que desean las personas que atendemos. Hicimos primero la norma, en forma de ley, y después estructuramos el servicio. No hemos utilizado los resultados para adaptar el sistema y en los últimos años hemos visto que no lo podemos pagar, la respuesta ha sido recortar recursos o generar más déficit.

En este proceso de acomodación nos hemos convertido en obreros de la sanidad, hablo de todos los profesionales de la salud. Ambos conceptos configurando un modelo de provisión son antagónicos. En sanidad, cuidar de la salud de las personas requiere de elementos necesarios como profesionalidad, implicación, dedicación y adaptación en función de las necesidades de atención de las personas. Creo que en nuestro modelo pocos priorizan estos elementos y por tanto están poco presentes. Sin ellos el sistema sanitario público tiene poco futuro.

30.- ¿Alguna cosa más que quieras añadir?

Creo que estamos en un momento en el que la adaptación de nuestra respuesta a la cronicidad nos obliga a una transformación en profundidad del modelo asistencial de que disponemos.

En esta transformación hacia un modelo de atención integrada en el que la persona tenga un rol de corresponsabilidad con capacidad para decidir cómo debe de ser atendida, con un abordaje compartido de su proceso de atención y con la comunidad como dispositivo asistencial preferente, las EBA, o la esencia del modelo, tienen cabida en el mismo. Su capacidad de adaptación es ilimitada y creo que deberíamos estar presentes en el nuevo modelo de atención.

Es momento de aprender de los errores, y para corregirlos creo que hemos de diseñar el nuevo modelo con las personas, compartidamente los servicios sociales, sanitarios y educación, introduciendo cambios funcionales y una vez tengamos constancia de cómo funcionan proceder a los cambios legales o normativos que correspondan. Siempre garantizando la adaptación del mismo en función de los resultados obtenidos.

Para ello hemos de superar el concepto de privado o público, el de privatización. La discusión está en cómo financiamos los servicios y cómo introducimos las decisiones de las personas respecto de cómo y por quién desean ser atendidas.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Entrevista completa en un único documento

Conferencia de Jaume Sellares sobre el modelo EBA en el Colegio de Médicos de Valladolid

Jumping to conclusions is a safer sport

in the world of our imagination

than it is in reality.

Daniel Kahneman,

Thinking, Fast and Slow

¿Hace falta tiempo para historiar, explorar y pensar delante de un enfermo, o deben los diagnósticos y tratamientos salir “automáticamente” de nuestro cerebro nada más ver al paciente?

¿Hace falta tiempo para intercambiar impresiones con el paciente, o se le debe “despachar” cuanto antes, despidiéndonos en la puerta?

¿Es un lujo que la consulta dure más de 5 minutos, o una vergüenza que dure menos de 10?

Hoy os contaré cómo son en la Atención Primaria británica la consulta y la comunicación con el paciente, que transcurren en un ambiente mucho más tranquilo y reflexivo que en España.

La consulta

Los GP británicos estructuran su semana en sesiones (sessions), que corresponden a media jornada laboral. Las sesiones dedicadas a la actividad clínica incluyen una consulta de unas 3 horas de duración más la burocracia derivada y las visitas a domicilio (total 4-5 horas).

Esta consulta, por tanto, es más corta que la española, aunque una jornada laboral completa contiene dos sesiones (dos pases de consulta como el descrito), uno de mañana y otro de tarde. En la práctica se suele considerar “tiempo completo” hacer 8 ó 9 sesiones semanales (teniendo una o dos medias-jornadas libres).

Lo más habitual es que las citas sean de 10 minutos, aunque a veces se dan citas “dobles” de 20 minutos para pacientes complejos. Las citas dobles anulan una simple, no alargan la sesión de consulta.

En cada consulta se ven habitualmente unos 15 pacientes. Por tanto en una jornada completa se ven unos 30 y en una semana completa 120-150.

Hay un límite al número de citas ofrecidas en cada consulta. Este límite lo decide cada centro; en el mío era de 15 pacientes, aunque puede oscilar entre 12 y 18. Poner un límite significa que cuando se acaban las citas, “la consulta está llena” (the surgery is full) y no se pueden dar más citas. Si algún paciente pide cita para una consulta que ya está llena, la recepcionista busca la alternativa más adecuada en acuerdo con el paciente (a quien suele preguntar por el motivo de consulta, de forma orientativa y ajustada a confidencialidad) y, cuando corresponda, también con el médico:

Citar para otro día.
Citar con otro médico.
Citar con la enfermera.
Tomar nota del problema e indicar que el médico le llamará por teléfono después de la consulta.
Si es urgente, añadir como paciente “extra” al final de la lista.

Este concepto de limitación es muy importante.En España parece existir un concepto “elástico” del tiempo, por el cual un médico puede ver, sin ningún problema, lo mismo 40 pacientes que 80: es cuestión de poner 2 en cada hueco en vez de 1: ¡muy simple!, si caben en el papel, caben en la consulta. Para un GP británico esto es sencillamente inaceptable.

En el Reino Unido el concepto del tiempo es, digamos, “rígido”, por lo cual se pretende hacer en un espacio de tiempo determinado solo lo que en ese espacio de tiempo es posible hacer. Como hacer más es imposible, pretender hacerlo es inaceptable.

En cambio, lo que sí es flexible en el Reino Unido es el horario de consulta de cada médico, que se acuerda según la disponibilidad del profesional y las necesidades del centro para dar cobertura adecuada a los pacientes. Por la mañana comienzan entre las 8:00 y las 9:30h (algunos centros ofrecen algunas citas desde las 7) y por la tarde comienzan entre las 14:00 y las 18:00h. Es raro el centro que abre más allá de las 20:00h o 20:30h.

Esta flexibilidad me permitió organizar mi consulta a mi gusto, con citas de 15 minutos a expensas de una mayor duración (4 horas en vez de 3) pero sin ningún retraso (muy agradecido por los pacientes) y con tiempo para hacer algunas gestiones (llamadas, informes, etc.) en los huecos que hubiese. Es decir, se permite una cierta libertad de organización del propio trabajo según las preferencias e idiosincrasia de cada uno, que suele ser quien mejor sabe cómo puede trabajar mejor.

La flexibilidad de sistema británico también me permitió trabajar a tiempo parcial, haciendo solo 6 sesiones de consulta a la semana. Los motivos en mi caso eran varios, desde la dedicación a otras actividades (en los primeros años el Master in General Practice y en los últimos el inicio del proyecto Spandoc) hasta la toma de conciencia de que, si veía más de 100 pacientes a la semana, perdía eficiencia y simpatía a partir del nº 101, como si mi capacidad de entrega se agotara en ese número. Creo que todos tenemos algunas limitaciones que nos conviene reconocer, y sería importante que todos tuviéramos la libertadde trabajar en la cantidad que estimemos idónea para no mermar la calidad de atención al paciente ni aumentar nuestro riesgo de burnout.

Nos dice la ciencia que contamos con dos sistemas neuronales para tomar decisiones: uno rápido e intuitivo y otro lento y racional, y que tendemos a tomar decisiones erróneas por sobrevalorar el primero y usar demasiado poco el segundo. Es decir: para tomar decisiones correctas necesitamos tiempo para pensar.

En una consulta pausada, podemos permitir que la racionalidad vaya actuando mientras preguntamos, exploramos, escribimos y comentamos. En una consulta rápida, solo nos queda usar uno de nuestros dos “motores de vuelo”, el pensamiento rápido intuitivo que tanto se equivoca acabando en “aterrizajes forzosos”.

Uno se pregunta si los políticos-gestores son realmente conscientes de que las decisiones que tomamos en consulta, con nuestros pacientes delante, tienen un precio. Y que cuanto menos tiempo tengamos para tomar esas decisiones, más probabilidades tendrán de ser equivocadas. Y que las decisiones equivocadas, a corto o largo plazo, resultan más caras, tanto en dinero como en salud. No deben ser muy conscientes cuando siguen prefiriendo las consultas masificadas, tan frustrantes para quien quiera ser un verdadero médico.

Nada más empezar a trabajar en mi consulta de Londres pude sentir ese “por fin soy médico” que buscaba, al poder contar con espacio para la reflexión durante la acción. Este “lujo necesario” es de hecho una de las cosas que más suelen llamar la atención a los que visitan consultas de AP en el RU (ver Ensayos).

Las enfermeras tienen consulta a demanda con cita previa directa, igual que los médicos, y la estructura de su consulta es igual (10-15 citas de 10-20 minutos por sesión).

No existe una diferenciación entre consulta “a demanda” y “programada”. Hay un tipo de consulta general con cita previa (con antelación de hasta 1-2 meses) y, en algunos centros ofrecen algunas consultas especiales sin cita (walk-in).Todas las consultas están abiertas a citación desde recepción o desde cualquier consulta.

En el sistema británico el paciente tiene libertad de elección de centro y de médico de familia. Una vez inscrito en un centro de salud, puede pedir cita con cualquier médico o enfermera de ese centro, sin trámites de cambio ni restricciones. Así, aunque la mayoría de los pacientes tendrán uno o más “médicos habituales”, otros pasearán aleatoriamente por todo el equipo, privándose a sí mismos de una relación terapéutica fructífera y haciendo que sus consultas sean menos eficientes por el menor conocimiento que cada uno de los médicos tiene de su caso. Esta pérdida de longitudinalidadde la atención es uno de los puntos negativos que encontré en la atención primaria británica y que en su día procuré paliar persuadiendo al equipo de fomentar en los pacientes la fidelidad a un médico habitual. Por otra parte, sí es verdad que tiene ventajas: la ausencia de un determinado médico no le produce sobrecargas a su regreso, pues sus pacientes habituales habrán visto a otros colegas con normalidad (por cierto, dentro de sus consultas habituales con sus límites habituales, no como “extras”, salvo imprevistos). También algunas veces la mirada fresca de un compañero puede arrojar luz sobre algún caso enquistado. Probablemente en el punto medio esté la virtud, y un sistema equilibrado de libertad-fidelidad sea lo más idóneo.

La comunicación con el paciente

En cuanto a la comunicación con el paciente, ¿qué es distinto?

Lo que comentaba en la entrada anterior sobre la cortesía entre médicos, se aplica por supuesto también entre médico y paciente, habitualmente de forma bilateral.

El paciente espera del médico que le trate con educación exquisita, y por lo general, que le ofrezca una explicación detallada de su diagnóstico y de las opciones de tratamiento, incluyendo los pros y contras de cada una de ellas. Esto se debe al mayor nivel de educación sanitariade la población, que nos permite tener conversaciones más fructíferas con los pacientes y en muchos casos compartir las decisiones con ellos.

Llama la atención lo agradecidosque son: en una entrevista clínica estándar oiremos una docena de thankyous,de los cuales el más conmovedor es el final: “Thank you for your time, doctor”. Los pacientes saben que el médico de familia es un profesional muy ocupado, y le agradecen el tiempo que les dedica.

Pero, en el otro extremo… si el paciente no quedara contento, no va a dudar en presentar una reclamación. Lo suele hacer mediante una carta que entrega al practice manager (gerente del centro de salud), a la que el GP debe responder con otra carta, en la cual habitualmente le pide disculpas por el fallo si lo ha habido, o por el malentendido si no. En la gran mayoría de los casos todo se resuelve con la palabra mágica: apologies. Las disculpas relajan, las disculpas alivian, las disculpas resarcen, las disculpas curan, las disculpas exoneran. En la sociedad británica es fundamental estar siempre dispuesto a pedir disculpas, ¡pues todo el mundo parece estar deseando oírlas!

Por cierto, esto de las reclamaciones no es una rareza. De hecho no conozco a ningún GP que no haya tenido alguna, aunque sea del tipo de aquella que recibí una vez: una madre se quejaba de que yo hubiese insistido en quitar a su niño la camisa para auscultarle, pues hacía frío y estaba tosiendo (!).

Es evidente que se le da una importancia mucho mayor a la comunicación con el paciente. Los médicos se forman desde la facultad encommunication skills (habitualmente de la mano de médicos de familia) y son muy conscientes de las sutilezas del lenguaje, que manejan con maestría. Tras pasar unos años con nuestros colegas británicos, debo decir que no solo he aprendido a hablar mejor en inglés, sino también en español.

Esta formación les enseña un par de cosas que a primera vista son las que más nos llaman la atención en la consulta y que tienen la finalidad de mostrar más cercanía con el paciente para que se sienta cómodo: (a) el médico no usa bata, y (b) el paciente se sienta junto al médico en un ángulo de 45 grados, sin mesa interpuesta y viendo la pantalla del ordenador.

La comunicación con el paciente no se limita a la consulta: tanto los médicos como los pacientes usan bastante el teléfonoy las cartas, ahorrando consultas presenciales. Por ejemplo, si nos llega un resultado de colesterol y queremos subirle la dosis de estatina a un paciente conocido, le escribimos explicándoselo y adjuntando una receta, siempre con la coletilla de “llámeme Ud si tiene cualquier duda”.

Preguntas frecuentes

Son muchas cosas las que se pueden contar, pero no todas caben. Si tenéis curiosidad por alguna cuestión en particular, os invito a que lo preguntéis en la sección de Comentarios y haré lo que pueda por responder. Por ejemplo:

Interrupciones telefónicas: en nuestras consultas da la impresión de que el teléfono que tenemos está pensado más para que nos llamen que para nosotros llamar. Interrupciones mil. Por tonterías mil, y entre tontería y tontería puede ser que una de las llamadas sea para un IAM presente en el centro o que llama desde casa. ¿Cómo se gestiona esto allí?

En el Reino Unido los médicos de familia usan el teléfono principalmente para llamar (a pacientes, al hospital, a recepción, etc.). Las llamadas al médico son filtradas por el personal de recepción, que rara vez pasa alguna mientras se está viendo a un paciente. Normalmente toma nota y se la pasa por un sistema de mensajes en pantalla, o bien en papel u oralmente entre paciente y paciente (está pendiente para no molestar).

Acceso a la red. Es importante que el MF pueda tener acceso a la red y hacerlo delante del paciente si procede para mostrar, enseñar, consultar, etc. lo que sea. Aquí muchos médicos no pueden.

Hay acceso en todas las consultas, no solo para revisar temas o enseñar a pacientes, sino porque las derivaciones se hacen online.

Los retrasos. ¿Protestan los pacientes por esperar?

Los retrasos son habituales, pues no es raro que algunos pacientes necesiten más de 10 minutos y se acumulen varios en la sala de espera. Además, no vale correr: es fundamental no mostrar prisa mientras se atiende a un paciente. Eso sería muy “grosero”, además de injusto, claro, pues se lleva peor servicio que los demás. Sí, los pacientes a veces protestan por las esperas, pero por lo general educadamente.

Las fórmulas

No es que sean sorprendentes, pero al comparar la práctica diaria de las APS británica y española esbozamos unas cuantas fórmulas sencillas como estas:

Más tiempo por paciente = mejores decisiones clínicas = paciente más mejorados.

Paciente mejor educado + mejor comunicación = consulta más eficiente.

Pacientes más mejorados + consultas más eficientes + reconocimiento + oportunidad de pensar = médico de familia más satisfecho.

Y podríamos apuntar muchas más que demuestran que el tiempo es un recurso potente, que está subestimado en el sistema español y que podría producir grandes diferencias.

Quizá debamos pensar más en el sistema para que el sistema nos deje pensar a nosotros.

Hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

Ya existen datos para responder a esto con solvencia. Los resultados causarán sorpresa a algunos, a otros indiferencia, a otros indignación,... y a otros, a los que más copagan, a los que no se les ve, ni se les oye, ni se les nota… a esos activos que más copagan en silencio... a ellos va dedicada esta entrada.

El año 2013 es el primero en el que ha regido a lo largo de toda su extensión el nuevo modelo de copago en la prestación en farmacia de receta del SNS (excepto el primer semestre en el País Vasco).

Procedencia de los datos

Los datos sobre la contribución agregada del usuario a la factura de farmacia de receta del SNS a PVP proceden del último informe anual correspondiente al año 2013 (disponible aquí) que publica el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF). Con los datos que ofrece el informe de 2013 del CGCOF y los datos de población de activos y pensionistas en el SNS del Boletín Informativo de la Seguridad Social (pág. 299) para el año 2012 (no hay datos para 2013) podemos calcular el copago por persona, por activo y por pensionista efectuados durante 2013.

Copago por persona protegida, por activo y por pensionista durante 2013

En 2013 los usuarios contribuyeron a la factura a PVP en farmacia de receta del SNS con 1.182,381 millones de euros. De cada uno de los dos grandes colectivos en los que se agrupan las personas protegidas por el SNS, los activos (35.615.940) aportaron 678,6 millones de euros, el 22,2% de la facturación a PVP de este grupo (3.055 millones de euros). Los pensionistas (9.522.910) aportaron 503,8 millones de euros, el 5,9% de su facturación a PVP (8.491 millones de euros). Con estos datos se puede calcular la información contenida en la siguiente figura que muestra el copago por persona protegida por el SNS, por activo y por pensionista en el año 2013.

Comentario

En 2013 cada activo ha contribuido en promedio con 19 € y cada pensionista con 53 €. En principio puede parecer injusto que un pensionista contribuya en promedio más que un activo pero es sólo así en términos absolutos no en términos relativos. Es decir, respecto del consumo de cada colectivo, los pensionistas, con su copago, se hacen cargo del 5,9% de su factura y los activos copagan agregadamente el 22,2% de la suya. Esto es así porque la inmensa mayor parte de la factura se debe al consumo de los pensionistas, en concreto 8.941 millones de los 11.546,253 millones en 2013 (el 77,4%), y porque una parte importante de la prescripción, tanto en activos como en pensionistas, es medicación de "aportación reducida" (normalmente fármacos indicados en enfermedades crónicas).

Desde la perspectiva individual, y una vez excluidas las personas del grupo TSI001 que no copagan nada sean activos o pensionistas, podría considerarse inequitativo que el pensionista haya hecho un copago promedio de 53 € mientras que el activo haya copagado 19 €, si se cumpliera la premisa de que el poder adquisitivo del pensionista medio fuera inferior al del activo medio. Si se cumpliera dicha premisa, no niego que esto pueda considerarse inequitativo. Pero, ¡ojo!, activos también son los hijos beneficiarios de titulares activos, millones por debajo de los 16 años de edad. Y por encima de esa edad y por debajo de los 25 años, son muchos los jóvenes en paro (rozó el millón en 2013). En estas condiciones, la renta disponible por miembro en muchas familias puede que sea bastante inferior a la renta disponible que proporciona la pensión media al pensionista medio.

Lo que no ha cambiado respecto del modelo anterior de copago es la distribución de la contribución de los activos al no estar su copago topado como lo está el de los pensionistas. La investigación de referencia al respecto la realizó en su momento Pere Ibern y se puede consultar en este documento y en la referencia nº 2 del mismo que detalla el propio Pere Ibern en una entrada de su blog.

En el primer documento se detecta que el 5% de la población de activos acumula el 45,79% del total del copago agregado y el 1% carga con el 17,19%. En la referencia nº 2 del mismo se detecta que el 5% la población de activos carga con el 53,40% del total del copago agregado y el 1% carga con el 21,90%.

Si trasladamos estos porcentajes detectados por Pere Ibern (lo dejamos en un 50% para el 5% de activos y en un 20% para el 1% de los activos) a las cifras de 2013 resultaría que alrededor de 1.780.000 activos (el 5% del total de activos) habrían copagado agregadamente en 2013 un montante de 339,3 millones de euros. Lo que significa que cada uno de ellos copagó en promedio unos 190 € en 2013.

El 20% de esos 1.780.000 activos (unos 356.000 activos) representaría el 1% del total de activos que más copagaron y que cargaron con el 20% del total del copago agregado, es decir: unos 356.000 activos copagaron una cantidad agregada de unos 135,7 millones de €, lo que significa que cada uno de ellos copago en 2013 en promedio unos 381 €.

Esto sí es una intolerable inequidad, probablemente de las mayores de nuestra sanidad pública, de la que nadie habla y que el nuevo modelo de copago no ha conseguido atenuar (ya lo señalé en su momento) pues no se ha puesto un tope (mejor en cómputo anual que mensual) al copago del activo.

Detrás de las medias se esconden las desigualdades

Estos porcentajes detectados por Pere Ibern corresponden a la etapa en la que el activo copagaba el 40% del PVP del envase. Ahora que en algunos casos se ha aumentado la contribución del activo al 50 o 60% es más probable que la situación para algunos de ellos haya empeorado. Muchos millones de activos, gracias a que estamos medianamente sanos, nos fuimos de rositas en 2013 con 19 € de copago o menos. Sería muy importante, para evitar una de las mayores inequidades de nuestra sanidad pública, topar el copago de los activos en una cifra aceptable y consensuada, digamos en unos 200 € por activo en cómputo anual (actualizable por IPC, como se actualiza el tope del copago pensionista y la aportación reducida), aunque para ello hubiera que subir el copago de todos los activos al tipo máximo actual del 60% (o, incluso, del 70%) del PVP del envase, exceptuando únicamente el colectivo de muy bajos ingresos, el actual TSI001.

Fuente: Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2012.

En una entrada previa descubrimos un patrón que relacionaba la reducción de la IT por contingencias comunes en trabajadores por cuenta ajena con el aumento del paro. La hipótesis del miedo a la pérdida del empleo encajaría como explicación de la mayor duración, menor incidencia y menor prevalencia de los procesos de IT en aquellas CCAA con mayor tasa de paro. ¿Se repetirá este patrón en los autónomos?

Procedencia de los datos

La procedencia de los datos es la misma que se utilizó en el caso de los trabajadores por cuenta ajena. Las estadísticas del INE sobre la tasa de paro, en concreto a las Tasas de paro por nacionalidad, sexo y comunidad autónoma. Los datos de IT por contingencias comunes proceden de las estadísticas de la Seguridad Social (Inicio» Estadísticas, Presupuestos y Estudios» Estadísticas » OtrasPrestaciones de la Seguridad Social » IncapacidadTemporal). Para la correlación entre la tasa de paro e incapacidad temporal entre las Comunidades Autónomas he elegido el 2012 por el mismo motivo que en el post anterior (ser el año en el que más se redujeron estos procesos de IT en el conjunto del país). En este caso, además, fue el año en el que más autónomos dejaron de serlo. Se analiza, pues, los datos de IT por contingencias comunes en trabajadores autónomos. El periodo de tiempo estudiado es también desde 2007 hasta 2014. Los datos se refieren al año (acumulado hasta diciembre) excepto para 2014 que el acumulado es hasta noviembre. La tasa de paro de 2012 es el promedio de la tasa de paro de sus cuatro trimestres (el INE ofrece la tasa de paro cada trimestre).

Evolución de IT. Contingencias comunes.

Trabajadores autónomos. España.

Evolución de la tasa de paro nacional. Periodo 2007-2014.
Fuente: Encuesta de población activa, INE.

Correlación entre tasa de paro y duración, prevalencia e incidencia de IT.
Contingencias comunes. Autónomos. CCAA, año 2012

Comentario
Los datos muestran que a medida que transcurre la crisis y se incrementa la tasa de paro en el país, se reduce el número de procesos de IT en términos absolutos y también se reduce en términos relativos cuando se miden como prevalencia. Esto también ocurría con los trabajadores por cuenta ajena. Sin embargo, la incidencia de IT en autónomos se mantiene prácticamente constante a lo largo del periodo estudiado, mientras que en los trabajadores por cuenta ajena se reducía cada vez más a medida que aumentaba el paro a lo largo de los años de crisis. Cuando estudiamos la correlación entre la tasa de paro y los procesos de IT entre las Comunidades Autónomas (CCAA), vemos como la duración de los mismos aumenta conforme aumenta el paro en las CCAA (r = 0,63), lo mismo que ocurría con los trabajadores por cuenta ajena. También vemos que la incidencia de IT se reduce a medida que aumenta el paro en las CCAA (r = ― 0,30), lo mismo que ocurría con los trabajadores por cuenta ajena. Sin embargo, la prevalencia de IT por contingencias comunes en los autónomos, a diferencia de lo que ocurría con los trabajadores por cuenta ajena, no muestra correlación alguna con la tasa de paro (r = 0,01). Por lo tanto, el patrón que encontrábamos en la IT por contingencias comunes en los trabajadores por cuenta ajena en relación con la tasa de paro se repite en el caso de los autónomos pero de un modo algo más atenuado.

En anteriores entradas vimos la relación entre las bajas laborales por contingencias comunes y la tasa de paro. Vimos su relación evolutiva a lo largo de los años de crisis en el ámbito nacional y vimos su relación en un año puntual entre CCAA. Lo vimos en trabajadores por cuenta ajena y también en autónomos. En esta ocasión veremos si el patrón que parecían compartir trabajadores por cuenta ajena y autónomos en el caso de las bajas por contingencias comunes se repite en el caso de las bajas por accidente laboral y enfermedad profesional.

Procedencia de los datos

La procedencia de los datos es la misma que se utilizó en el caso de los trabajadores por cuenta ajena y autónomos. Las estadísticas del INE sobre la tasa de paro, en concreto a las Tasas de paro por nacionalidad, sexo y comunidad autónoma. Los datos de IT por accidente contingencias profesionales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) proceden de las estadísticas de la Seguridad Social (Inicio» Estadísticas, Presupuestos y Estudios» Estadísticas » OtrasPrestaciones de la Seguridad Social » IncapacidadTemporal). Para la correlación entre la tasa de paro e incapacidad temporal entre las Comunidades Autónomas he elegido el 2012, igual que lo hice en las contingencias comunes de trabajadores por cuenta ajena y autónomos. En este caso, además, fue el año en el que tocó fondo este tipo de contingencias profesionales en el conjunto del país. Se analiza, pues, los datos de IT por contingencias profesionales (accidentes de trabajo y enfermedades profesionales) desde 2007 hasta 2014. Los datos se refieren al año (acumulado hasta diciembre) excepto para 2014 que el acumulado es hasta noviembre. La tasa de paro de 2012 es el promedio de la tasa de paro de sus cuatro trimestres (el INE ofrece la tasa de paro cada trimestre).

Evolución de IT. Contingencias profesionales. España.

Evolución de la tasa de paro nacional. Periodo 2007-2014.

Fuente: Encuesta de población activa, INE.

Correlación entre tasa de paro y duración, prevalencia e incidencia de IT. Contingencias profesionales.CCAA, año 2012

Comentario

Los datos muestran que a medida que transcurre la crisis y se incrementa la tasa de paro en el país, se reduce el número de procesos de IT por contingencias profesionales en términos absolutos y también se reduce en términos relativos (incidencia y prevalencia). Esto también ocurría en el caso de las contingencias comunes, especialmente entre los trabajadores por cuenta ajena pues la incidencia de IT por contingencias comunes en autónomos vimos como se mantenía prácticamente constante a lo largo del periodo estudiado.

Cuando estudiamos la correlación entre la tasa de paro y los procesos de IT por contingencias profesionales entre las Comunidades Autónomas (CCAA) en 2012, vemos que existe poca relación. Es aquí donde encontramos la principal diferencia con la IT por contingencias comunes. Los coefecientes de correlación son muy débiles, especialmente cuando hablamos de la prevalencia. La duración, lejos de aumentar como ocurría con las contingencias comunes, parece que se reduce, aunque con un coeficiente (r = -0.12) muy débil. Lo mismo pasa con la incidencia. En el caso de la IT por contingencias comunes, la incidencia se era menor en las CCAA con mayor tasa de paro (tanto en trabajadores por cuenta ajena como en autónomos). Sin embargo, la incidencia de IT por contingencias profesionales muestra una ligera tendencia al incremento en las CCAA con mayor tasa de paro, aunque con un coeficiente (r = 0,18) también muy débil. Por CCAA, la prevalencia de IT por contingencia profesional no muestra ninguna correlación (r = 0,03) con la tasa de paro (igual que ocurría con la IT por contingencias comunes en autónomos). Por lo tanto, el patrón que encontrábamos en la IT por contingencias comunes en los trabajadores por cuenta ajena y en autónomos en relación con la tasa de paro no se reproduce en el caso de la IT por contingencias profesionales. Es más, no parece haber ninguna relación o la que hay es tan débil que parece despreciable.

La pregunta que da título a esta entrada parece estúpida pero no lo es tanto. Por un lado, algunas veces las cosas no son tan obvias y, por otro, a veces lo obvio se obvia. Lo obvio es que los pensionistas con receta del SNS, que nunca habían tenido copago farmacéutico, lo tienen desde julio de 2012. Ese ha sido el cambio fundamental pues los cambios sobre el copago de los activos apenas han sido relevantes respecto de su situación previa. Lo esperable es que la parte de la factura del gasto farmacéutico de receta a cargo de los ciudadanos (el porcentaje efectivo de copago) haya aumentado, principalmente por la aportación agregada de todos los pensionistas que antes no existía. Pero eso es una cosa, y otra es que el gasto privado por persona en medicamentos necesariamente haya subido... Los números que tenemos a nuestra disposición ya cantan acerca de todo ello.

Procedencia de los datos

Los datos de gasto privado en medicamentos proceden de la Encuesta de presupuestos familiares (EPF). Base 2006 (disponible aquí). Seleccionamos la característica "Gasto" clicamos a "ir" y nos aparece esto. Dentro del apartado "Gasto anual de los hogares según diferentes niveles de desagregación funcional" tenemos los datos que nos interesan pues desagregan hasta 5 dígitos. Por un lado, el punto 1.5 [Gasto total, gastos medios y distribución porcentual del gasto total por códigos de gasto (5 dígitos)] que nos ofrecerá los datos en euros corrientes (sin ajustar por inflación). Por otro lado, el punto 1.10 [Gasto total, gastos medios y distribución porcentual del gasto total por códigos de gasto (5 dígitos) (precios constantes de 2006)] que nos dará los datos en euros constantes de 2006 (es decir, ajustados por inflación). Los datos de gasto en salud corresponden al grupo 06 (salud) de la EPF y dentro de este grupo, el gasto en medicamentos se corresponde con el subgrupo 06111 (Productos farmacéuticos). La variable de gasto seleccionada en ambos casos es el gasto medio por persona.

Los datos sobre importe de la factura de farmacia de receta del SNS y contribución absoluta y relativa (porcentaje efectivo de copago) del usuario a la factura de farmacia de receta a PVP proceden de los informes anuales que el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (CGCOF) publica acerca del gasto en farmacia de receta en el SNS en su revista Panorama Actual del Medicamento. Como ejemplo, se puede consultar aquí el informe del último año disponible (2013).

El año 2013 es el primero en el que ha regido a lo largo de todo el año el nuevo modelo de copago farmacéutico en la prestación en farmacia de receta del SNS (excepto el primer semestre en el País Vasco). Con los datos que ofrece el informe de 2013 del CGCOF y los datos de población de activos y pensionistas en el SNS del Boletín Informativo de la Seguridad Social (pág. 299) para el año 2012 (no hay datos para 2013) podemos calcular el copago por persona, por activo y por pensionista efectuados durante 2013.

Resultados

Gasto privado por persona en medicamentos. Periodo 2006-2013

La siguiente figura muestra la evolución desde 2006 hasta 2013 del gasto privado per cápita en medicamentos.

Importe de la factura de farmacia de receta, contribución del usuario y porcentaje efectivo de copago. Periodo 2006-2013

La siguiente figura muestra el importe total a PVP de la factura en farmacia de receta del SNS desde 2006 hasta 2013.

La siguiente figura muestra el montante total de la contribución del usuario al importe a PVP de la factura en farmacia de receta del SNS desde 2006 hasta 2013.

La siguiente figura muestra el porcentaje efectivo de copago respecto del total del importe a PVP de la factura en farmacia de receta del SNS desde 2006 hasta 2013.

Copago por persona protegida, por activo y por pensionista durante 2013

En 2013 los usuarios contribuyeron a la factura a PVP en farmacia de receta del SNS con 1.182,381 millones de euros. De cada uno de los dos grandes colectivos en los que se agrupan los beneficiarios del SNS, los trabajadores activos (35.615.940) aportaron 678,6 millones de euros, el 22,2% de la facturación a PVP de este grupo (3.055 millones de euros). Los pensionistas (9.522.910) aportaron 503,8 millones de euros, el 5,9% de su facturación a PVP (8.491 millones de euros). Con estos datos se puede calcular la información contenida en la siguiente figura que muestra el copago por persona protegida por el SNS, por activo y por pensionista en el año 2013.

Comentarios

El gasto privado per cápita en medicamentos muestra un comportamiento distinto dependiendo de si nos fijamos en el expresado en euros corrientes o el expresado en euros constantes. En términos reales o constantes, el gasto decrece año tras año durante todo el periodo estudiado y no se nota nada raro, ningún rebote o similar, ni en 2012 ni en 2013. Sin embargo, cuando no se ajusta por inflación, el gasto corriente crece los años previos a la crisis (2006-2008), a partir de 2008 decrece algo o se mantiene, vuelve a crecer en 2012 superando el nivel de 2008 y, sobre todo, crece mucho en 2013 alcanzando el pico máximo del periodo.

Tenemos, pues, dos versiones bien distintas de la evolución del gasto privado per cápita en medicamentos. Quien quiera arrimar el ascua a la sardina de que el cambio del modelo de copago ha motivado un incremento del gasto privado en medicamentos tenderá a fijarse en la versión que ofrece la evolución del gasto en euros corrientes (sin ajustar por inflación o deflactar). Pero, en teoría, lo correcto es fijarse en la evolución del gasto en términos reales (en euros constantes de 2006).

Lo evidente es el incremento de la contribución del usuario a la factura a PVP en farmacia de receta del SNS. El incremento ha sido importantísimo en términos absolutos y se relaciona claramente con el cambio del modelo de copago iniciado el 1 de julio de 2012. Se detecta un incremento importante en 2012 (6 meses de aplicación del nuevo copago) e importantísimo en 2013 (primer año de efecto completo del nuevo modelo de copago). Expresado como porcentaje efectivo de copago también crece en 2012 y más en 2013 rompiendo la histórica tendencia descendente iniciada hace más de 30 años. En 2013 cada activo ha contribuido en promedio con 19 € y cada pensionista con 53 € (para más información sobre este copago individual y sus circunstancias consultar aquí).

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¿Ha supuesto el cambio del modelo de copago un incremento del gasto farmacéutico privado?