Salud, dinero y atención primaria

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Me gusta improvisar, así que voy a contestar sin meditar mucho, con mis percepciones y mi experiencia, sobre la situación actual de la atención primaria en España. Me parece que seguimos el mismo camino que está haciendo nuestro país. Vamos hacia atrás. La situación de la atención primaria antes de la crisis ya no era ninguna panacea. Pues desde el famoso decreto 137/84 de estructuras básicas de salud que marcó el inicio de la reforma sanitaria potenciando el papel de la primaria como eje del sistema, realmente nunca llegó a producirse en mi opinión esa consideración de la atención primaria como eje vertebrador, puerta de entrada al sistema, coordinador de la atención etc. La confianza y las expectativas puestas en la enfermería tampoco se han cumplido a lo largo de estos años, y muchas de las competencias que les son propias recaen muchas veces en los médicos de familia. De la misma manera que con frecuencia muchas de nuestras competencias que no son asumidas por nosotros recaen en los médicos de otras especialidades. De esta manera, tenemos en mi opinión una atención primaria menos resolutiva de lo que debería ser. Esta situación es fomentada en muchas ocasiones por la funcionarización de los profesionales que a veces olvidamos un aspecto esencial de nuestra profesión: somos médicos, estamos formados y nos pagan para prevenir, diagnosticar, tratar, acompañar y resolver los problemas de los pacientes en el nivel que corresponde. Y nuestro nivel, la atención primaria puede y debe ser altamente resolutivo. Seguimos sin resolver el eterno desencuentro con nuestros compañeros de otras especialidades que siguen sin conocernos (¡maldita formación pregrado que no nos da la importancia que merecemos!). Los recursos cada vez se van camino de las altas tecnologías. Y el atractivo del hospital sigue siendo alto, fomentado por los medios de comunicación,… y por nuestro propio sistema de organización que permite, por ejemplo, que un residente de primer año en la puerta de un hospital tenga más capacidad y poder de citar a un paciente a un especialista en el plazo que establezca que el propio médico de familia de ese paciente. ¡Vivir para ver! Respecto a la investigación, sin duda la situación ha mejorado en los últimos años, aunque la crisis ha llegado para quedarse, estancarnos y retroceder unos cuantos pasos de los andados. Malos tiempos para la primaria, si. Porque además se añade, con la crisis, una sensación de desánimo y de adocenamiento que está bloqueando una respuesta contundente de los profesionales ante lo que está pasando. Laissez faire.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):No sé si este es el primer problema, pero me preocupa el adocenamiento de los profesionales. Siempre he pensado que somos profesionales médicos en cuya formación se ha invertido mucho dinero, cualificados a tope, nos pagan para diagnosticar y tratar, dentro de un sistema público en el que la mayoría de nosotros creemos firmemente,… y sin embargo nos comportamos como unos auténticos asalariados de medio pelo. Observo a lo largo de estos años, como nos sometemos a normas absurdas, imposibles y limitaciones de nuestra actividad profesional, totalmente absurdas,… porque sí, por no dar mal, por un moscoso más ahora sin sustituir, pero da igual,… Nos dejamos comer terreno por todas partes. Como ejemplo, las unidades de paliativos porque no tenemos tiempo, cuando las implantaron, me quedé perpleja: nadie protestó!! Yo reivindico mi derecho y obligación de atender a mis pacientes terminales, pero también el derecho a tener tiempo suficiente,… total, que arbitran unas unidades con tiempo suficiente y a mí no me lo dan,... en fin.

· Segundo problema (< 100 palabras):Comentado ya en alguna parte de la entrevista: el presupuesto dedicado a atención primaria, inferior al que nos toca.

· Tercer problema (< 100 palabras):Y no menos importante, desde la reforma de 1986, y el famosísimo RD de estructuras básicas de salud 137/84 nada ha cambiado, la misma organización asistencial,….Creo que hay que darle una vuelta a esto,…

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer cambio (< 100 palabras):En primer lugar una profesionalización de la gestión. Para mí, uno de los principales problemas es que los gestores de turno, directores de primaria, subdirectores, directoras de enfermería,… son puestos políticos y deberían de ser técnicos. Es lo mismo que en la OPEL. No me imagino cambiando al gerente de turno en función de los accionistas o del gusto del presidente sin tener en cuenta otras cosas: qué plan tienes para la empresa, cuáles son los objetivos que propones, y sobre todo, cuántos coches has vendido,… En nuestro caso, se pone a unos gestores a dedo en función del partido de turno que gana a los que, como no tienen ni idea, se les paga un curso de gestión clínica de un año de duración (tiempo muerto pero por el que cobran) en Madrid con el dinero de todos para su curriculum y, con suerte, el que tiene interés, intenta algo innovador; pero eso sí, sin cantearse de la silla por si acaso, que si no me devuelven al tajo de la asistencia.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Mayor autonomía de gestión a nivel de equipo, para organizarse, para ser verdaderamente centralizadores y líderes del proceso de atención al paciente dentro del sistema, y sin que eso signifique necesariamente gestión privada ni fórmulas que no han evidenciado claramente ninguna mejora en los resultados de salud. Tener que poner un parte que tarda 3 meses para arreglar una persiana que no cierra bien, imposiciones de prescripciones que limitan la libertad de prescripción, limitaciones en las pruebas diagnósticas o en la indicación de derivaciones, cuando un residente de primer año en una puerta de urgencias a veces tiene más libertad de actuación que nosotros en el sistema,….son cosas que hay que resolver.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Evaluación. Hay que evaluar lo que hacemos de manera real y efectiva. Dejar de hacer cosas inútiles e inefectivas, basadas en las inercias y la perezas y reconducir nuestra forma de atender a los pacientes, de resolver su problemas, de hacerlos más autónomos. Creo que las guías de práctica clínica deberían ser exigibles, en vez de tanta tontería con las recetas de medias de compresión normal o fuerte. Y por supuesto, evaluar también a nuestros gestores, para los que no hay ningún cauce establecido de evaluación por parte de sus clientes internos que somos nosotros. Y desde luego, que la evaluación de nuestra actuación tenga consecuencias, no puede ser el café para todos.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

· Primera decisión (< 100 palabras):Previo a cualquier decisión concreta, se lo deberían de creer, punto primero. Así que lo primero sería dotar de manera adecuada a la atención primaria del SNS y no ir bajando su % dentro del presupuesto global cada año.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Dotando adecuadamente la AP se podría organizar el SNS, realmente alrededor de la AP y no de la especializada. Hay muchas cosas ineficientes que se hacen desde tiempos ancestrales que eliminaría: los visados, remodelaría el papel de la inspección para colaborar con el MF en el buen control de las bajas y no en solicitar papeles inútiles, habilitaría al sistema para que fuera el MF el que decidiera REALMENTE, el proceso asistencial: qué pruebas necesita, qué especialista necesita, en qué periodo requiere ser visto,… Eso sí, con criterios de evaluación basados en la evidencia, ¿Por qué derivas al ORL a quitar tapones? ¿Por qué pides una gastroscopia sin indicación?, etc. Aspecto ya comentado y que, por cierto, parece ser exigible a la AP (hay que limitar su actuación porque no saben y gastan mucho), pero no a la AE. Nadie controla ni limita la actuación de la especializada (hipotiroideo controlado semestralmente en endocrino con cifras normales desde hace 10 años,… mamografías anuales por los gines, etc.).

· Tercera decisión (< 100 palabras):Siempre he pensado que la dicotomía primaria-especializada, procede en parte del absoluto desconocimiento que nuestros compañeros de otras especialidades tienen de lo que hacemos en los centros de salud. En la reciente implantación de la asignatura de medicina de familia en la facultad de medicina de Zaragoza (en quinto y compartida con la gine) pregunté a los 300 alumnos sobre su concepción de la medicina de familia y la atención primaria. Sorprendentes las respuestas, muchas de ellas transmitidas de sus profesores precedente casi al 100% del ámbito hospitalario. Lo mismo sucede con los políticos, la coletilla de “la AP es la puerta de entrada del sistema” se la saben, pero en realidad la repiten como papagayos, no saben lo que significa, no se la creen. Así que, después de la primera y segunda decisión, yo lo que haría es una campaña de promoción, información, sensibilización, etc. a nivel social, profesional, político, educativo, etc. de este papel principal de la AP. Incluyendo por supuesto la enorme cantidad de médicos de familia y enfermeras que están tan contentos con su papel de escribientes amanuenses.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Dotación personal: ratios de 1500.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Implantación/generalización/formación de guías tipo NICE. Evaluación real de equipos, pero también de equipos directivos. Objetivos comunes reales pactados y no impuestos sin criterio alguno.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Análisis/supresión de actuaciones ineficientes e implantación de nuevos sistemas de organización e innovación basados en la evidencia, si bien es cierto que por definición, muchas propuestas innovadoras no han tenido opción de demostrar su efectividad en términos resultados de salud.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Pues así, así muchas más cosas, pero ya me he cogido bastante carrete, lo escribo sin mucha reflexión, pero es lo que me sale del cuerpo éste que lleva en el tajo un cuarto de siglo.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Red Española de Atención Primaria

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Desmoralización profesional. Desmoralización entendida no solo como desánimo sino, sobre todo, como falta de “moral”, como pérdida de valores profesionales. De hecho ambas cuestiones se producen en paralelo: conforme más pierdo mis valores y compromisos profesionales (con el paciente) más fácil es que un entorno poco favorable me lleve al desánimo. El médico de familia ha pasado progresivamente de comprometerse con el cambio, con la mejora de la atención, a recluirse en una simple y peligrosa apuesta por la supervivencia. Puede interesar más que la organización no me moleste, que buscar la mejor atención para mis pacientes.

· Segundo problema (< 100 palabras):Déficit presupuestario progresivo. Ya antes de la “crisis” el porcentaje de presupuesto sanitario destinado a la atención primaria disminuía progresivamente. Con la “crisis” no solo no se ha priorizado el mantenimiento de una atención primaria fuerte (como mejor garante de la equidad) sino que se ha acentuado su pérdida de peso en el total del presupuesto sanitario. Y todo ello pese al esfuerzo de la atención primaria para cumplir sus presupuestos y por controlar el insano gasto en farmacia: quien más esfuerzo de eficiencia ha hecho más ha sido castigado.

· Tercer problema (< 100 palabras):Nunca llegó la reforma hospitalaria. La reforma de la atención primaria debió ir acompañada de una profunda reforma de nuestros hospitales (buenos técnicamente, pero no preparados para complementar una atención primaria fuerte y renovada). Los hospitales han seguido haciendo “lo mismo de siempre”, sin adaptarse a la nueva situación ni tener en cuenta la aparición de la figura del médico de familia como gestor de la atención del paciente. Esta falta de consonancia no es irrelevante para explicar parte de la desmoralización profesional antes citada.

· Primer cambio (< 100 palabras):Dotar de autonomía real a los EAPs. Dotar a cada EAP de objetivos y presupuesto definidos que deben ser cumplidos sin ninguna limitación organizativa: se le fija a cada EAP “el qué” (objetivos) y el “cuánto” (cuánto dinero tiene para conseguirlo), pero en absoluto se le fija el “como” (como me organizo, con qué horarios, con qué profesionales, con qué medios, etc.). La autonomía debe ir acompañada de un compromiso firme de reinversión en el EAP de sus eficiencias. Los salarios y condiciones de trabajo de los profesionales deben mejorar/empeorar en tanto mejora/empeora la eficiencia del EAP.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Invertir en formación independiente de los profesionales. Plan de formación continuada, en buena parte “en servicio”, con fines concretos que permitan incrementar la capacidad resolutiva de los EAPs. Este plan debe tener financiación exclusivamente pública, evitando la perversidad de su dependencia de la industria farmacéutica o tecnológica.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Disminuir tareas en los hospitales, para aumentarlas en los EAPs. Analizar todas las actividades sanitarias que actualmente realizan servicios hospitalarios y podrían ser asumidas por la atención primaria. Progresivamente trasladar la responsabilidad de su realización desde el ámbito hospitalario al ámbito de la atención primaria con el consiguiente traspaso de recursos de uno a otro.

· Primera decisión (< 100 palabras):Cambio radical en la política presupuestaria en el SNS. Progresivo incremento del presupuesto gestionado por los EAPs, en detrimento del que gestionan otras estructuras del SNS.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Creación de un único SNS público universal basado en la APS. Desaparición de “aseguramientos” especiales que no han permitido la universalidad total del SNS (MUFACE, diputados, otros), integración de los servicios de salud laboral, penitenciaria o de otros tipos en el mismo SNS: la mayor parte de estos servicios (y sus presupuestos) deberían ser asumidos por una renovada APS. Basar el funcionamiento del SNS en la APS con diversas medidas, como por ejemplo: red de atención a urgencias gestionada por la APS (sería la única de acceso libre por parte del ciudadano), promover la participación de la APS en la decisión sobre ingreso y alta hospitalaria, evitar cualquier actuación de la atención hospitalaria en la comunidad (prevención, final de la vida, atención a domicilio…).

· Tercera decisión (< 100 palabras):Cambios en la política de recursos humanos. Manteniendo algún tipo de control público (por ejemplo prueba de capacitación con reevaluación periódica) que dé acceso al trabajo en el SNS, flexibilizar la relación contractual de los profesionales para facilitar la autonomía de los equipos en la gestión de profesionales. El sistema debería, sin embargo, facilitar y promover (en general) la continuidad en un mismo lugar de trabajo.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Plan de formación continuada. Con objetivos concretos que prioricen el aprendizaje útil para el incremento de resolución.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Inversiones para aumentar capacidad resolución. Invertir en aspectos estructurales y organizativos que faciliten el aumento de la capacidad de resolución y asumir nuevas tareas sanitarias

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Incremento de dotación económica para cada EAP. Incremento que debe orientarse a mejorar la dotación de profesionales y a facilitar la incentivación grupal e individual según resultados.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Albert Planes, Director de Actualización en Medicina de Familia

La atención primaria ni ha sido ni es una prioridad política para ninguna de las administraciones, que ni la conocen ni la aprecian (si medimos el conocimiento y el aprecio por los hechos y no por las palabras, que por el contrario suelen ser siempre laudatorias). Las prioridades han estado condicionadas mayoritariamente por los propios intereses políticos, fomentándose aquellas intervenciones que tuvieran una mayor rentabilidad electoral: construcción de hospitales para satisfacer reivindicaciones locales, potenciar la inversión en investigación básica de dudosa rentabilidad, crecimiento de las plantillas hospitalarias y creación de todo tipo de unidades especializadas sin criterios de coste-efectividad, fomento de todo tipo de intervenciones de “ vanguardia”,…

Frente a ello, las sociedades profesionales han optado a menudo por el silencio, en muchas ocasiones cómplice, a cambio de otro tipo de beneficios derivados de una actitud complaciente con las decisiones de las respectivas administraciones. De tal forma que no se han cuestionado apenas las decisiones políticas aunque en muchas ocasiones perjudicara significativamente el desempeño en atención primaria (sistemas de objetivos e incentivación, historias electrónicas sin capacidad de explotación por le médicos de atención primaria, reducción presupuestaria continuada,…).

Por último los propios profesionales han optado por la tranquilidad antes que la reivindicación, aceptando la “paz” (evitando conflictos, o reivindicaciones) a cambio de “territorios” de comodidad (escaso control y exigencia más allá de lo indispensable, bajo el alegato de “esto no es mío”)

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):La apática inercia de buena parte de los profesionales que trabajan en atención primaria, resignados a vegetar en la comodidad de “una plaza en propiedad para toda la vida”, y que toleran sin apenas resistencia un empeoramiento continuado de las condiciones para un buen ejercicio de su trabajo (falta de autonomía para la organización de centros y agendas, escasas opciones de explotación de su información clínica, fomento del hospital como centro del sistema, ausencia de opciones de progreso profesional más allá de carreras profesionales basadas en la burocracia de la acreditación).

· Segundo problema (< 100 palabras):La ausencia de futuro para las generaciones de médicos de familia que acabaron la especialidad con posterioridad a 2007, así como para los futuros estudiantes de medicina con intención de especializarse en medicina de familia. En el primero de los casos las alternativas que se ofrecen son la emigración o realizar una nueva especialidad, prolongando la fase de aprendizaje hasta el infinito. En definitiva, un despilfarro brutal de este país, no solo en dinero sino sobre todo en talento. De nuevo se ha aceptado como inevitable el fin de la contratación estable, ante el silencio de los corderos de los que ya estamos instalados en el sistema.

· Tercer problema (< 100 palabras):Es muy difícil que atención primaria, y en concreto los médicos de familia puedan ver prestigiado su trabajo si continua siendo desconocido para las nuevas generaciones de profesionales de la salud. Los cambios producidos en el currículo del grado de medicina son prácticamente mínimos. La “dilución “que supone no disponer de una vía de formación propia y específica tampoco ayudará. No es un desatino exigir la existencia de una vez de departamentos universitarios de medicina de familia, que permitan integrar la formación y la investigación en esta disciplina con el ejercicio profesional, reivindicación sin apenas avance en 30 años.

La innovación no necesariamente es algo buena en sí misma. Depende del objetivo que se pretenda alcanzar. En ese aspecto la atención primaria ha estado sujeta a menudo a las ocurrencias de responsables políticos preocupados por ser innovadores a toda costa. En cualquier caso, a mi juicio las líneas fundamentales de cambio deberían centrarse en tres ámbitos.

· Primer cambio (< 100 palabras):Orientar todo el trabajo de la AP al fortalecimiento de aquellos atributos de la atención primaria cuyo adecuado desempeño va ligado a mejores resultados en un sistema sanitario. Ello debería implicar un cambio radical de la organización actual de la atención primaria que permitiera:

o Facilitar la accesibilidad para el uso de servicios (no solo de los “ciudadanos legales”), y de forma especial en la atención domiciliaria.

o Fomentar la longitudinalidad a través de la incentivación del mantenimiento de la relación con el mismo cupo a lo largo del tiempo.

o Asegurar la respuesta a la mayoría de los problemas de consulta, tanto a través de la adquisición de habilidades elementales (cirugía menor), como mediante la utilización de pruebas que permitan resolver realmente problemas, y reducir sustancialmente la necesidad de atención hospitalaria.

o Dar poder e instrumentos para coordinar toda la atención realizada en el sistema sanitario.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Fomentar y permitir la adquisición de grados cada vez mayores de autonomía y rendición de cuentas, que permita el acceso de nuevos profesionales y la diferenciación entre profesionales en función de la calidad de su trabajo:

o La existencia de contextos diferentes dentro del sistema nacional de salud difícilmente permite la adopción de medidas únicas y uniformes para todo el sistema. Pero parece aconsejable avanzar en grados crecientes de autonomía a la hora de organizar el trabajo y funcionamiento de los centros (agendas, distribución de tareas, selección de personal), que en algunos casos, y siempre de acuerdo al interés de los propios profesionales, pudiera adoptar incluso formas de trabajo cooperativo y por cuenta propia.

o Lo anterior no sirve de nada si no se acompaña de sistemas de rendición de cuenta y asunción de riesgos en caso de no cumplimento de los fines previstos. Pero esos fines deberían establecerse tomando de referencia los atributos fundamentales de la AP y no las prioridades cambiantes de las autoridades sanitarias.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Reorganización completa del trabajo en atención primaria, en el que debería recuperarse de forma prioritaria el domicilio como lugar clave de atención para la AP, progresivamente invadido por unidades de cuidados especializado. Ello implica la racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la consulta, dejando de hacer actividades inútiles (a menudo basadas en protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuyendo las actividades de baja complejidad (agrupando y derivando a otros profesionales) y centrando las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad. Para éstas se precisa disponer de un tiempo adecuado de consulta (no menos de 15 minutos).

· Primera decisión (< 100 palabras):Revertir la tendencia de descapitalización progresiva de la atención primaria, priorizando el gasto en esa dirección. Para ello es imprescindible incrementar el gasto en atención primaria de forma continuada. La limitación inevitable de recursos obliga a que dicho incremento deba realizarse en detrimento de la inversión en atención especializada, junto al establecimiento de medidas de evaluación rigurosa de nuevas prestaciones sanitarias, especialmente en el ámbito de los medicamentos, las tecnologías diagnósticas y las unidades especializadas, llegando incluso a establecer una “moratoria tecnológica”.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Facilitar la creación de departamentos universitarios de atención primaria que permitan la inclusión de la disciplina de medicina de familia en el grado de medicina, en igualdad de condiciones con otras especialidades. Aunque la universidad sigue siendo un poder autónomo, los respectivos gobiernos disponen de instrumentos para poder alcanzar una reivindicación que apenas ha tenido avances significativos en 30 años.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Priorizar la investigación en atención primaria y salud pública sobre la investigación básica y aplicada centrada en enfermedades. Al margen de los beneficios colaterales que pudiera implicar de “prestigiar” el trabajo en atención primaria, permitiría avanzar en el conocimiento de la influencia de los determinantes sociales en la salud y de la vivencia de enfermedad por los pacientes.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Lo destinaría fundamentalmente al reforzamiento de la atención primaria mediante la contratación de nuevos profesionales, de manera especial en zonas con especiales necesidades de atención (zonas de transformación y exclusión social, zonas rurales, etc.). Resulta imprescindible dar señales de que especializarse en medicina de familia no es una inversión estéril, estableciendo procedimientos regulares de acceso a empleo estable. Las nuevas modalidades de contratación no necesariamente deberían ser estatutarias o funcionariales, pero deberían garantizar la suficiente estabilidad para poder dar respuesta a los atributos necesarios de la AP (en especial accesibilidad y longitudinalidad). Deberían incentivarse modalidades de trabajo por cuenta propia destinados a proveer de servicios en el sistema nacional de salud, y la constitución de equipos mutiprofesionales dispuestos a asumir mayores niveles de autonomía y responsabilidad

· Segundo aspecto (< 100 palabras):En lugar de fomentar la creación de áreas integradas, modelos de atención a enfermedades crónicas, estratificaciones de riesgo y unidades especializadas de ictus o rodillas, invertir en la reorientación de la atención sanitaria hacia el domicilio y la comunidad realizada a través de profesionales de atención primaria. Ello no es posible con los actuales modelos de organización, con tiempos de atención por paciente de 7 minutos, donde la atención domiciliaria queda reducida a la realización de avisos que no han podido ser “disuadidos”. Para ello es imprescindible una reorganización radical de la atención primaria, que permita que las tareas más complejas sean realizadas por los profesionales más cualificados.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Fomentar la comparación de proveedores basado en la información sobre el desempeño de los atributos fundamentales de la atención primaria, así como respecto a la realización de intervenciones inevitables e innecesarias, responsables de buena parte de la ineficiencia del sistema sanitario; en este sentido gran parte de las intervenciones recomendadas en materia de prevención, y seguimiento de patologías crónicas se basa en recomendaciones, protocolos, guías y procesos de escasa validez científica. Dicha evaluación comparada debería ser solo una parte de la evaluación de la práctica clínica en atención primaria, debiendo garantizarse la utilización de historia clínica electrónica como un instrumento de evaluación al servicio de los profesionales y sus necesidades de información sobre su propia práctica.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Partiendo de una situación inmejorablemente mejor que la existente al iniciarse la reforma de la AP en España hace 30 años, el horizonte hacia el que dirigirse debería ser el existente en aquellos sistemas en las que la atención primaria ha alcanzado un mayor nivel de desarrollo. Algunas de las características sustanciales de éstos son:

· Relación laboral como profesionales independientes, parte activa a la vez de un sistema sanitario público gratuito en el momento de la prestación. Aunque la complejidad de la medicina moderna hace ineludible el trabajo coordinado entre profesionales de diferentes disciplinas, debería fomentarse la responsabilidad individual evitando la dilución de responsabilidades en “equipos” asamblearios.

· Lista de pacientes estable a lo largo del tiempo, imprescindible para alcanzar longitudinalidad .

· Racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la consulta, lo que implica dejar de hacer actividades inútiles (a menudo basadas en protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuir las actividades de baja complejidad (agrupando o derivando a otros profesionales) y centrando las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad, incluyendo la atención a domicilio. Para éstas se precisa disponer de un tiempo adecuado de consulta (al menos 15 minutos).

· Flexibilización de las actividades asistenciales haciéndolas compatible con las docentes (de pre y postgrado y de formación continuada) e investigadoras.

· Rendición de cuentas sobre aspectos evaluativos generales y comunes para todo el sistema sanitario, compatible con la evaluación de aspectos específicos de cada práctica, poniendo la historia clínica a disposición de los profesionales y no como instrumento de control de las autoridades sanitarias.

· Capacidad de elegir compañeros, así como autonomía a la hora de seleccionar profesionales para el equipo, sin depender de limitaciones burocráticas e intereses sindicales.

· Generación de conocimiento propio en el ámbito de la AP a través de la investigación , para lo que se necesita formación, financiación y tiempo.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Sergio Minué: Experiencias organizativas en atención primaria

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Creo que en estos momentos ha mejorado mucho desde sus comienzos hace 30 años, pero supone una enorme maquinaria de iatrogenia. Se ha desplazado el interés del diagnóstico y tratamiento de enfermedades clínicas al diagnóstico y tratamiento de riesgos, en un intento de reducir a medicina preventiva las acciones de salud pública. Desgraciadamente la medicina preventiva es la actividad sanitaria con menos base de evidencia científica. Sin embargo se practican en atención primaria cribados de dudosa utilidad para los pacientes. La atención primaria es un espacio extraordinario para las estrategias de disease mongeringde las farmacéuticas. Es lo que David Sackett definió como la arrogancia de la medicina preventiva. Vivimos una situación que he llamado de "salud persecutoria" (libro, artículo) en donde la atención primaria tiene un papel enorme. Otra cuestión que se ha dejado de lado es la participación comunitaria, se legisló mal en los 80 y no se ha sabido deshacer el entuerto. La atención primaria en España es muy prescriptiva, medicalizada y vertical, no participa en los debates ni ofrece soluciones a los problemas derivados de las políticas del cuerpo que los conservadores están poniendo en marcha. Que en España se muera dignamente, por ejemplo, es una cuestión de atención primaria. Es urgente que nos devuelvan nuestro cuerpo, expropiado, y para esto la atención primaria es esencial. Aun no ha empezado a preocuparse de los determinantes sociales de la salud, ni a tomarse en serio las desigualdades en salud. En resumen, en mi opinión la atención primaria es manifiestamente mejorable mediante prevención cuaternaria, slowmedicine, participación comunitaria e implicación en las desigualdades en salud.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Salud persecutoria y medicalización de la sociedad. El gasto farmacéutico en nuestro país es muy elevado tanto por habitante como en el tanto por ciento sobre el gasto sanitario total (promedio del 20,4% sobre el 17,2 % de la OCDE). En dicho gasto influyen entre otros elementos: la estructura de costes de la industria farmacéutica; baja utilización de medicamentos genéricos, inadecuado perfil de prescripción; insuficiente información/formación independiente de la industria; y un sistema de pago a las oficinas de farmacia que incentiva la prescripción y dispensación de los medicamentos con mayor precio.

· Segundo problema (< 100 palabras): Sobre-diagnóstico, masiva iatrogenia en el tratamiento de hipertensos moderados, síndromes metabólicos y osteoporosis.

· Tercer problema (< 100 palabras):Poli-medicación de personas mayores.

· Primer cambio (< 100 palabras):Atención Primaria sin visitadores médicos.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Desarrollo de enfermería avanzada¹^,2. La acción de enfermeras de práctica avanzada como proveedores principales (nurse practitioners, gestoras de casos, centros ambulatorios guiados por enfermeras, etc.), ha logrado demostrar la gran calidad y eficiencia de su actuación, siendo el profesional más influyente en el autocuidado, apoyo a las decisiones y rediseño del sistema de provisión³. La enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria (actualmente en formación las primeras especialistas) es quien mejor podrá liderar dicha atención en Atención Primaria, con la perspectiva de futuro de una posible integración de enfermeras de práctica avanzada que tan buenos resultados está logrando en otros países⁴y que en algunos aspectos ya han sido incorporadas en España con resultados óptimos⁵^,6.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Conexión con los servicios de salud pública. La coordinación con Salud Pública aunque, en principio, pueda parecer que existe es totalmente ficticia al actuar como estructura independiente del resto de recursos sociosanitarios, a no ser por las conexiones establecidas por los indicadores de ciertas actividades (vacunaciones, morbimortalidad…) o por el desarrollo de programas, por lo general horizontales y con muy poca comunicación⁷.

· Primera decisión (< 100 palabras):Reorganización de los centros de salud que modifique la actual tendencia hacia la demanda asistencialista y medicalizada con claro perjuicio para las actividades de promoción de la salud y la intervención comunitaria⁸.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Racionalización de los recursos humanos. La baja dotación de Enfermería respecto a la Medicina constituye un desequilibrio estructural endémico. Nuestras enfermeras por 100.000 habitantes continúan entre las más bajas de la OCDE. Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. Cuando se compara el cociente entre enfermeras y médicos se aprecia cómo el 1,4 de España puede afectar a la substitución de médicos por enfermeras⁹.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Identificar practicas inefectivas, saber qué es lo que NO hay que hacer.

· Primer aspecto (< 100 palabras): Información terapéutica independiente.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Desarrollo de cuidados paliativos.
· Tercer aspecto (< 100 palabras):Estrategias de reducción de desigualdades.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):El gasto sanitario en España, según la OMS (World Health Statistics, 2011), es de los más bajos de la Unión Europea (UE) de los 15 y está por debajo de los países con altos ingresos y de los 27 de la UE (solo es superior que el promedio por la inclusión de Rumanía, Bulgaria y los tres países Bálticos). Por tanto, el gasto sanitario no tan solo no es alto sino que es notoriamente bajo, y su crecimiento, al contrario de lo que se alude por parte de los alarmistas, está muy por debajo (1,4% de promedio) del conjunto de países de la OCDE, siendo tan solo el crecimiento del gasto sanitario privado con relación al público el que ha sido mayor que en otros países (OECD Health Data 2010). Además nuestra recaudación fiscal (con la que se sostiene el SNS) está casi 10 puntos por debajo de los países de la UE y a casi siete de promedio de los de la OCDE. Y a pesar de todo ello la esperanza de vida al nacer en España es tres años superior de lo esperado para el gasto sanitario realizado por nuestro país, de lo que puede deducirse que dicho gasto sanitario es más eficiente que el del resto de los países de la OCDE. Aunque la aportación de los servicios sanitarios a la mejora de la salud no debe asumirse con carácter general sino estudiarse para cada caso concreto¹⁰. Estamos en una situación peculiar, Naciones Unidas ha realizado una llamada para que los países del mundo universalicen su sistema sanitario y España es el único país del mundo que va en dirección contraria, necesitamos una coalición fuerte entre profesionales, sindicatos y partidos de izquierda si queremos salvar el servicio nacional de salud¹¹.

Referencias:

¹Martínez Riera JR. Crisis y enfermeras. Rev ROL Enf 2012; 35(2):108–119.
²Cumbie S, Conley V, Burman M. Advanced Practice Nursing Model for Comprehensive Care With Chronic Illness: Model for Promoting Process Engagement. Adv Nurs Science 2004; 27(1), 70–80.
³Watts SA, Gee J, O'Day ME, Schaub K, Lawrence R, Aron D, Kirsh S. Nurse practitioner-led multidisciplinary teams to improve chronic illness care: the unique strengths of nurse practitioners applied to shared medical appointments/group visits. J Am Acad Nurse Pract 2009; 21(3): 167–72.
⁴Department of Health. Caring for people with long term conditions: aneducation framework for community matrons and case managers. United Kingdom;2006.
⁵Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Celdrán Mañas M, Carrasco AM et ál. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res 2008; 8: 193.
⁶Del Pino Casado R, Martínez Riera JR. Estrategias para mejorar la visibilidad y accesibilidad de los cuidados enfermeros en atención primaria de salud. Rev. Administración Sanitaria. 2007; 5(2): 137–63.
⁷Martínez Riera JR, Sanjuán Quiles A. ¿Por qué hablamos de continuidad de cuidados cuando realmente queremos decir satisfacción profesional? Rev Admon Sanit. 2009; 7(4): 661–82.
⁸Martínez Riera JR. Evolución de la Atención Primaria en España: a través de 35 años de la revista Rol de Enfermería. Rev ROL Enf 2012; 35(12):838-44.
⁹Ortún V. La Enfermería en el mundo que viene. Enferm Clin. 2013; 23(2):45-47.
¹⁰Ortún V. Desempeño y deseabilidad del sistema sanitario: España. Revista Asturiana de economía RAE 2006; 35: 23-43.
¹¹Legido-Quigley H, Otero L, la Parra D, Alvarez-Dardet C, Martin-Moreno JM, McKee M. Will austerity cuts dismantle the Spanish healthcare system? BMJ. 2013 Jun 13;346:f2363. doi: 10.1136

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

También existe la Epidemiología Política

Hace pocos días el Ministerio de Sanidad publicaba la actualización anual de la Estadística del Gasto Sanitario Público que llega hasta 2012 con un resultado deprimente para la atención primaria. Nunca jamás el presupuesto destinado a la atención primaria había significado tan poco como parte del gasto sanitario público: un 14,8%. Al mismo tiempo, la parte del gasto sanitario público destinada a la atención especializada-hospitalaria bate record histórico y se sitúa en el 60,7% en 2012. Y esto cuando nos referimos al TOTAL del gasto sanitario público. Cuando nos referimos únicamente al gasto sanitario dependiente de las 17 CCAA (92,11% del gasto sanitario público en 2012) los porcentajes son del 61,9% para el hospital y del 14,0% para primaria. Batimos marcas históricas en ambos casos. Nunca habíamos llegado tal alto en un caso y tan bajo en el otro. Y eso que todavía no se reflejan en dicha estadística los recortes de Rajoy, únicamente dejan huella los efectuados durante la segunda legislatura de Zapatero.

La boca de la serpiente

Si a partir de los datos del ministerio dibujamos la evolución del crecimiento acumulado del gasto en atención especializada y la del gasto en atención primaria desde el inicio de la reforma en 1984 hasta 2012 obtenemos la siguiente figura.

Entre la línea azul del crecimiento del gasto en atención especializada y la roja del crecimiento del gasto en atención primaria se dibuja perfectamente el perfil de una serpiente con una gran boca abierta entre 2008 y 2012, segunda legislatura de la era Zapatero. Falta por saber cuánto más se abrirá esa boca cuando la Estadística del Gasto Sanitario Público refleje también los recortes de la era Rajoy. La pena es que tendremos que esperar al menos un par de años más para saberlo.

Hombre blanco hablar con lengua de serpiente

Por cierto, el que fuera "eterno ministro en la sombra" y Secretario de Sanidad durante los años ministeriales de Elena Salgado, Bernat Soria, Trinidad Jiménez y Leire Pajín, anda preocupado por la "deriva" de la atención primaria. Por ello, el ahora portavoz de sanidad del grupo parlamentario socialista, ha decidido presentar en nombre de dicho grupo una proposición no de ley para su debate en la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales con el objetivo de impulsar la atención primaria de salud (no sé si definitivamente por el precipicio o qué).
Martínez Olmos conoce como nadie los entresijos del Ministerio y quizá, en vez de proponer una especie de "AP21 bis" para tenernos entretenidos unos cuantos años como se nos tuvo con el AP21, bien podría dar alguna explicación del deterioro presupuestario sufrido por la atención primaria entre 2008 y 2012 cuando él tenía la responsabilidad de gobierno.

Javier Krahe y Joaquín Sabina compusieron en 1986 la canción "Cuervo ingenuo" dedicada a Felipe González por su ambigua turbiedad en relación con la permanencia de España en la OTAN. Incluso hubo alguna polémica en aquellos tiempos cuando TVE no emitió dicha canción en un programa dedicado a un concierto de Sabina. Krahe y Sabina se referían a González y a su sospechosa turbiedad respecto de la OTAN como "hombre blanco hablar con lengua de serpiente".

¿Porqué me parecerá a mí que Martínez Olmos es el hombre blanco que habla con lengua de serpiente cuando presenta esta nada fiable proposición no de ley? ¿Por qué me parecerá a mí que está usando el nombre de la atención primaria en vano? Una turbia proposición que huele que apesta a otro entretenido AP21 bis y que propone, nada más y nada menos, algo tan concreto y comprometido como lo siguiente:

¿Deberíamos sacar la guillotina a la plaza mayor?

Lo ocurrido con la inversión en la atención primaria entre 2008 y 2012 comparado con lo ocurrido en la inversión en la atención especializada es de escándalo y merecería que los médicos de primaria sacásemos la guillotina a la plaza mayor de la sanidad pública de este país.

Cuervo ingenuo

Un poco de autobombo
El próximo miércoles 25 de junio se presenta en el Hotel Vincci Soho de Madrid la nueva edición del libro Atención Primaria, de A. Martín Zurro, J. F. Cano Pérez y J. Gené Badia. He tenido la suerte de ser invitado por los editores de la obra para dar la conferencia incluida en el acto de presentación. La he titulado: "Treinta años de política sanitaria en Atención Primaria: narrativa y números". Si a los de Madrid y alrededores os apetece, nos vemos esa tarde.

Mientras nos pensamos lo de la guillotina
y terminamos de ver el mundial de Brasil,
este blog cierra por vacaciones.
¡¡ Feliz verano !!

Anteayer, miércoles 25 de junio, tuvo lugar en Madrid el acto de presentación de la 7ª edición de la obra Atención Primaria, coloquialmente conocida por los médicos de familia españoles como "el Martín-Zurro". Fui invitado por los editores del libro para dar la conferencia central de este acto de presentación ("Treinta años de política sanitaria en atención primaria: narrativa y números"). Pasadas exactamente 48 horas, y ya con la cabeza más fría, quiero agradecer públicamente esta invitación y, especialmente, el trato recibido durante el acto y las horas posteriores por parte de los organizadores y editores. Amando, Paco y Joan ya son para mí algo más, bastante más, que los editores de la principal obra de referencia mundial sobre atención primaria escrita en castellano. El asunto me permitió, además, saludar a viejos conocidos y amigos y a otros asistentes a los que sólo conocía por sus publicaciones aunque no personalmente. Por todo ello, no tengo más que palabras de agradecimiento tanto para los editores como para los asistentes. Muchas gracias.

Reseña de Elsevier

Reseña de Acta Sanitaria

Y de propina estos dos videos en los que se entrevista a los editores de la obra

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):MODELO DE GESTION OBSOLETO. Hemos confundido la sanidad pública con la sanidad congelada en el tiempo (sin cambios sustanciales desde hace más de 20 años). Tenemos un modelo que no resiste una auditoria auténticamente profesional. Este “privilegio” es de todas las CCAA y de todos los colores políticos (problema común también con los hospitales).

· Segundo problema (< 100 palabras):LA AUTORIDAD SANITARIA NO CONFÍA EN LOS MÉDICOS PARA QUE LIDEREN LA GESTIÓN. Desde hace muchos años los médicos de los equipos de atención primaria se sienten infravalorados y perciben que no se cuenta realmente con ellos. Por ejemplo: se les piden esfuerzos en la prescripción que no se plantean a otros especialistas.

· Tercer problema (< 100 palabras):FALTA DE PRESTIGIO SOCIAL DEL MÉDICO DE FAMILIA (a diferencia de países como el Reino Unido). De manera que los estudiantes de medicina no tienen en su horizonte vocacional esta especialidad. Después de hacer sus prácticas en centros de salud dicen que los médicos de familia son admirables pero no imitables.

· Primer cambio (< 100 palabras):Transformación radical de la gestión de los centros de salud hacia la autogestión con rendición de cuentas en presupuestos y resultados.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Que los EAP tengan un considerable margen de autonomía para su organización interna y para la contratación.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Que los EAP tengan capacidad para dirigir y gestionar las derivaciones a otras especialidades.

· Primera decisión (< 100 palabras):Legislar un cambio de modelo organizativo que permita la autogestión.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Que los médicos de AP tenga capacidad de decisión para dirigir los pacientes que precisan interconsulta al servicio que le preste la atención más adecuada.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Tomar medidas planificadas para prestigiar la figura social del médico de familia (universidad, docencia, investigación, capacidad de decisión, reconocimiento…).

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:Lo invertiría todo en promover la autogestión de los Centros de Salud a partir de lo cual se encauzarían bastantes de los problemas más graves del sistema: gasto farmacéutico, bajas laborales prolongadas por falta de resolución asistencial, demoras desproporcionadas en interconsultas).

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Pienso que el principal problema que tenemos no es de recursos sino de gestión. Con el mismo presupuesto se podrían tener unos resultados mucho mejores, pero es necesario que los profesionales tengan capacidad de decisión efectiva y se sientan reconocidos en su compromiso con el sistema. No existe un modelo de gestión perfecto, por supuesto, también la autogestión tiene efectos secundarios que se deben prevenir, detectar y evitar. Pero lo que tenemos ahora es otra cosa, es un enfermo en situación terminal.

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Cátedra de Profesionalismo y Ética Clínica, " PEC ". Dr. Rogelio Altisent

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras): Falta de cohesión interna. los EAP suelen ser conjuntos de trabajadores sin sentido de “misión” o de equipo, con primacía de los intereses gremiales (médico de familia, pediatra, enfermera) sobre los del equipo. Pero incluso dentro de cada una de las profesiones hay también falta de cohesión o armonía. Los médicos de familia están segregados en al menos dos sociedades profesionales –caso único–, SEMERGEN y SEMFYC tienen distinta formación de base, todavía subsiste una parte importante de médicos de familia pre-MIR, o EXTRA-MIR extranjeros, heterogéneos en pericia profesional. La imagen y confiabilidad de la profesión se resiente. Muchos pediatras que ejercen en atención primaria soñaban con el hospital, tal vez siguen soñando. Las enfermeras buscan su espacio (ejemplo, en la prescripción enfermera) y los médicos lo perciben como una amenaza, sintiéndose invadidos.

· Segundo problema (< 100 palabras): Imagen externa: falta de prestigio. Aunque realmente este problema se refiere más a los médicos de familia que a la atención primaria, pues enfermería comunitaria tiene más valoración en el EIR que la enfermería de hospital. A la atención primaria le falta glamour social, prestigio, confiabilidad. Todavía hay en este país, como en otros desarrollados, un uso desigual, controlando por necesidad, pro-pobre. La atención primaria es utilizada más intensamente por los más desfavorecidos, las clases sociales bajas, y la especializada más por los ricos. Este hecho lastra el prestigio de la atención primaria, es a la vez síntoma y causa. Otro síntoma es el alarmante deterioro de la medicina de familia en las elecciones MIR; otra consecuencia es el envejecimiento de los profesionales de medicina de familia, más que en otras especialidades. El riesgo es que la atención primaria se perciba como la “medicina de tiempos pasados”, pretecnológicos y que la búsqueda de modernidad aleje a la población de confiar en los EAP para su cuidado y salud.

· Tercer problema (< 100 palabras):Abandono progresivo de lo comunitario por lo individual. Utilización inapropiada y necesidades poblacionales no cubiertas. Falta de longitudinalidad.

· Primer cambio (< 100 palabras): Financiación capitativa de los EAP, con los médicos de familia responsables del gasto sanitario, incluyendo el gasto en atención especializada. Aunque puede tener problemas en la práctica, sigue siendo una buena idea que el dinero siga al paciente, y de que el médico de atención primaria es el gestor sanitario o agente del paciente que compra servicios para él. Alternativamente, podría intentarse una financiación de redes integradas, (AP-AE-sociosanitario), pero con cuidado de que de facto no se trate de una absorción de la AP por la AE.

· Segundo cambio (< 100 palabras): Promoción activa de equipos autónomos concertados con el SNS, tipo EBAS o similar. Es chocante que siendo las EBAS (por ejemplo, en Cataluña) una de las pocas reformas organizativas que se han evaluado, positivamente, no se hayan promocionado ni desarrollado más.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Creación de cátedras de Medicina de Familia en las universidades; discriminación positiva de proyectos de investigación de atención primaria en las convocatorias competitivas públicas. En general, dar señales claras de que se apuesta por la AP como eje del sistema de salud.

· Primera decisión (< 100 palabras): Consensuar (rápidamente) y publicar una lista amplia de indicadores de acceso y de calidad de la AP, por EAP. Completar por fin la base de datos de efectividad y uso de la AP que permita investigar y monitorizar avances y retrocesos.

· Segundo decisión (< 100 palabras): Promover cátedras de medicina de familia en las universidades españolas, al estilo de las que hay en Dinamarca y en otros países. Priorizar los temas de atención primaria en la investigación en Servicios Sanitarios en las convocatorias públicas de I+D.

· Tercera decisión (< 100 palabras):

· Primer aspecto (< 100 palabras):

· Segundo aspecto (< 100 palabras):

· Tercer aspecto (< 100 palabras):

Afortunadamente para mí y para la AP de Canarias, no soy tan osada. Ni me imagino de primera responsable de la AP, ¡sería una temeridad!

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):En tiempos de crisis, el coste de oportunidad de los recursos públicos es mayor que en tiempos de bonanza. La atención primaria tiene la capacidad de mejorar la salud de la población a bajo coste, y a la vez de mejorar la equidad, resentida en tiempos de crisis. Falta vender esta idea, en parte porque no se cree en ella, ni el gobierno ni los propios afectados, demasiado lastrados por el pasado y a la defensiva, respecto incluso del enemigo interior (enfermería para los médicos, que pelea sus prescripciones, los propios médicos generales entrados en años y nunca llegados a reconvertir en especialistas de familia y comunidad). Muy mala señal que en el 30º aniversario de la reforma todavía se vaya a celebrar la enésima ECOE.

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Jornadas sobre los determinantes sociales de salud
Barcelona, 27 y 28 de mayo de 2010

Beatriz González López-Valcárcel

Universidad de Las Palmas de GC

Departamento de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión

En teoría el modelo de salud español se sustenta en una atención primaria potente, pero los comportamientos y las respuestas de las administraciones sanitarias indican lo contrario. En las últimas décadas, mientras el presupuesto y gasto sanitario hospitalario creció, el de la atención primaria ha disminuido. No se puede estar diciendo que se otorga más poder cuando se le quitan recursos. Se están cambiando las necesarias transformaciones por palabras vacías de contenido, entre otras cosas porque las inversiones en AP son menos vistosas que en otros puntos del Sistema Nacional de Salud (SNS).

No ha sido posible alcanzar el gran acuerdo y comunicación entre clínicos y gestores para el mejor gobierno de la AP, por la falta de objetivos e incentivos comunes, falta de autonomía y de responsabilidad compartida. A nivel individual los incentivos y herramientas que permitan la discriminación profesional no se han desarrollo ni tampoco los sistemas de información integrados e interoperables que permitan normalizar, estandarizar y evaluar comportamientos individuales y colectivos así como ayudar en la toma de decisiones, como a mejorar la coordinación con el segundo nivel asistencial.

No hay evaluación del proceso de atención médica que se presta al paciente desde la interacción con el médico, ni evaluación del uso de medicamentos, se sigue sin establecer criterios sobre calidad de la prescripción desde la independencia y autonomía, con participación escasa en la investigación.

Tampoco se han distribuido las funciones y cargas de trabajo entre los profesionales sanitarios ni eliminado obligaciones burocráticas evitables, innecesarias y/o superfluas. Han sido décadas para modificar la mal denominada renovación de la prescripción.

No se propicia su autonomía y capacidad resolutiva, se limitan los servicios que puede prestar y el acceso a tecnologías diagnósticas. Es escasa o inexistente la formación continuada adecuada a sus necesidades y servicios sin dependencia de la Industria.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras): Financiación suficiente. La AP no gobierna ni decide sobre lo que le afecta como son todas las responsabilidades clínicas y económicas vinculadas, sigue dependiendo de múltiples agentes. Actualmente, con un gasto sanitario medio en AP, de alrededor del 15 por ciento, excluida la farmacia, es evidente que cualquier recorte la condenaría indefectiblemente a un retroceso provocando consultas masificadas, menos tiempo para dedicarle al paciente, todo lo cual afecta, sin duda, a la salud de la población. No cabe duda de que la falta de financiación merma la capacidad diagnóstica y resolutiva de los profesionales que trabajamos en este nivel asistencia y nos priva de los medios necesarios especialmente para mantener oferta y calidad de los servicios que presta.

· Segundo problema (< 100 palabras): Amenaza de privatización. La Atención Primaria, al igual que el resto del sistema sanitario, vive en estos momentos bajo la amenaza de la privatización tanto de servicios como de recursos. Mientras tanto, los estratos sociales que tienen dinero se irán a donde se lo oferten. Y cuando haya un porcentaje suficiente de esa ciudadanía que esté fuera del sistema público reclamará dejar de pagar su parte porque no les interesa. Eso supondrá que entonces tendremos dos sistemas, uno de los ricos y otro de los pobres. Esto puede tener repercusiones muy importantes. Hay que recordar que el SNS es el que más derechos humanos preserva, más cohesión social ofrece, tiene mejor servicio sanitario para todos y brinda mayor bienestar común… algo realmente importante, por tanto, si un gobierno quiere convertirlo en algo distinto, debería preguntarlo a los ciudadanos.

· Tercer problema (< 100 palabras): La pasividad del sector. Los médicos de Primaria sabemos perfectamente cuál es nuestro trabajo y a la gran mayoría nos encanta lo que hacemos, pero el gran problema que sufrimos es haber instalado la insatisfacción, la pasividad como parte de nuestra rutina. Muchos esperan el milagro, que ocurra algo mágico, que al Colegio, las Sociedades Científicas, al Sindicato nos solucionen los problemas por los cuales sólo nos quejarnos. No es posible. No nos damos cuenta que ellos somos nosotros. Hay que buscar, por tanto, fórmulas para reclamar el lugar que nos corresponde, mejoras profesionales que son justas y que van a trasladar nuestras ofertas a los ciudadanos e intentarlo una y otra vez hasta lograrlo.

· Primer cambio (< 100 palabras): Otorgar capacidad de autoorganización y gestión. A los centros, servicios y profesionales, desarrollando adecuadamente los equipos asistenciales, identificando a sus miembros y sus actuaciones mediante objetivos comunes o individuales que asimilen e identifiquen a cada uno de sus actores con sus cometidos, objetivos, responsabilidad, reconocimientos e incentivos. Con financiación per cápita de base poblacional, en función de los tramos de prestaciones de cada servicio que presta cada unidad del primer nivel de atención. Utilizando como unidad de asignación y análisis posterior tanto al servicio de atención primaria como al binomio médico-enfermera ó al cupo asistencial.

· Segundo cambio (< 100 palabras): Departamentos universitarios de MF/AP. Muchas facultades de medicina todavía no ofrecen a los estudiantes formación en Atención Primaria, lo que provoca que la mayoría de estudiantes no conozcan adecuadamente el trabajo que realizan los médicos de familia. Hay que tomar medidas en este sentido, como fomentar las rotaciones por centros de salud, potenciar la especialidad de Medicina de Familia entre los futuros profesionales, crear departamentos o estructuras específicas universitarias de medicina de familia. No hay que olvidar el incremento de la cronicidad que hay que gestionar, en su mayoría, desde el primer nivel asistencial. Hay que convertir la Atención Primaria en una base de aprendizaje para el futuro especialista, lo cual, sin duda, aportará un impulso y una nueva visión por parte del residente del primer nivel asistencial como puerta de entrada al resto del sistema sanitario.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Apoyo decidido a la salud pública y participación comunitaria dotándola de servicio, recursos, objetivos y tiempo especifico.Los planes de salud y la participación comunitaria debe formar parte de los objetivos de las Comunidades Autónomas y suponer un auténtico compromiso de transformación, mediante el estudio del cumplimiento de los objetivos formulados en el plan anterior, las decisiones que precisa el establecimiento de prioridades y el análisis de la financiación para lograrlos. La coordinación entre los dispositivos de salud pública y los asistenciales debe ser estrecha y no pueden desvincularse. Es fundamental la participación comunitaria para limitar el incremento en la demanda de atención y desmedicalizar situaciones cotidianas. En vez de insistir decididamente en educación sanitaria o en incentivos vinculados al uso adecuado de los servicios por parte de la ciudadanía (auto responsabilidad) sólo se plantean medidas económicas disuasorias, como los copagos.

· Primera decisión (< 100 palabras):Otorgar a la AP autonomía, capacidad de autoorganización y de compra de servicios al segundo nivel. Definir cartera de servicios, recursos, dotación presupuestaria para responder a los mismos y criterios de calidad para la evaluación del desempeño sobre el 100 % de la actividad realizada mediante indicadores poblacionales de utilización y resultados, reforzándose para ello el ámbito de la información sanitaria. La transparencia de datos de desempeño deberá ser amplia y estar actualizada, llegando a nivel de centro, servicio y profesional sanitario.

· Segunda decisión (< 100 palabras): Desarrollo y puesta en práctica de la gestión clínica en AP. Entendida ésta como el empleo del conocimiento para lograr los mejores resultados y calidad de la medicina, implicando al profesional que lo desee, desde su estatuto de autonomía e independencia, en la gestión integral de los recursos.Se trata de fomentar y reconocer la buena medicina y el sensato ejercicio profesional de siempre para adquirir un mayor protagonismo en el sistema y abandonar su posición subordinada respecto de la atención especializada. Lo que probablemente no se pueda conseguir sin una voluntad expresa de los profesionales que permita alcanzar mayor autonomía y capacidad resolutiva, de modo que se puedan sentir libremente responsables de la atención a sus pacientes y comprometidos con su salud. El término gestión clínica es un concepto amplío que puede adoptar muchas formas en su realización práctica que hay que cuidar con esmero para no pervertirlo. Para ello, es preciso cambiar la organización y funcionamiento de los centros sanitarios, combinando una cesión real de poder, autononomía y capacidad de auto-organización a los profesionales, con sistemas efectivos y trasparentes de incentivos y rendición de cuentas. Conlleva la definición del sistema de incentivos y promoción profesional en función de resultados generales, calidad de los mismos y nivel de satisfacción de la población. Todo lo que no responda a estas condiciones es rechazable o no es gestión clínica.

· Tercera decisión (< 100 palabras): Ponencia específica dentro del Consejo Interterritorial para evaluar Programa especifico de actualización y Reformas de la Atención Primaria. Es preciso que el pleno del Consejo Interterritorial aborde de manera efectiva, mediante decisiones vinculantes, las respuestas concretas incluidas en un Plan de reformas de la Atención Primaria. Ello forma parte de su papel como ente cohesionador, y garante de la equidad del SNS. De ahí que precise evitar actuaciones unilaterales que incidan en el primer nivel asistencial y que pongan en riesgo la imprescindible equidad del sistema y su supervivencia. Ha de incorporar las propuestas adecuadas para que las Comunidades Autónomas puedan desarrollar las medidas necesarias que posibiliten los avances necesarios para la mejora de la AP Es palpable, que la prioridad de las Administraciones no está puesta en la AP, y todo ello contribuye claramente al deterioro continuo de este nivel asistencial.

· Primer aspecto (< 100 palabras):No lo emplearía sin buscar y decidir previamente un Plan específico de AP en mi CCAA para promocionar y hacer efectivos los cambios antes mencionados y dotarlos económicamente o incentivar resultados tras la creación de nuevos servicios que otorgaran más capacidad diagnostica y resolutiva o en su caso para garantizar de forma efectiva la continuidad asistencial del numeroso grupo de enfermedades crónicas y atención a problemas agudos que así lo requieren.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Para Incentivar y promocionar respuesta a necesidades asistenciales relevantes como la visita y atención domiciliaria o los cuidados paliativos en especial a los enfermos terminales. Incluiría la formación continuada adecuada para abordarlas.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Especial atención al mejor uso y manejo de los fármacos y de la tecnología diagnostica siempre en relación a resultados y calidad de los mismos. Para mejorar la calidad de la prestación y la eficiencia tanto de la prescripción farmacéutica como del uso de la tecnología diagnostica es preciso incidir en la formación y actualización continuada de los médicos destinando recursos en el diseño y realización bien de acciones formativas, bien a proporcionar información imparcial sobre medicamentos, buscando formulas que susciten la búsqueda de la razón profesional y limiten la capacidad de influencia de los laboratorios y empresas comerciales para promocionar sus productos.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):La falta de acuerdo político con amplias mayorías que permita concretar un único modelo de SNS. Que todos definen con idénticas palabras pero con diferente significado. La AP es parte fundamental de nuestro SNS que precisa el anhelado Pacto Sanitario para seguir conservando el modelo que conocemos, para realizar los cambios que el modelo profesional y el retributivo precisan, para lograr una financiación finalista para la sanidad, para modificar los derechos de los inmigrantes sin papeles, para descentralizar a los centros y a los profesionales la capacidad de autoorganización y gestión no solo clínica también económica de lo esencial de lo micro de todo aquello que condiciona y determinan las decisiones y los costes. Pero que además permita el reconocimiento del individuo con un sistema de incentivos y compensaciones económicas que responda a resultados y calidad de los mismos.

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Entrevista con el Dr. José Rodríguez Sendín, presidente de la OMC

Es un auténtico placer presentar a los lectores de este blog esta colaboración. La llevará a cabo Isabel García Gimeno, médico de familia y actualmente directora de Spandoc. Isabel trabajó como General Practitioner (GP) en el National Health Service (NHS) británico de manera prolongada en el tiempo, concretamente en el Rushey Green Group Practice de Londres, alcanzando la condición de socia del mismo. Ella nos acercará a la realidad de la atención primaria del NHS, a sus luces y sombras, mediante una serie de entradas que ella misma confeccionará como colaboración en Salud, dinero y... atención primaria. La serie se titula SER MÉDICO DE FAMILIA EN EL REINO UNIDO y sirva esta entrevista a Isabel como presentación de la misma.

Isabel estudió Medicina en Córdoba e hizo la residencia de Familia en Jaén. Terminó la especialidad en 1994. A partir de entonces trabajó de médico de familia en Madrid. Mediante concurso oposición consiguió plaza de médico de familia en 1995 en el centro de salud Alcalde Bartolomé González (Móstoles, Madrid). Pero en 1999, con 31 años de edad se marchó a Londres. A partir de ese momento, todo cambió...

1. ¿A qué fuiste a Londres? ¿Qué pasó? ¿Por qué todo cambió, Isabel?

Sentía que, como médico de familia, en España no tenía más opciones de desarrollo profesional. ¿Qué estímulos me ofrecía el sistema español para progresar? ¿Docencia universitaria, promoción laboral, valoración de la labor clínica...? Se podría decir que cuando aprobé las oposiciones del INSALUD, antes de cumplir los 28 años, ya había alcanzado mi techo en el sistema. Esto me llevó a buscar otros caminos y decidí realizar el Master in General Practice de King’s College London.

Pero no me fui a Londres solo por eso. También es verdad que, si bien mis tres años de experiencia como médico de familia en Móstoles fueron gratificantes en muchos aspectos, también me fueron llenando de frustración, pues cada noche llegaba a casa exhausta y preocupada por haber tenido que hacer esa “medicina con prisas” a la que nos obliga el sistema español. Con prisas y con otras muchas trabas que no necesito detallar a los lectores de este blog, que las conocen muy bien. Necesitaba encontrar un lugar donde las cosas se pudieran hacer mejor.

Ese lugar resultó ser Londres. Ya había tenido una breve experiencia en 1995 en el curso de verano International Course in General Practice, cuando tuve ocasión de visitar un centro de salud londinense. Pero a medida que pasaba el tiempo en mi nuevo trabajo iba descubriendo todo aquello que había echado de menos… Libertad, apoyo, reflexión,… ¡Esto sí es ser médico de familia! me dije.

Por eso todo cambió. Re-descubrí mi profesión y empecé a disfrutarla mucho más. Ya no sería capaz de volver atrás. Y ya de vuelta a España, no puedo refrenar mi impulso de contaros a todos que “un mundo mejor es posible” y que aunque nunca va a ser perfecto, hay mucho que podemos hacer para mejorar el SNS, para que sea un lugar mejor para trabajar. Me consta que hay muchísimos compañeros brillantes llenos de lucidez y de ideas, pero aún sin suficiente apoyo de quienes pueden aplicarlas. Mi empeño es que cada vez más médicos de familia vean otras realidades más deseables para que tengan más fuerza para mejorar la nuestra.

2. Cuando decidiste quedarte como GP en Londres, ¿a qué renunciaste en España? ¿cómo reaccionó la familia?

Renuncié a estar cerca de la familia y los amigos, que no es poco. A la calidez de los compañeros de trabajo. A la seguridad ya adquirida de dominar un entorno y modo de trabajar. A la confianza de poder expresarte en tu lengua sin hacer esfuerzos a veces dolorosos y nunca tan efectivos como quisieras. Casi diría que al principio renuncié “a parecer inteligente”, que no es poco…. Con la excedencia renuncié a mi puesto concreto de trabajo, si bien no a una plaza en la zona.

A mi familia no le gustó demasiado que me fuera lejos, como ocurre en todas las familias, pero no era algo nuevo para nosotros. Mi padre renunció a lo mismo o más cuando se fue a trabajar a Colombia en la universidad y luego a Buenos Aires para la OMS, donde nací y viví hasta los 17 años. Mi madre renunció a heredar la farmacia de mi bisabuelo para casarse con mi padre e irse “a América” (que entonces estaba mucho más lejos). Crecí en un ambiente de fomento de la excelencia y la internacionalidad, por lo cual, aunque les pesara, no podían poner objeciones.

3. Los inicios son habitualmente inciertos, ¿cómo fue tu primer año de GP? ¿en qué sitio trabajaste ese primer año? ¿qué fue lo que personalmente más positivamente te sorprendió en tu trabajo al inicio? ¿y lo más negativo?

Fue una mezcla de momentos duros y alegres. Sí, fue duro, no puedo negarlo, a pesar de todas las “maravillas” que iba descubriendo.

Pasé un primer mes sin sueldo observando en consultas, y se me hizo corto. Por una parte estaba el idioma: se tarda mucho tiempo en hacer el oído y empezar a comprender lo suficiente, aunque tu nivel de inglés sea bastante avanzado como era mi caso. Por otra parte estaba el sistema: es bastante más complicado que el nuestro y hasta el último día estuve aprendiendo sobre sus mecanismos, recursos y vericuetos.

El máster era necesariamente a tiempo parcial, dirigido a médicos de familia “en activo”, por lo cual antes de matricularme ya me ayudaron desde King’s a encontrar trabajo. Me informaron de que en Rushey Greennecesitaban dos médicos asalariados, de modo que contacté con ese centro y acordé con ellos la entrevista para el mismo día en que tenía otra entrevista para la admisión al máster. Todo un poco vertiginoso pero por suerte salió doblemente bien…

Lo que más me impactó positivamente en el trabajo fue el ambiente de tranquilidad y reflexión, la posibilidad de ejercer una medicina pensada. También el apoyo administrativo, como ¡tener una secretaria!

Lo que más me impactó negativamente fueron las instalaciones. Eran provisionales, aunque estuvimos allí 5 años. Se trataba de un edificio antiguo y poco cuidado, que además no se limpiaba con mucho esmero (el concepto de limpieza británico no está tan desarrollado como el español). A nadie parecía importarle demasiado, es algo normal allí. Yo no veía la hora de mudarnos al edificio nuevo, que llegó por fin en 2004.

4. ¿Hubieron momentos de dudas e incertidumbres en los inicios? ¿Estuviste a punto de hacer la maleta para volver a España por ello?

Mi duda principal era cuánto tardaría en sentirme cómoda en mi nuevo ambiente, cuándo dejaría de sentir el handicap del idioma y el desconocimiento del NHS. No lo suficiente para querer volver a donde ya sabía lo que me esperaba…

5. Por cierto, uno se va para hacer un máster de dos años y al final son casi diez, ¿cómo fue ese "momento de la verdad" en el que uno decide quedarse como GP en un centro de salud de Londres sin fecha de vuelta?

Había pedido permiso sin sueldo de 28 meses para hacer el máster. Acabado éste, seguía esperándome lo mismo que antes en España… de modo que no lo dudé demasiado, di el salto a la excedencia y renové mi contrato en Londres. No es que fuese fácil la decisión de quedarme, es que era más difícil la de volver. No tenía intención de que fuese para mucho tiempo: a la pregunta de cuándo volvería siempre decía “en dos o tres años”.

6. Durante casi 10 años trabajaste como GP en Londres, ¿siempre en el mismo centro de salud? ¿tuviste experiencia laboral como médico fuera de la atención primaria británica en algún momento?

Sólo trabajé en Rushey Green, no tuve otras experiencias laborales en el Reino Unido.

7. Por cierto, tu nivel de inglés es excelente... ¿gracias sólo a lo aprendido en el colegio?

Cuando tenía 6 años vivimos un año en Davis, California, donde mi padre hizo un máster en medicina preventiva veterinaria. Allí cursé primero de escuela primaria y aprendí a leer y escribir en inglés a la vez que mis compañeritos americanos de mi edad. Al principio tuve la ayuda adicional de un profesor particular, y al final del año de estancia, según me cuentan, sonaba como una niña nativa más.

En años siguientes, como el inglés del colegio era más básico, mi padre quiso que asistiera a una pequeña academia de nuestro barrio de Buenos Aires para no perder mi nivel. Recuerdo que me daba algo de pereza, y era un poco extraño pues me ponían con niños mayores (me tocó leer a Shakespeare, Oscar Wilde, George Orwell, etc. con 10-12 años), pero ahora le agradezco mucho a mi padre su insistencia de entonces.

También hablaba en inglés con los hijos de compañeros de mi padre, que eran de diversos países.

Ya en España como estudiante universitaria, asistí durante un año a clases de conversación en una academia de Córdoba, pero lo dejé pues la carrera de medicina me demandaba demasiado tiempo de estudio. Procuré practicar inglés siempre que tenía ocasión con amigos extranjeros y en encuentros internacionales. Estudié varias asignaturas con libros en inglés (fisiología, anatomía patológica, farmacología, cirugía, medicina interna).

8. ¿Cuántos años trabajaste en Rushey Green? ¿Cómo fue el paso de médico asalariado a socio? ¿Qué responsabilidades añadidas suponía ello? ¿Tuviste que pensártelo mucho y darle muchas vueltas antes de aceptar? ¿Durante cuánto tiempo fuiste socia de Rushey Green?

Trabajé 9 años en RGGP. Durante los tres primeros (1999-2002) fui asalariada, pero sin resistirme a proponer e implicarme en mejoras organizativas. Esta iniciativa fue muy valorada por los socios, que me propusieron añadirme al equipo directivo. Lo pensé durante unos meses, pues suponía más responsabilidad y carga de trabajo, pero finalmente acepté porque sabía que de todas formas iba a hacer gran parte de ese trabajo gestor, pues no me puedo quedar quieta cuando veo que algo se puede organizar mejor. Fui entonces socia entre 2002 y 2008. Como parte de nuestro acuerdo de socios, podemos pedir un año sabático (percibiendo solo una parte de los ingresos habituales) en turnos. Lo solicité hasta 2009, por lo cual continué siendo socia ese año sin trabajar en RGGP.

9. Casi una década de GP en Londres no es cualquier cosa desde el punto de vista de las relaciones personales y profesionales. ¿Qué tal la relación con tus colegas en el trabajo? ¿Cambió a lo largo del tiempo? Y, especialmente, ¿cómo la describirías a partir de ser aceptada como socia?

La relación con los colegas y otros trabajadores es habitualmente muy cordial. Los ambientes de trabajo, lógicamente, son diferentes en cada centro. En el mío era bastante bueno, los socios inspiraban una cultura democrática y todos los que quisieran podían tener voz, respetándose todas las opiniones. Por eso no sentí un gran cambio de trato cuando pasé a ser socia.

En cuanto a las relaciones personales, en la cultura británica no se fomenta la amistad entre los compañeros de trabajo tanto como en España. Al menos así se vive en los centros sanitarios; parece como si se quisiera proteger las buenas relaciones profesionales evitando “contaminarlas” con relaciones personales que podrían perturbar con emociones el funcionamiento general.

10.Y sin embargo... volviste a España. ¿Por qué? ¿Cuál fue el desencadenante? ¿Cómo se lo tomaron tus socios de Rushey Green?

Volví sobre todo por motivos personales, echaba de menos a mi familia y amigos. Mis socios lo fueron viviendo gradualmente, al pedir el sabático ya sospecharon que quizá no volvería. No se lo tomaron mal, en Londres es normal un continuo ir y venir de gente, de hecho yo fui de las más estables.

11.¿Por qué y cómo surgió Spandoc?

En Londres conocí a varios médicos españoles, que recibíamos con cierta frecuencia solicitudes de consejo de otros médicos que querían ir a trabajar allí. Pensamos que sería bueno darle forma a todo eso y crear unos servicios de apoyo a los médicos españoles recién llegados, que incluyera alojamiento para los primeros meses, profesor de inglés, etc. El nombre Spandoc surgió como abreviatura de Spanish doctors = médicos españoles, nuestros compañeros y sujetos del proyecto.

El gobierno británico ofrecía un programa de rotación introductoria para médicos extranjeros, de modo que nos acoplamos a ese programa. Desafortunadamente ese programa se discontinuó en 2006, cuando solo habíamos recibido a una “spandoquita”, que por cierto estuvo en RGGP y luego en otro centro de la zona algunos años.

Ese año el RU anunció que ya le sobraban médicos, por lo cual cambiamos la orientación de nuestro proyecto, yo diría que hacia una visión más positiva. Todos coincidíamos en las grandes ventajas que supone trabajar como MF en el RU, y a todos nos gustaría “transportarlas” a España. Por eso pensamos que un programa de estancias que permitiera a médicos españoles ver cómo se trabajaba allí sería muy beneficioso para el cambio de cultura requerido. Lo comenté con un grupo de directivos sanitarios de Barcelona que visitaron mi zona en 2005 y así surgió Spandoc Exchange, inicialmente con becas del Instituto de Estudios de la Salud de Cataluña.

Entretanto ya me habían ofrecido co-escribir el libro Primary Care English con la editorial Springer, y así comenzó la otra “pata” de Spandoc: la docencia del inglés médico, requisito indispensable para el conocimiento e incorporación de las ideas y actitudes que perseguimos fomentar.

Por eso somos Spandoc: Medical English & Doctors Exchange.

12.Spanish Doctorses un curso a distancia de inglés para médicos fruto de la colaboración entre el equipo docente de Spandoc y la Fundación para la Formación de la OMC, ¿Por qué deberíamos recomendar este curso? ¿Qué le hace distinto y mejor que otros?

Lo diferente es quiénes hacemos el curso, y derivado de esto, desde qué perspectiva enseñamos y con qué conocimientos contamos.

El equipo docente consiste en unos cuarenta profesionales, la mayoría de ellos médicos españoles bilingües con amplia experiencia de trabajo en países de habla inglesa. También contamos con varios nativos: médicos, enfermeras y profesores de inglés.

Otros cursos son diseñados por profesores de inglés con apoyo de médicos, el nuestro es al revés: diseñado por médicos con apoyo de profesores. Esta diferencia la notan mucho nuestros alumnos, y la agradecen enormemente.

Al tratarse de médicos que hemos pasado por el arduo camino de aprender inglés sobre el terreno, estamos en una posición idónea para enseñar al que empieza ese camino. Sabemos cuáles son las dudas y errores habituales, y cuáles las sorpresas que preferirán no encontrarse. Nuestro lema es “crear aquello que hubiéramos querido tener”.

Enseñamos desde la realidad, con escenas reales vividas por nosotros y comentarios de nuestra cosecha. Enseñamos lo que no viene en los libros, lo que solo te puede contar quien ha trabajado en inglés. Y esto vale no solo para quien quiera irse a trabajar fuera, también para los que quieran asistir a cursos y congresos, publicar, recibir visitas, etc.

En todo momento nos dirigimos a compañeros, más que a “alumnos”, solidarizándonos con sus dificultades y tratando de que este aprendizaje sea algo que puedan disfrutar. A veces pensamos “¡Qué suerte tienen! Si yo hubiera tenido a Spanish Doctors…”

13.Y tras todos estos años, ¿qué contacto y relación mantienes tras tu vuelta a España con Rushey Green? ¿Te arrepientes de haber vuelto? ¿Has vuelto a ejercer en tu plaza de médico de familia en España?

No me arrepiento, aunque me he vuelto a complicar la vida, pues volver a abrirse camino en España a base de iniciativas de mejora no es tan fácil ni gratificante como en el RU.

No ejerzo la clínica, no he reclamado mi plaza en excedencia de Madrid, no sería capaz de volver a una consulta de AP en España. Prefiero intentar ayudar a que el trabajo de AP, y de todo el sistema sanitario en general, mejore aprendiendo de otros países.

Voy por Londres varias veces al año y mantengo mi relación con RGGP por dos motivos: uno, que sigo siendo co-propietaria del edificio que alberga el equipo de atención primaria, otro, que de vez en cuando enviamos a RGGP a un participante del programa Spandoc Exchange.

14.Por último, Isabel, quiero agradecerte sinceramente tus respuestas a esta entrevista y, sobre todo, tu próxima colaboración en este blog que espero sirva a los lectores para conocer mejor el sistema sanitario público británico, en especial en el ámbito de la atención primaria. Si deseas añadir algo más, este es el momento.

Gracias a ti por esta oportunidad de hacer llegar a tus lectores el mensaje que llevo unos años queriendo transmitir a mis compañeros en España: un sistema mejor es posible.

Isabel García Gimeno, en su consulta de médico de familia en Rushey Green Group Practice.

Reportaje en Diario Médico

La primaria británica 'is different'

Petición al Ministerio de Sanidad para que conceda la Cruz de la Orden Civil de Sanidad a Teresa Romero Ramos, auxiliar de enfermería contagiada por el virus Ébola durante su actividad asistencial (*)

Los cobardes se parapetan tras los protocolos. Cuando el sentido común y el buen hacer escasean entonces los protocolos se convierten en perfectos burladeros tras los que esconderse. Eso es precisamente lo que está haciendo el consejero de sanidad de Madrid. Pero si sólo fuera eso no despertaría en mí este profundo sentimiento de desprecio que ahora mismo despierta.

Lo grave de su actuación es que intenta culpabilizar a la víctima, a la auxiliar de enfermería, en un ensañamiento impropio de un profesional con vergüenza torera, aunque sea político. Con este proceder intenta camuflar los más que probables errores que han existido en el seguimiento de los sanitarios que han tenido contacto con los dos fallecidos de ébola. Al menos, los evidentes errores en el seguimiento de la auxiliar de enfermería que ahora mismo se debate entre la vida y la muerte.

El protocolo al que alude el Consejero, por lo visto, ha ido cambiando con el tiempo y es diferente el que a fecha de hoy cuelga, por ejemplo, en la web del Sergas que el que cuelga en la web de Osakidetza. El Consejero repite una y otra vez que el protocolo está también colgado en la web del Ministerio de Sanidad, pero servidor no lo encuentra, también a fecha de hoy.

Dentro del “Estudio y manejo de contactos”, según el protocolo colgado en la web de Sergas, se habla de una fiebre de 38,3ºC, pero en el colgado en la web de Osakidetza no se habla de ninguna cifra de fiebre en concreto. El que cuelga en la web de la Consejería de Salud de Madrid es el mismo que el de Osakidetza y, como he comentado, no habla de ningún límite en la fiebre en el seguimiento de los contactos. Lo de los 38,6ºC se utiliza como criterio clínico en la definición de caso, no para la clasificación del riesgo de los contactos como el consejero afirma en sus múltiples declaraciones. Por cierto, ¿por qué es tan difícil encontrar ahora mismo dicho protocolo en la web del Ministerio de Sanidad?

Las declaraciones indignantes del consejero:

http://www.elmundo.es/madrid/2014/10/08/5435598b22601d9b468b4582.html

Declaraciones del consejero en Espejo Público (Antena3):

http://www.antena3.com/noticias/sociedad/javier-rodriguez-matiza-sus-palabras-teresa-romero-ocultado-datos_2014100900045.html

Declaraciones del consejero en la Cadena Ser:

http://www.cadenaser.com/espana/audios/javier-rodriguez-tuviera-dimitir-dimitiria-soy-medico-tengo-vida-resuelta/csrcsrpor/20141009csrcsrnac_14/Aes/

El consejero de sanidad de Madrid debería dimitir en cuestión de 38,3 o 38,6 horas. Si no es así, debería ser cesado no mucho más tarde… por el bien de todos. Total… está muy comido y –como él mismo dice– tiene la vida resuelta.

Otro ejemplo de indecencia nos lo cuenta hoy mismo Vicente Baos en su blog:
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/10/hablar-del-ebola-en-los-medios-de.html

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(*) La Cruz de Epidemias se estableció por Real Orden de 15 de agosto de 1838, y la Orden Civil de la Beneficencia se creó por Real Decreto de 17 de mayo de 1856, ambas distinciones honoríficas se fundieron por Real Decreto del Ministerio de la Gobernación de 29 de julio de 1910 quedándose con el nombre de Orden Civil de la Beneficencia. Su finalidad era premiar los servicios y méritos relevantes de carácter sanitario, o prestados con motivo de la asistencia a luchas sanitarias o epidemias. La Orden Civil de Sanidad sustituye a dicha condecoración desde 1983.

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Nuestra AP esta lastrada por una paralizante inercia, tanto en sus estrategias reales como en sus reclamaciones, razonables o no. Mientras sigue sufriendo el desinterés cierto del sistema que la proclama piedra angular, acumula más carga de razón en sus quejas que habilidad en su superación. Insistiendo en viejas reivindicaciones desatendidas no parece suficientemente preocupada por la búsqueda de soluciones adaptadas a las condiciones cambiantes de su entorno. Las respuestas que siguen, como ya se hizo en otro texto [1]se centran, a menudo con deliberada saña, en algunas de las insuficiencias de la AP en nuestro país. No es un empeño gustoso ni agradecido, pero tampoco difícil. Estas se manifiestan en formas tan variadas como la tolerancia con la burocratización del tiempo profesional; la apuesta por un concepto de “prevención” un tanto desmesurado, ineficiente y de discutible efectividad; el abandono o descuido (suicida) de espacios “intrínsecos” y “estratégicos” de la AP (como las consultas en domicilios o el cuidado de pacientes terminales); la incapacidad para gestionar aspectos centrales de su actividad (la demanda, la prescripción, la gestión del propio tiempo de trabajo); y esa autopercepción de ser la “Cenicienta” del SNS que acompaña a lo se ha definido como “rentabilización” del “estar quemado”. Reconocer los indudables logros de nuestra AP no debe estar reñido con la desazón que produce ver la escasez de propuestas ambiciosas de una necesaria refundación, mientras se habita ya confortablemente en la queja de lo que se cree que pudo haber sido y no fue, las perentoria reclamación de salud, dinero y amor y otros clásicos de la música latina que entretienen un baile menos sabroso, a caballo entre el chotis – que se despliega en una pequeña baldosa – y las mareantes vueltas y revueltas de una polka.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Responder de manera efectiva a las expectativas razonables de sus usuarios –presentes y futuros, actuales y potenciales–, los cuales parecen mostrarse más resignados que satisfechos, y que, en general, distan mucho de estar resueltas.

· Segundo problema (< 100 palabras):Necesidad de un severo rediseño interno de sus estructuras, abandonando la quimera de equipos homogéneos en su conformación, sumamente diversos en su actuación –con muy poca relación con las características de la población a la que sirven– y en los que la distribución de responsabilidades resultante dista de ser aproximativamente razonable. Las discusiones estamentales sobre programas o prescripciones muestran la disonancia entre el optimista nombre adoptado y la visión del conjunto realmente vigente. Se requiere evolucionar sin necesidad de cambios traumáticos hacia configuraciones que permitan constituir equipos mayoritariamente merecedores de tal calificación.

· Tercer problema (< 100 palabras):Poner en valor –que diría un consultor al que se le pagase un desaforado potosí para decirnos lo que sabemos– en el conjunto del sistema de salud la contribución real de la AP, no ya la potencial, allá donde aquella se despliegue en su mayor amplitud factible.

· Primer cambio (< 100 palabras): Sustitución paulatina pero decidida del modelo “administrativo” por formas más fluidas de relación profesional: gestión cooperativa, acuerdo de servicios reales, no “carteras” y “donuts”.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Liderazgo efectivo en el manejo de pacientes, sin captura y con responsabilidad. Lo que significa, por ejemplo, que si derivamos un paciente a la Atención Especializada, nuestra siguiente preocupación no es desentendernos de la prescripción que ahí le indiquen, hasta hacerla desaparecer de nuestros indicadores.

· Tercer cambio (< 100 palabras):

· Primera Y ÚNICA decisión (< 100 palabras):Dejar de creer en que los Reyes Magos o Papa Noel traen los regalos y que los políticos tomarán decisiones que mejoren la atención primaria y potencien su papel si éstas no están claramente asumidas, formuladas, compartidas y, sobre todo, llevadas a la práctica hasta el límite que permiten las rigideces actuales de la gestión sanitaria pública, por un conjunto suficientemente amplio de la AP y alguna, mínima, complicidad ciudadana.

· Primer aspecto (< 100 palabras):No quiero imaginar un escenario tan terrible, que ahondaría el problema hasta simas insalvables. Si creemos aun que los problemas de AP se resuelven con más dinero, mejor no hacer caso a ninguna propuesta que proceda de quienes compartan tan errado diagnóstico.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):O alternativamente, considerando que escribo en fechas navideñas: emplearía tal incremento de recursos económicos en aumentar las retribuciones de los profesionales de AP, linealmente y sin contrapartidas. Tal vez así se demostraría la inutilidad de atender muchas, si no todas, las jaculatorias que confían a un mayor presupuesto cualquier mejora que aún no está definida.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

[1] Meneu R, Peiró S. La renovación de la atención primaria. Vistas desde la platea.

Ébola, protocolos y sentido común clínico (*)

Juan Simó, médico del centro de salud de Rochapea (Pamplona)

Tras lo sucedido los últimos días con Teresa Romero, la auxiliar de enfermería infectada por ébola, podemos decir que tenemos una sanidad pública con unos profesionales clínicos que valen más que lo que cuestan dirigida por unos políticos que cuestan más que lo que valen. Sólo así se entiende la cadena de despropósitos protagonizada por algunos de sus dirigentes, desde la ministra Mato hasta el consejero Rodríguez de Madrid. Y sólo así se entiende que la cuestión asistencial, la relacionada directamente con la práctica clínica de los profesionales, llevada a cabo en urgencias del hospital de Alcorcón y después en el Carlos III, haya mantenido viva y estable hasta hoy a una paciente con una gravísima enfermedad infecciosa para la que no tenemos una terapia específica efectiva. El tratamiento dado por algunos medios también ha dejado mucho que desear. Algunos tertulianos y comunicadores, desde su ignorancia, han opinado más que informado y actuado más de mariachis de los políticos que de periodistas. La confusión y una alarma social injustificada desde todo punto han sido los resultados.

Los políticos se parapetaban detrás de un protocolo que decían se había cumplido a rajatabla. Y ese es el problema: cumplir a rajatabla un protocolo no garantiza que las cosas vayan a ir bien. Los protocolos nunca pueden sustituir al sentido común y al razonamiento clínico por mucho que los proponga la OMS, son orientativos e intentan contemplar todas las eventualidades. Quien mucho abarca poco aprieta, y si uno quiere contemplar todas las eventualidades no puede pretender, al mismo tiempo, controlar al detalle la variabilidad intrínseca de cada una de ellas. Si las mejores decisiones clínicas procedieran de aplicar protocolos a rajatabla no necesitaríamos profesionales sanitarios, bastarían unos robots que decidieran según protocolos. Ante una persona como Teresa, expuesta recientemente y con síntomas, la posibilidad real de encontrarnos ante una enfermedad muy grave era lo suficientemente alta como para actuar. La epidemiología clínica llama a esto “umbral diagnóstico” y para determinarlo es necesario estimar probabilidades, bien intuitiva, bien operacionalmente. Es lo que hizo el Dr. Parra cuando atendió a la paciente en las urgencias de Alcorcón. Es lo que no consiguió el seguimiento telefónico de los contactos, quizá más burocrático que clínico, aplicando a rajatabla el protocolo vigente hasta el pasado viernes. Hacer depender la decisión de aislar y someter a pruebas a Teresa únicamente de si se alcanzaba una determinada cifra de fiebre contravenía claramente el sentido común y el razonamiento clínico por mucho que figurara en un protocolo.

El protocolo se cambió el viernes pasado. Su cambio significa el reconocimiento más implícito que explícito de un fallo. El nuevo umbral de fiebre para declarar a un contacto directo como caso sospechoso pasa de los 38,6º a 37,7º¿Soluciona esto el fallo anterior? Claramente no, pues el error no fue considerar un umbral determinado. El error consistió en aplicar a rajatabla el protocolo y no “saltárselo” en la cuestión de la fiebre ante el caso concreto de Teresa. De haber actuado así, Teresa hubiera sido aislada y estudiada mucho antes como ha ocurrido con el caso de la enfermera de Dallas, y no casi una semana después. Si en la decisión de aislar e investigar a un contacto sintomático vuelve a pesar más lo de alcanzar una determinada cifra de fiebre y no el contexto epidemiológico y el sentido común del razonamiento clínico es que no hemos aprendido nada.

Los medios dicen que nos encontramos ante una crisis sanitaria pero no es así. Es una crisis política pues lo acaecido desmiente las grandilocuentes declaraciones propagandísticas de los políticos que empezaban a ponerse medallas tras la repatriación exitosa de los dos misioneros. Exitosa no porque sobrevivieran, que fallecieron, sino porque no había surgido ninguna complicación, ningún contagio. El supuesto éxito se esfuma ante la aparición en España del primer caso secundario de ébola en el mundo no contraído en África. Ante ello, y unas elecciones a la vuelta del invierno, los políticos se han puesto nerviosos y muchos no han estado a la altura. Esta es la crisis que hay y no otra. No hay crisis sanitaria, no hay ahora una situación epidemiológica en España sustancialmente distinta a la que había antes de que Teresa contrajera ébola. Los ciudadanos pueden estar tranquilos y confiar en los profesionales de la sanidad pública, como ha puesto de manifiesto el propio caso de Teresa. La sospecha diagnóstica de ébola no es más difícil que la de la gripe y los profesionales seguiremos poniendo todo nuestro empeño y buen hacer en la atención a nuestros pacientes durante los próximos meses. Y tengan por seguro que este invierno morirá más gente en España de frío que de ébola, que no morirá, esperemos, nadie. Después del invierno, elecciones... y eso explica mucho de lo que está pasando.

(*) Publicado en DIARIO DE NAVARRA (14-10-14)

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Destacable:

El país que merecemos. Sergio Minue

Qué pena, qué pena de gobierno, qué pena de ministra, qué pena de consejero, qué pena de país. Alfonso López

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):La descentralización ha acercado la toma de decisiones a la población, y también ha facilitado la divergencia en problemas y soluciones. Pero hay un discurso que se repite machaconamente en algunas Comunidades que han sido hasta hace poco referentes en el impulso por y para atención primaria. Me refiero a Cataluña y Madrid, dirigidas en este momento por administradores ligados al sector privado, que claramente consideran la privatización como solución a la eficiencia del sistema. Las evaluaciones más rigurosas en atención primaria no lo han evidenciado tan claramente como los discursos machacones quieren hacer creer. Y muchos preferimos que los beneficios se reviertan en el sistema y no en los accionistas, aunque esta es una posición ideológica. (Observatori del sistema de salut de Catalunya 2013).

· Segundo problema (< 100 palabras):El diseño e implantación del Sistema Nacional de Salud conllevó la incorporación de jóvenes y motivados profesionales. Atención primaria creció también en una segunda oleada con las transferencias. Pero su efecto colateral fue el estancamiento del relevo generacional: hay cansancio en amplias capas de profesionales más veteranos, y falta liderazgo entre los más jóvenes. En paralelo y potenciando el problema, se ha estancado la creación de plazas pero no la formación, con la derivación laboral a la atención urgente, laboral o extranjero de los jóvenes.

· Tercer problema (< 100 palabras):El tejido asociativo científico y sindical tiene un largo recorrido, capilaridad y potencia. Por el contrario, nuestras relaciones con la ciudadanía son escasas. A pesar de la supuesta orientación comunitaria, sólo podemos observar elementos aislados de todas las formas y colores, algunos bien orientados, otros un tanto mesiánicos. Pero no llega para tener masa crítica, posiblemente porque requiere parte del tiempo y el esfuerzo que la asistencia absorbe, sea por razones impuestas o autoimpuestas. Y tanto como tiempo, es necesaria la capacitación y los compañeros de viaje; aquí, las redes sociales electrónicas pueden ayudar y mucho a cambiar esta dinámica.

· Primer cambio (< 100 palabras):El cambio de las prioridades de financiación es la primera decisión, en todos los niveles. Empezando por las autoridades de Economía que forman parte del Consejo Económico y Fiscal, donde se decide la financiación y distribución del Presupuesto a trasferir para Sanidad. Siguiendo por los gobiernos y autoridades sanitarias de cada Comunidad Autónoma, y en las decisiones de las áreas u organizaciones integradas. La balanza es desigual y tiene mala tendencia. Revisiones recientes evidencian que recursos en atención primaria evitan ingresos potencialmente ambulatorios (Gibson 2013): la sostenibilidad del sistema pasa por su racionalización y no por el racionamiento.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Promover la autogestión, consensuado, con reglas de juego conocidos por todos, con transparencia de la información para poder evaluar las experiencias, como parte de una gestión del cambio global. Externalizar la gestión, o peor todavía, la financiación, no es el único camino; es posible modular las reglas del juego dentro de organizaciones públicas si no se tiene prisa y se sabe a dónde ir (Kringos D et al). Autogestión significa también romper compartimentos estancos dentro del centro de salud, entre los propios profesionales de atención primaria, y en sus relaciones con el hospital. No es sólo disminuir la facturación de farmacia y disminuir personal o sustituciones. Es repensar la organización, preparar la atención para el envejecimiento y no para las enfermedades urgentes y/o agudas. Es gestionar el tiempo, el de relaciones con la comunidad, para el trabajo grupal, para la formación interna, o para la atención a domicilio. No puede quedar al voluntarismo de algunas personas, sino ser elementos habituales en el día a día, o en la semana a semana: hay que darles espacio y tiempo para que crezcan.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Que las especialidades hospitalarias se organizan para alcanzar sus propios objetivos y que el funcionamiento del hospital es un medio para alcanzarlos, es bien sabido. Cada servicio/especialidad tiene la llave de su lista de espera, y Anestesia la del bloque quirúrgico. Todos se orientan a la resolución del problema inmediato, con todos los medios a su alcance y cuanto más moderno, mejor. Su desarrollo profesional, su prestigio, sus ingresos, no son coherentes con la perspectiva, ya no digo poblacional, sino con la del propio centro en el que trabajan. Los hospitales son reinos de Taifas y necesitamos un cambio cultural profundo. Por si fuera poco, la presión de la industria, la prensa del “último descubrimiento”, la huida social de la enfermedad, potencian este crecimiento con pocas evidencia científicas y mucho descontrol. De atender pacientes en colaboración con los profesionales de atención primaria, mejor no hablar.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

· Primera decisión (< 100 palabras):Queda camino por recorrer para conseguir una cartera de servicios equitativa. Tanto en infraestructuras o profesionales como en el conjunto de actuaciones que cada una de las personas recibe en su centro de salud, en lo que se puede hacer en atención primaria y en lo qué/cómo derivar, en la atención a domicilio y los paliativos, en la atención comunitaria. A pesar de que la Sanidad está descentralizada, a través de los Fondos de Cohesión se pueden establecer mecanismos orientados a la equidad. Los informes de la Estrategia APXXIy otros más detallados de las Comunidades Autónomas, identifican claramente los problemas de variabilidad en recursos, cartera de servicios y calidad de la atención. A las Comunidades Autónomas, autoridades sanitarias y parlamentarios, les corresponde priorizar el presupuesto de Atención Primaria, donde ahora “todo lo no especificado, no se puede hacer”, como medio para disminuir la frecuentación (y el gasto) hospitalario, donde “todo lo no excluido, se puede hacer” (citando declaraciones en prensa de Guillem López-Casasnovas).

· Segunda decisión (< 100 palabras):Invertir parte del ahorro de farmacia en el propio Centro, tanto para mejorar su estructura, como para favorecer su organización y dinámicas de calidad, y sobre todo para aumentar el empoderamiento de los profesionales. Facilitar la formación y la investigación puede conducir a crear centros con mejor clima laboral, con profesionales más implicados, satisfechos, realizados y con mayor capacidad resolutiva. Incentivos orientados al trabajo en equipo y al desarrollo profesional, no al bolsillo individual. Ampliar el espacio y fortalecer las iniciativas locales será beneficioso para los pacientes y la comunidad que atienden (GIN 2013).

· Tercera decisión (< 100 palabras):La Universidad, con planes de formación perpetuando compartimentos estancos en la visión del pacientes y la comunidad, con hueco para patologías y múltiples especialidades grandes, pequeñas y medianas pero no para la Medicina de Familia, la ausencia de estancias en los centros de salud durante la formación, es una de los cambios prioritarios en el que están implicados políticos, sociedades científicas y sociedad civil. Hay ejemplos europeos (Maastricht University 2013, por ejemplo) de que la reorientación es posible y algunas experiencias locales nos confirman su factibilidad.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Primero necesitamos coherencia entre los objetivos de la organización, su vehiculización normativa y/o administrativa, y su factibilidad a través del consenso y pactos con ciudadanos y profesionales. La integración y la gestión clínica no son buenas o malas por el nombre, pueden ser de una u otra forma por su implantación. La transparencia es esencial, tanto para evaluar los resultados en términos de salud, de orientación a la comunidad, como para identificar en qué se gasta el dinero realmente. Esto no es gratis, hay que querer y hay que invertir para poder. Hay que capilarizar la toma de decisiones (Observatorio de Salud en Asturias 2013) y esto requiere tiempo y esfuerzo, los euros a cincuenta céntimos no existen.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Tomar decisiones basadas en la evidencia, tanto en la clínica como en la política, en el sentido de “polis”, no sólo de partidos (Carlos Fernández 2013). La formación en lectura crítica, en capacidad para mejorar la calidad en el propio entorno, para interactuar con la sociedad, tiene que empezar en la Universidad. Debe ser prioritaria durante la especialización de todos los profesionales, y tenemos que buscar la manera de acercar la formación continuada a los centros de salud. Ahora las tecnologías lo permiten: si podemos hacer teleasistencia, podemos hacer teleformación: formar formadores capacitados para utilizar estas herramientas, intereactivos, con experiencias prácticas como parte del proyecto formativo. Inversiones, compras, guías/recomendaciones farmacoterapéuticas, también necesitan profesionales dedicados a tiempo completo o con colaboraciones parciales. El tiempo y el esfuerzo se deben retribuir, bien sea en forma económica (si es fuera del horario laboral) o por sustituciones (cuando sí lo es), por ejemplo, para que el trabajo de una persona no se convierta en una carga para el resto del equipo.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):La Historia clínica electrónica es un gran avance para la atención de los pacientes, tanto por mejorar la seguridad como la eficacia y eficiencia de los procesos. Es importante compartirla entre distintos ámbitos de atención y el acceso desde distintas zonas geográficas, dentro y fuera de la CCAA/Europa. Hay que avanzar en las utilidades que ofrece el sistema a los profesionales, en la simplificación y agilidad de su manejo técnico y sobre todo en la coordinación y consenso sobre cuándo, cómo, y dónde registrar las patologías y los planes de actuación ante las mismas. Es necesario mejorar la calidad de la historia electrónica como hace años nos esforzamos con la historia de papel. Las máquinas y aplicaciones deben estar al servicio de los participantes en la atención, y no al revés, como se observa muchas veces. La historia electrónica no puede ser una biblioteca de documentos, sino utilizar las múltiples opciones ya posibles para integrar bases de datos, redes, comunidades virtuales (Roshanov 2013). Tampoco se debe obviar: Que los cambios en el flujo de información se deben acompañar de los correspondientes apoyos a la implantación; y que es necesario convertir texto y números en evaluación y conocimiento.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Quiero agradecer a Juan Simó la invitación a contestar esta entrevista. Confieso que me da mucha pereza escribir, pero la estructuración de las preguntas me ha facilitado mucho su realización. Sobre todo porque creo que este no es tiempo de silencio. Esperar a ver qué pasa o que lo hagan otros es un lujo que los ciudadanos de este machacado planeta no nos podemos permitir. Por eso, aprovecho el último párrafo para llamar a tod@s l@s lector@s de este blog, hoy u otro día cualquiera, a comentar, discrepar, apoyar, añadir, difundir sus contenidos. Todos somos necesarios para darle la vuelta a este giro brutal que le están haciendo a la atención sanitaria.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Presentación INFORME SESPAS 2012:

Atención Primaria: Evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria
Editores: Francisco Hernansanz, Ana Clavería y Juan Gérvas

Villa Lobos - Bachiana nº 5 - Amel Brahim

La experiencia del modelo de Entidad de Base Asociativa (EBA) se inició en Vic, en octubre de 1996 y Albert Ledesma fue uno de sus principales impulsores. Bajo el liderazgo de Ledesma, un grupo de profesionales constituyeron la entidad Equip d'Assistència Primària Vic S.L.P., que se presentó al concurso público de septiembre de 1996 para la adjudicación de la concesión para la gestión de los servicios de atención primaria del Área Básica de Salud (equivalente catalán a la Zona Básica de Salud) Vic 2. Así fue como se creó el Centro de Atención Primaria El Remei, el primer centro de salud autogestionado, que abrió sus puertas a la población el día 1 de octubre de 1996, dirigido desde ese momento hasta la actualidad por Albert Ledesma. Desde entonces se han ido creando nuevas EBAs hasta las doce que actualmente existen. La creación de nuevas EBAs favoreció la relación entre los profesionales del sector y la ejecución de acciones conjuntas entre los centros. Con este fin, el 15 de noviembre de 2002 se creó la Asociación Catalana de Entidades de Base Asociativa (ACEBA), que integra a todos los centros de atención primaria autogestionados de Cataluña, presidida por Ledesma durante muchos años. Albert Ledesma es, probablemente, la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Quiero agradecer públicamente a Albert Ledesma su participación en forma de un entrevista de 30 preguntas que se publicará en varias entradas durante las próximas semanas. Así, empezamos hoy con la primera de las cinco partes.

ENTREVISTA (1ª parte)

1.- ¿Podrías explicarnos los rasgos más relevantes del modelo EBA y por qué razones se encuentra más próximo a la autogestión que a la autonomía de gestión?

Los aspectos más relevantes para mí son:

La implicación jurídica y económica de los profesionales: algunos son socios de la entidad asociativa profesional y el resto crea expectativas reales de llegar a serlo. Esta es la principal diferencia con la autonomía de gestión, en la cual algunos aspectos de la gestión se traspasan a los profesionales, pero son limitados e irrelevantes para implicarlos realmente con todas las consecuencias y responsabilidades.

El segundo aspecto importante es el hecho de introducir la gestión privada, especialmente la económica y la de recursos humanos, como instrumentos que hacen posible o facilitan el trabajo en equipo. Crear un equipo de trabajo y mantenerlo a lo largo del tiempo precisa de la capacidad de elección de los profesionales que lo integran y los que no deben seguir integrándolo. También es necesario disponer de una política de incentivos que no se consolide como salarios o como prebendas no económicas.

Por lo que se refiere al modelo de gestión económica permite comprar productos o servicios sin concurso público, negociar los mejores precios con un pago al contado o poco diferido, etc. También hace posible la política de incentivos citada anteriormente.

En definitiva se trata de crear un marco donde el profesionalismo se adapte al trabajo de equipo y se aleje de los conceptos que contiene la laboralización, muy adecuada en determinados servicios pero no en la gestión de servicios de salud en atención primaria.

Las normas de relación laboral establecida desde los conceptos empresario, trabajador y sindicato no son adecuados en los servicios de atención primaria, y menos con gestión pública. La visión de las EBA es introducir los conceptos socio, profesionalismo y transparencia en la gestión económica y de los recursos humanos. Implicando a todos los profesionales en conseguir y mantener el equilibrio de estos conceptos. ¿Cómo lo hacemos? La solución pasa por respetar o mejorar el marco legal vigente, explicar los resultados y la gestión, compartir los objetivos del proyecto con todos los profesionales y hacer participes a todos ellos de los incentivos que se generen. Todo ello orientado a ofrecer el mejor servicio público que sea posible. Así, el profesionalismo se hace realidad.

2.- ¿Qué se puede decir tras 18 años de funcionamiento del modelo EBA como resultado de las evaluaciones realizadas respecto a resultados en salud, accesibilidad, eficiencia y satisfacción de profesionales y pacientes?

Desde lo personal, y compartido con la personas que empezamos en nuestro centro de Vic –primera EBA–, ha resultado una experiencia profesional fantástica que nos ha permitido y nos permite desarrollar nuestra profesión en las mejores condiciones posibles.

Hemos aprendido a ser empresarios en una entidad cuyo valor se relaciona con el ejercicio profesional y no con el capital que aportas ni con su rendimiento. Desde esta óptica podemos afirmar que hemos tenido un éxito rotundo con una gestión económica excelente, unos resultados consolidados estables, haciendo frente a todas las obligaciones de pago en plazos muy cortos y una gestión de recursos humanos impecable. Hemos puesto todo lo necesario para que EAP Vic SLP sea un equipo de verdad, durante 18 años y sin crisis considerables. Lo hemos hecho así en periodos de crecimiento de la tarifa pública y ahora en un periodo de crisis y recorte en la asignación por habitante.

Por las suspicacias que ha generado el modelo, especialmente por el afán de lucro que tienen las sociedades mercantiles, los centros gestionados por entidades EBA han sido evaluadas por diferentes agentes públicos más allá de la evaluación ordinaria del CatSalut. Entre otros por el Sindic de Greuges (el defensor del pueblo en Cataluña), la fundación Avedis Donabedian, etc. En algunos casos los resultados no se han hecho públicos en toda su extensión, pero siempre han mostrado una mayor satisfacción entre los profesionales y las personas que utilizan los centros gestionados por EBA. Las entidades EBA siempre están en los primeros puestos de Cataluña en el benchmarkingdel CatSalut, tanto en resultados en salud como en gestión de farmacia. La satisfacción de los ciudadanos tiene que ver con la accesibilidad, el trato y el servicio recibido. En cuanto a la eficiencia, hay evidencia de que tienen un coste situado muy por debajo de la media de Cataluña y que sus resultados, cuando menos, no son peores que la media. Por lo que respecta a los profesionales, la mayor satisfacción tiene que ver con su implicación en el proyecto, los sistemas de incentivación y la posibilidad de ejercer la profesión con los valores esenciales del profesionalismo.

3.- ¿Qué razones serían las que con mayor probabilidad explicarían que el modelo EBA no haya traspasado las fronteras de Cataluña y no se haya probado en otras Comunidades Autónomas?

En primer lugar, la configuración del modelo catalán que inspiró la ley de ordenación sanitaria de 1991, asentada en una realidad histórica y cultural que existía en Cataluña, con muchos proveedores de salud de titularidad no pública, con estructuras potentes ya existentes y de su propiedad, y también la presencia de aseguradoras privadas con muchos asegurados. Posiblemente la ley señalaba el único camino posible desde la realidad histórica a la incardinación de un modelo de aseguramiento público casi universal. Es decir, la existencia de separación de funciones, planificación, financiación y compra, por un lado, y la provisión de servicios por el otro.

En segundo lugar, el hecho de que en Cataluña estaba presente, consolidada y normalizada la gestión no publica, especialmente de recursos humanos, en la provisión de servicios. Crear un modelo con este tipo de cultura era mucho más factible en Cataluña que en otras autonomías del estado español.

Como último factor creo que es necesario citar al Colegio de Médicos de Barcelona que siempre ha tenido un papel protagonista en el desarrollo del modelo catalán de la salud. Desde esta posición, su defensa de los valores del profesionalismo fue, y sigue siendo, determinante para que el modelo EBA viese la luz.

Estos factores culturales e históricos son muy importantes y condicionan el progreso y la adaptación de los sistemas nacionales de salud. En el Reino Unido nadie pone en tela de juicio el hecho de que los médicos de familia tengan un contrato administrativo a título individual, o un contrato en el marco de una entidad profesional y sean los propietarios de los centros en los que visitan y que ponen a disposición del sistema público mediante un alquiler. Evolucionar hacia una cultura organizativa en la que lo importante sea contratar el mejor servicio posible al menor coste no es sencillo. Los diversos agentes con intereses en el sector dificultan esta necesaria evolución hacia un sistema satisfactorio, de calidad y eficiente en donde la persona tenga un protagonismo relevante.

4.- Y centrándonos en Cataluña, ¿qué razones serían las que con mayor probabilidad explicarían que el modelo EBA, tras 18 años de funcionamiento, no se haya desarrollado y extendido más en la propia Cataluña y esté prácticamente estancado durante los últimos 10 años? ¿Qué argumentos esgrimía el tripartito para frenar su expansión? ¿Es ahora Esquerra Republicana quien presiona a CiU para mantener el freno?

Para sintetizar la respuesta voy a centrar estos factores en tres:

El primero es el peso de las patronales y su apuesta por los hospitales, su influencia en la adjudicación de servicios ha impedido que el modelo EBA crezca. Desde mi punto de vista la gestión de la atención primaria desde entidades hospitalarias es un error importante. Como alternativa, se podría haber promovido la incorporación del modelo EBA en estos centros gestionados por empresas hospitalarias. Seguramente sería un acierto compartir la gestión de estos centros desde una EBA en la que una parte mayoritaria estuviera en manos de los profesionales sanitarios de dicha EBA y el resto fuera propiedad de la empresa hospitalaria. Los hospitales siguen teniendo en Cataluña un peso excesivo en el conjunto del sistema de salud que dificulta la evolución hacia un modelo integrado de base comunitaria. En los próximos años la balanza debería de inclinarse hacia la comunidad, es decir hacia la atención primaria social y sanitaria.

El segundo factor obedece a una ausencia de apuesta política por este modelo de gestión, excepto la inicial del Consejero Trias promoviendo su creación y, posteriormente, la del Consejero Pomés que apostó decididamente por su implantación en el poco tiempo que dirigió el Departamento de Salud. Por las connotaciones políticas, sindicales y sociales que tiene el modelo EBA requiere una decisión política clara y sin titubeos, con capacidad negociadora y de consenso que no ha existido ni existe.

El tercero tiene una mezcla de aspectos políticos, sindicales y de defensa del rol laboral entre los profesionales del sector. La ausencia de un proyecto de futuro a medio o largo plazo en el que el Institut Catalá de la Salut (ICS) evolucione hacia una organización orientada a las necesidades de las personas, en un marco profesional atractivo y con expectativas de futuro en donde el modelo EBA, posiblemente adaptado, podría contribuir a ello. Una entidad profesional compartida con el ICS, en la que el régimen laboral y económico estuviese sujeto al derecho privado es una buena solución, posiblemente la única capaz de hacer factible la evolución de la atención primaria en los términos anteriormente expuestos, centrada en las necesidades de las personas y atractiva para los profesionales.

Sin olvidar la falta de iniciativa de Convergencia i Unió para hacer evolucionar al ICS en las épocas previas al tripartito y también ahora. El papel del gobierno de izquierdas es mucho más activo en impedir que nada cambie en el sistema público de provisión. Y si cambia, que no sea en el sentido apuntado sino todo lo contrario: cada vez el profesional tiene un rol menos protagonista, las estructuras y la organización son lo importante y las personas y sus necesidades de atención quedan relegadas a un segundo plano.

El posicionamiento de ERC en el tripartito fue exclusivamente ideológico y sin analizar ninguno de los resultados que tenían a su disposición. Hay que señalar que los datos económicos de las EBA son públicos y consultables y que los resultados en salud o de satisfacción están disponibles. Nadie duda de que en todos los casos los resultados de las EBA y la trasparencia de sus datos son muy superiores al resto de servicios de atención primaria. La posición abierta de la Consejera Geli, la evaluación de los modelos de gestión y los resultados obtenidos impidieron que las EBA fueran eliminadas de la provisión. Hacerlo no tenía justificación alguna atendiendo a los resultados publicados y esto frenó el ímpetu ideológico de ERC.

Tampoco hay que olvidar que durante el tripartito se intentó la reforma en profundidad del ICS, con una propuesta de ley de la Consejera Geli que quedó profundamente descafeinada por una actuación proactiva de ERC desde varias consejerías y desde el propio partido. A pesar de existir una ley desde 2008, con una voluntad reformadora muy limitada, su aplicación se ha ido demorando permanentemente. El resultado, un aplazamiento indefinido de la reforma del modelo público de gestión.

El momento actual tiene aspectos propios que podrían explicar la parálisis del gobierno para abrir nuevas EBA. Sólo se ha abierto una en Tarragona, en la que todos sus profesionales firmaron de forma voluntaria el paso al modelo EBA. Creo que la escasa voluntad política de todos los partidos por extender el modelo EBA, la crisis económica y los recortes, la ausencia de una propuesta de futuro sólida y consensuada en el ICS y un gobierno en minoría centrado en un proyecto independentista soportado por ERC son factores que globalmente explican la situación y que no me atrevo a analizar por separado.

En este momento el sistema sanitario catalán está transformando su modelo asistencial hacia una atención integrada, en la que la comunidad y todos sus dispositivos han de tener un mayor protagonismo. Creo que el modelo EBA, evolucionado y bajo un gran pacto profesional, podría dar lugar a una atención primaria capaz de dar respuesta adecuada a este gran reto, en el que la implicación del profesional en el proceso de atención a la persona se convierte en la clave del éxito.

... continuará...

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Creo que para hacer una lectura correcta de nuestra situación actual, habría que recordar que la Atención Primaria realizó una gran apuesta por la Estrategia Atención Primaria del siglo XXI. Este esfuerzo no fue tanto en la definición del marco sino en la negociación posterior a nivel de cada Servicio de Salud, siendo las Sociedades Científicas de Medicina de Familia y los profesionales los agentes negociadores del cambio en cada uno de los 17 Servicios de Salud. La crisis irrumpió deteniendo los avances, seguramente tímidos pero avances organizativos y de puesta en valor profesional de la Medicina de Familia, aunque las carencias eran todavía amplías. La idea continuaba siendo potenciar la atención primaria sin cambiar el resto del Sistema Nacional de Salud (SNS). Hoy la crisis está incidiendo de manera muy notable, a mi parecer, en Atención Primaria en tres dimensiones: abandono real (no en los discursos) de la idea de la atención primaria como eje del sistema y como medida dirigida a la sostenibilidad del SNS; progresivo deterioro de la calidad provocado por los recortes con mayor impacto estructural en la atención primaria que en la hospitalaria, especialmente en lo relativo a los recursos humanos (reducción drástica en sustituciones, despido de eventuales e interinos, no reposición de jubilaciones, etc.) pero también en el acceso a interconsultas y pruebas complementarias; y finalmente, en una crisis de valores que pueden afectar al profesionalismo público (los entes privados dicen los políticos que son más eficientes, aunque la realidad es otra, normas y reglamentos que atacan la equidad y accesibilidad del sistema….) que afectan y golpean más al Médico de Familia como especialidad sostén de un sistema que debería ser mucho más generalista. A pesar de la crisis también hay oportunidades que no debemos dejar pasar como el tema del abordaje a la cronicidad si ello comporta una sincronía con los valores y el papel de la atención primaria.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras): Hospitalocentrismo. El sistema continúa favoreciendo una red tecnificada de hospitales sin una ordenación del terciarismo y con una fuerte inversión en este nivel asistencial. En el análisis del gasto sanitario de los años 2009-2011, mientras la atención primaria decrece, el gasto hospitalario aumenta. Nadie se ha atrevido a cerrar ningún hospital. En un SNS con presupuesto finito este es un problema para la atención primaria y para la sostenibilidad del mismo. La mayoría de las Comunidades Autónomas han planificado nuevos hospitales que ahora están cuestionados e incluso en algunos casos se ha privatizado su gestión como un argumento de sostenibilidad.

· Segundo problema (< 100 palabras): Déficit de financiación que posibilité un mejoría en la resolución de problemas en la atención primaria. Mejor dicho, ahora podríamos declarar que estamos en una desfinanciación de todo el SNS que afecta más a la atención primaria. El contexto de crisis, no provocada por el sector, puede ser utilizado por políticos para buscar soluciones “eficientes” en la privatización del sistema.

· Tercer problema (< 100 palabras): Crisis de valores. Los profesionales no podemos permitirnos dar un mensaje antiguo y de reivindicación permanente, tenemos que pasar a la acción con propuestas desde el profesionalismo que den muestras de implicación en el sistema. Defensa de la equidad y accesibilidad de un sistema universal; de la eficiencia del sistema público con capacidad de integrar, dentro de lo público, diferentes modelos de gestión; de la calidad, con iniciativas como “No Hacer”, etc.

· Primer cambio (< 100 palabras):Nuevos modelos de autonomía de gestión que posibiliten la implicación profesional en los cambios organizativos, siendo la base organizativa el Equipo de Atención Primaria con plena autoridad sobre el control del presupuesto afectando a todos los capítulos del mismo, es decir controlando también los recursos humanos.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Capacidad de compra por parte del Equipo de Atención Primaria, sobre todo de pruebas complementarias pero también de interconsultas hospitalarias. Para ello, seguramente habría que cambiar todo la organización de los Servicios de Salud.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Integración con la red de asistencia social. Muchos de los problemas que se dirimen en los centros de salud tienen un abordaje sociosanitario y comunitario. Necesitan esta visión integradora para realizar un correcto abordaje comunitario.

· Primera decisión (< 100 palabras): Generalizar el SNS. Es decir, primarizar la atención sanitaria. La Planificación no puede intentar potenciar la atención primaria sin cambiar una tendencia hospitalocentrista de muchos años de evolución. Hay que ordenar y propiciar cambios en varias direcciones:

-Ordenación de Recursos Humanos: Pregrado en una Universidad de Ciencias de la Salud (medicina, enfermería y otras profesiones) que tenga asumido que más de la mitad de sus alumnos trabajarán en atención primaria. Cambios en la formación especializada (troncalidad en el MIR, disminución del número de especialidades, aumento de las especialidades generalistas tanto médicas como quirúrgicas). Al final, la oferta de recursos humanos condiciona el tipo de servicios públicos que se oferta.

-Ordenación Cartera de Servicios: Aquello que pueda realizarse en el primer nivel asistencial debe hacerse en éste como fórmula para terminar con el no retorno de pacientes (hipertensos, osteoporóticos, etc.), hospital a domicilio, y otros experimentos. Ello implica la reconversión de los servicios hospitalarios. Al final, la cartera de servicios del hospital intenta realizar una oferta de servicios que invade el campo de competencias de la atención primaria con duplicidades y, sin duda, con un coste más elevado para el SNS.

-Dotar al SNS de una capacidad evaluadora para las futuras innovaciones muy basada en la práctica en atención primaria. Dotar a la I+D de un campo propio de evaluación de programas de salud basados en la atención primaria. Generalizar la I+D de un enfoque en busca de la patente que tan malos resultados ha dado a un enfoque de búsqueda de la eficiencia.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Presupuestos sanitarios finalistas en todas las Comunidades Autónomas con un porcentaje finalista del 25% para la atención primaria, muy en la línea del gasto ambulatorio de los países de la OCDE.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Sistemas de información únicos que posibiliten una Historia Clínica compartida, y un acceso a la información capital para evitar duplicidades. Pero de forma inmediata.

· Primer aspecto (< 100 palabras): En primer lugar, tapar los agujeros que ha originado la crisis en Recursos Humanos (jubilaciones, sustituciones, vacantes, etc.) de médicos de familia. Sería un aspecto básico para mantener una asistencia de calidad.

· Segundo aspecto (< 100 palabras): Dotación de tecnología o de capacidad de compra de la misma para ser más resolutivos: cirugía menor, teledermatología, ecografía, etc.

· Tercer aspecto (< 100 palabras): Mejorar la estructura docente e investigadora. Las Unidades Docentes de Medicina Familiar y Comunitaria han dejado de contar en la mayoría de los casos de presupuesto propio y de personal adscrito a ellas (técnicos de salud, etc.). Se las ha fragmentado e incluso debilitado en sus funciones. Es necesario conservar lo que tenemos, pero seguir progresando en base a un desarrollo completo del programa de la especialidad en la práctica diaria del médico de Familia. No podemos no ejercer un programa que ha sido innovador y fuente de inspiración para otras especialidades. Necesitamos progresar y para ello falta dinero en evaluación y reconocimiento de tutores, en profesionalización de la figura del director de la unidad docente (reconocimiento, selección por méritos, etc.). Hay que seguir innovando en evaluación y ello requiere medios. En investigación se ha roto el tópico de que en atención primaria no se puede investigar. Sí se puede y hay ejemplos en el país que lo demuestran si se crean estructuras de soporte, si hay tiempo y valoración positiva de los servicios de salud. Además, la Investigación si responde a preguntas clínicas como es nuestro caso debería potenciar un retorno inversor en la eficiencia del sistema pero aquí otra vez el sistema está orientado a la superespecialización-hospitalcentrismo.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Muchas personas hablan de una crisis de la atención primaria y la medicina de familia. Yo prefiero pensar que todavía tenemos un largo camino por recorrer para llegar a aquello que aspiramos. En este camino represento a la Sociedad que agrupa cerca de 20.000 asociados y, por tanto, mayoritaria entre los médicos de familia españoles. Pero no somos los únicos, hay dos sociedades más de médicos de familia, generales o de atención primaria. Nuestra apuesta es clara hacia la creación de una nueva sociedad que nos agrupe a todos. Tenemos un pasado que nos separa pero un futuro común en vencer los problemas que compartimos. Ello no puede realizarse sin afrontar problemas del pasado: unificar el colectivo bajo una misma especialidad (Medicina Familiar y Comunitaria), vencer los protagonismos del pasado, generar oportunidades para todos, integrar a todos desde la generosidad de todas las partes y reconocer todo nuestro pasado como un legado común. Seguramente no se vencen los problemas como la presencia en la Universidad, la financiación de la atención primaria, el reconocimiento social y económico del médico de familia pero está claro que todos juntos sumamos más. El acercamiento está en marcha, necesita de una seducción basada en la confianza, el mutuo reconocimiento y los posicionamientos comunes, la finalidad está a la altura de los retos que compartimos.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Josep Basora, Presidente de SEMFYC

¡FELICIDADES TERESA!

If you think you are too small to have an impact,

try going to bed with amosquito in the room

Anita Roddick

Cuando en 2010 la revista Medical Economicsme pidióque escribiera un artículo sobre el trabajo del médicode familia en el Reino Unido, comencérespondiendo con una frase muy resumida a la pregunta de por quéa míy a otros compañeros españoles nos gustaba trabajar allí:

“porque nos sentimos más libres, más valorados, y sobre todo, más médicos.”

También aclaraba que:

“No todo es mejor en el sistema de salud británico, pero símuchas cosas importantes”.

En esta serie de artículos durante los próximos meses voy a detenerme en algunas de esas diferencias importantes que encontréentre mi trabajo en España y mi trabajo en el Reino Unido. Creo que es mucho lo que podemos aprender de ellas y lo que nos pueden ayudar a cambiar esta situación de la APS española que tan poco nos satisface.

El sistema británico de salud es a la vez parecido y distinto al nuestro: es en las diferencias en las que me voy a centrar porque es de lo que creo que debemos aprender, especialmente de aquello que no solo es diferente sino que creemos que es mejor. Pero no hablarédesde la perspectiva de un experto en gestión (que no lo soy), sino desde la de una profesional que ha trabajado 9 años en este sistema y ha encontrado diferencias muy interesantes que quiero que conozcáis. Porque en el papel todos los sistemas pueden parecer buenos, o malos, según se cuenten, pero lo que queremos saber de verdad es cuáles son sus efectos, cómo funciona un sistema en la práctica diaria. El sistema español queda muy bonito contado, pero ya sabéis cómo funciona en la realidad.

Mucho se ha hablado y escrito, y con mucha razón y solvencia, de lo que hay que cambiar en la APS española. Yo quisiera aportar un enfoque más personal y cotidiano. Mi invitación es a centrarnos sobre todo en nuestro cuarto de consulta e imaginar cómo las cosas podrían cambiar allí. Cómo nuestro trabajo diario podría ser mucho más gratificante. De ahíse podrán derivar las propuestas de reforma que cada uno considere oportunas.

Ciertamente, una idea deberemos tener de cómo se organizan las cosas a nivel “macro”para comprender lo que ocurre a nivel “micro”, por lo que algo de eso contaréen mi próxima entrega. Pero aún entonces, hablarésiempre desde mi perspectiva de profesional, incidiendo en cómo se viven las diferencias en el día a día.

El NHS tiene unas virtudes que lo hacen atractivo y una estructura que lo hace interesante y que es a la vez producto y causa de sus virtudes.

¿Cuáles son las virtudes principales que a mi juicio tiene el NHS?
Desde el punto de vista que os decía (el del profesional, el de la experiencia de trabajo) esencialmente el NHS, comparado con el español, es un sistema más complejo, más autónomo (entidades y profesionales más autónomos), más dinámico, más transparente y más responsable (se rinden cuentas), en el cual los médicos son más libres, más valorados (y escuchados) y más exigidos (en calidad profesional), y donde el ambiente de trabajo es más creativo, más cortés, más exigente, más estimulante (donde la excelencia se incentiva) y más reflexivo (menos prisas y más pensar).

Diría que el NHS estáplagado de incentivos positivos, que hace que los buenos prosperen, mientras que el SNS estáplagado de incentivos negativos, que hacen que los buenos se quemen.

La experiencia del paciente no es demasiado diferente, al menos no hay diferencias escandalosas. Sin embargo la experiencia de los profesionales que trabajan en el sistema sítiene diferencias que yo considero escandalosas.

Quiero contaros las cosas que más me llamaron la atención, y quiero hacerlo porque confío en que los lectores de este blog sean de los que no se conforman con lo que hay y buscan mejorarlo. Mi objetivo es que el contacto con otros sistemas produzca un cambio a mejor en el nuestro. Esto no ocurriráde un día para otro, obviamente; hablamos más de una evolución que de una revolución. O quizás un poco de ambas.

¿Quénecesitamos para producir en la APS española los cambios deseados?

Primero, estar convencidos de que el status quo no es aceptable. Si estás leyendo este artículo probablemente ya lo estés, pero sabes que muchos compañeros no lo ven tan claro, pues solo han nadado en este océano, y piensan que “asíes la vida”. Muchos necesitan ver algo mejor para creer que algo mejor existe y asídesear un cambio. De ahími interés en que conozcan, por ejemplo, el sistema británico.

Segundo, tener una referencia real donde encontrar razón e inspiración; una fuente, un modelo vivo. De ahími interés en que conozcas, por ejemplo, el NHS.

Tercero, contagiar la nueva visión adquirida a una mayoría suficiente de compañeros.

Cuarto, siendo ya numerosos, ir “derritiendo”la cultura de rigidez arraigada para que lo inaceptable se vea como tal y lo deseable como necesario, de manera generalizada.

Quinto, siendo ya numerosos, elevar la voz hasta ser escuchados por el estamento dirigente.

Sexto, siendo ya reconocidos e influyentes, liderar los cambios en todos los niveles del sistema sanitario.

Séptimo, cómo no, evaluación y mejora continua.

Lo que muchas veces nos pierde es pensar solo en los pasos finales, en obtener resultados. Mi invitación es a centrarnos en los primeros pasos, y a disfrutar del camino. Ya sabéis aquello de que hasta un viaje de 10.000 km empieza por un solo paso. En nuestro caso, ese primer paso es la toma de conciencia y su “contagio masivo”, y aún nos queda mucho por hacer a este respecto.

Por mi parte, os invito a ver. Ver para creer.

Hasta pronto.

Isabel García Gimeno

isabel@spandoc.com

www.spandoc.com

Querido médico de familia español…

En esta entrada se continua con la entrevista a Albert Ledesma, probablemente la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Agradezco nuevamente a Albert su participación. Seguimos, pues, con la segunda parte de la entrevista.

ENTREVISTA (2ª parte)

5.- En la Comunidad de Madrid se ha paralizado la privatización de la gestión de unos pocos hospitales y unas decenas de centros de salud. ¿Cuáles serían las principales diferencias entre la privatización que se preveía hacer en estos centros de salud madrileños y el modelo EBA catalán?

En Cataluña siempre se planteó como un proceso voluntario para los centros y profesionales, sin forzar a nadie para entrar en el modelo EBA. En Madrid se planificó abrir un buen número de centros vaciándolos de personal estatutario interino o titular.

Un segundo aspecto importante fue que en la Comunidad Autónoma de Madrid la justificación se hizo en términos de reducción de costes, de eficiencia, y no de mejora profesional y de servicio al ciudadano.

La tercera diferencia entre ambas comunidades es que en la de Madrid se plantea la privatización de estos centros, entidades profesionales y no de capital, al mismo tiempo que se plantea la privatización de hospitales mediante entidades de inversión de capital aunque sean del sector. Es un factor de confusión importante que complicó e hizo inviable ambos proyectos.

La cuarta diferencia es la implicación del Colegio de Médicos de Barcelona en el proyecto de Cataluña frente a la oposición del de Madrid al proyecto de autogestión de la Comunidad de Madrid.

Al final el resultado es un fracaso en el intento de evolucionar la gestión en la atención primaria pública, promoviendo la implicación de los profesionales sanitarios y modernizando los instrumentos de gestión de que disponen. Las cicatrices que ha dejado el proyecto de Madrid duraran muchos años. En todo caso, la crisis económica actual junto con la de un modelo incapaz de hacer frente al reto que supone la cronicidad y el envejecimiento de la población, terminaran catalizando un cambio inevitable o nuestro modelo de bienestar acabara muy afectado.

A mi entender la evolución del modelo de atención pasa por dar respuesta a la demanda de los servicios integrados desde una amplia capacidad de elección de las personas, para poder decidir cómo quieren ser atendidas y por quién. Seguir con una oferta de servicios teóricamente amplia, pero realmente limitada por la mínima o inexistente capacidad de elección y participación de las personas es insostenible, poco adecuado y nada satisfactorio socialmente.

6.- ¿Por qué parece tan complicado desarrollar equipos capaces de autogestionarse sin salirse del marco de la gestión sanitaria pública que conocemos todos? ¿Sería factible desarrollar empresas públicas de profesionales que se pudieran autogestionar como las EBA’s catalanas? Es decir, ¿es posible crear EBA’s públicas de profesionales sin ánimo de lucro que se puedan autogestionar al mismo nivel que las EBA’s privadas catalanas? El ánimo de lucro, ¿es consustancial para mantener la motivación?

Desde mi punto de vista es del todo imposible, requeriría de una profunda reforma del modelo público de gestión que no sería útil para los ámbitos que sí requieren de las personas que ejercen en los mismos sean funcionarios, la policía, el ejército, la justicia, los interventores, etc.

Para que haya autogestión los profesionales han de asumir riesgo jurídico y económico, esto sería posible en una entidad pública con ciertas limitaciones no substanciales. La segunda condición que determina la autogestión es la capacidad ilimitada de escoger a los profesionales en cada momento o de prescindir de ellos en función del proyecto asistencial y su momento evolutivo. Esto no es factible con la gestión pública de los recursos humanos. Este aspecto es determinante y no puede soslayarse.

La tercera es que algunos instrumentos son menos eficientes en la gestión pública que en la privada, por tanto es la mejor opción para la autogestión. Compras sin concurso, no generar déficit en la administración, etc.

Una opción posible seria una entidad privada, sin ánimo de lucro y participada mayoritariamente por profesionales y una entidad pública. Por ejemplo, una fundación privada. Habría que estudiarlo detalladamente pero es una opción. El hecho de tener o no excedentes en forma de beneficios es un elemento puramente estético que condiciona negativamente la percepción social de las EBA. Pero una fundación puede repartir incentivos de la misma cuantía entre los profesionales con los excedentes no gastados sin que sean estrictamente beneficios. Ambos permiten implicar económicamente a los profesionales y disponer de incentivos en función de los resultados. Lo verdaderamente importante es cuanto ha invertido el sistema público para disponer del servicio y los resultados obtenidos, el margen de explotación en la gestión pública o privada puede hacerse transparente y mediante un consenso de todas la partes.

7.- La Ley de Sociedades Profesionales de 2007, ¿en que facilita y en que dificulta el desarrollo de nuevas EBA’s respecto de la situación previa?

Viene a dar una respuesta solvente a los temas que no estaban bien resueltos y que eran muy importantes para garantizar su sostenibilidad a lo largo del tiempo. Por cierto, la respuesta que da la ley es exacta a la que nosotros dimos en el EAP Vic a través de los estatutos.

En primer lugar legaliza la existencia de estas entidades de profesionales y determina que, dado que su rendimiento se produce del ejercicio profesional, un porcentaje mínimo de sus participaciones han de estar en manos de los profesionales, inicialmente el 75% y ahora el 51%.

Otorga a los colegios profesionales la capacidad de acreditar a las entidades profesionales como tales y de crear un registro de las que existen.

Permite ordenar jurídicamente y fiscalmente muchos consultorios o centros que sin una personalidad jurídica propia tenían a muchos profesionales ejerciendo de forma individual y sin el paraguas de una entidad.

Han regulado el valor de las participaciones de la entidad y cómo ha de gestionarse el mismo, evitando situaciones conflictivas entre socios que podían comprometer el futuro de la entidad.

Han regulado la entrada y salida de socios en función de cada caso estableciendo criterios.

Es decir, la ley ha potenciado y regulado las sociedades profesionales con la intención de que estén presentes en el mercado profesional.

8.- ¿Es indiferente que detrás de una EBA haya una empresa de profesionales con ánimo de lucro que desarrollen su trabajo en la propia EBA o que haya una empresa como El Corte Inglés o el Grupo EULEN, también con ánimo de lucro, que contrate a los profesionales? ¿Qué se gana y qué se pierde en cada una de las dos opciones? ¿Y si en ninguno de los dos casos hubiese ánimo de lucro?

Para que sea una EBA los profesionales han de tener, como mínimo, la mayoría simple del capital y por tanto son los que pueden tomar las grandes decisiones en la empresa. Si alguna empresa de capital participa en la entidad puede actuar garantizando la financiación para hacer frente a los pagos, especialmente al inicio de la exploración del servicio y teniendo en cuenta los retrasos en los pagos del sistema público. Hay mecanismos alternativos para garantizar la financiación sin recurrir a una empresa de capital. Nadie arriesga algo a cambio de nada, pero desde mi perspectiva la primera y mejor opción es una entidad de profesionales pura. La segunda sería asociarse con una entidad pública en un marco privado. Y la tercera, asociarse con una empresa de capital y con la mínima participación accionarial de ésta. En todo caso es un tema de negociación en la que lo importante es lo que aportan ambos tipos de socios y la necesidad que tengan los profesionales de contar con este tipo de entidades.

9.- Existe la opinión de que el afán de lucro es incompatible con un servicio sanitario público. ¿Podrías explicar con detalle que soluciones se pueden proponer para limitar o controlar el afán de lucro en una EBA ya constituida de modo que no se pierda la autonomía de gestión y la implicación jurídica y económica de los profesionales?

Yo estoy firmemente convencido que el afán de lucro no es incompatible con la gestión de servicios públicos. Lo importante es garantizar que estamos pagando el servicio al precio socialmente aceptable, lo que realmente cuesta y el margen que se considere adecuado. Tan negativo es dejar que una entidad privada tenga un lucro desmesurado como que una pública nos cueste mucho más que lo razonable. Lo que deberíamos saber es cuánto nos cuesta cada equipo de atención primaria y los resultados que obtiene. A continuación, y en función de los resultados obtenidos, deberíamos distribuir los recursos garantizando la equidad y dejando claro y transparente cuánto deben de ganar los profesionales que generan el servicio, teniendo en cuenta que en AP el 75% del coste, sin farmacia, es en recursos humanos.

En todo caso y con el modelo actual se podría fijar un límite máximo de beneficios para estas entidades, pero es poco efectivo ya que según el coste de los recursos humanos tendré más o menos beneficios al final del ejercicio. La mejor opción para el sistema público es saber qué cuesta el servicio, comprarlo a este precio y exigir los resultados contratados. Esto vale para la gestión privada y para la pública. Todos sabemos que en determinados centros públicos el coste del servicio es muy elevado y a nadie le parece reprobable o mueve un dedo para resolverlo.

10.- En la mayor parte de los países desarrollados el médico de atención primaria de la sanidad pública es un profesional independiente. Como exponente de ello podemos citar el modelo británico con su prestigioso GP. España es uno de los pocos países desarrollados en donde el médico de atención primaria es un empleado público. Por otro lado, en España existe una visión tópicamente peyorativa del “funcionario” o “empleado público” como alguien con poco incentivo al esfuerzo por las garantían laborales de su puesto de trabajo y un salario garantizado poco dependiente de su rendimiento. Las EBAs catalanas es lo más parecido que tenemos en España al modelo británico de atención primaria. Pese a ello y a los tópicos despectivos sobre el “funcionariado” en España, las EBAs se consideran también peyorativamente una “privatización” de la sanidad mientras que en el Reino Unido el modelo del GP es apoyado por los propios ciudadanos británicos. ¿Cómo se podría explicar esta aparente paradoja española?

Como argumentaba al principio, los factores políticos, culturales e históricos marcan mucho los modelos de los países. En un estado en que todos, o la mayoría de ministros, son funcionarios del estado o de la administración local es difícil promover una reducción en el peso de este colectivo en determinados sectores. Al igual que se hizo con los maquinistas de RENFE que eran funcionarios nosotros, los médicos y enfermeros, deberíamos dejar de serlo, no tiene ningún sentido, ni es facilitador ni promueve el profesionalismo.

En los países de larga tradición democrática, con sistemas de representación bien establecidos y sistemas del bienestar consolidados, un modelo funcionarial no encaja como resultado de la madurez de los mismos en estos aspectos relevantes.

La única reforma no abordada por el actual gobierno del estado es la reforma del funcionariado, a pesar de la insistencia de la Comunidad Europea en que lo hagamos, de que es imprescindible. Tendremos que esperar a que el sistema de representación política no sea tan favorable a los intereses del funcionariado en nuestro país, aunque sea una lástima no hacerlo ahora, o haberlo hecho ya.

11.- Durante los últimos años de crisis se han aplicado medidas de macro-contención del gasto sanitario público que se han descrito como más próximas al corte grosero de la motosierra que al de precisión del bisturí. ¿En qué medida y aspectos el modelo EBA puede ser una herramienta útil en la búsqueda de la micro eficiencia?

Los recortes sufridos por el sistema de salud catalán en los últimos 3 o 4 años han reducido la asignación en un 28% según la Unió Catalana d’Hospitals. Para nosotros ha significado tener que hacer un esfuerzo en la mejora de la gestión de nuestras entidades:

Renegociar los precios con los proveedores para obtener una reducción proporcional al recorte sufrido, para ello nos ha sido muy útil nuestra capacidad para hacer frente puntualmente a los pagos, pagar a 30 días, el histórico de nuestra relación cliente proveedor y las diversas relaciones personales que facilitan este proceso.

La racionalización del gasto en todos los capítulos y con la total implicación de todos los profesionales.

La reducción de los incentivos o excedentes manteniendo los sueldos con el acuerdo de los profesionales y siempre que fuese económicamente posible.

Por ahora, con las actuales dificultades de financiación, hemos pasado con éxito esta travesía. La base de todo ello es contar con todos los profesionales y con la total transparencia en los resultados económicos. Todos los profesionales de nuestro centro conocen al detalle la situación en cada momento y las razones por las que se proponen determinadas medidas. En todo caso saben que contamos con ellos y que en función de cómo gestionemos entre todos el servicio mejor nos irá a los profesionales y a los ciudadanos.

... continuará...

El pasado enero se cumplieron 30 años del inicio de la reforma de la atención primaria española. El RD 137/1984 de 11 de enero de Estructuras Básicas de Salud se considera el pistoletazo de salida de dicha reforma. Coincidiendo con ello, como modo particular de celebración, se inició la publicación en este blog de la serie de entrevistas sobre atención primariaque ahora finaliza. Me da la impresión de que ninguna institución sanitaria o profesional ha celebrado de algún modo este trigésimo aniversario. Quizá debamos esperar a que se cumplan 40 años de la reforma y se hayan jubilado las primeras promociones de médicos de familia vía MIR para que alguna institución decida celebrarlo, si es que para entonces queda algún resto del naufragio que se pueda celebrar. He recogido todas la entrevistas en un único documento, una detrás de otra, siguiendo el mismo orden de su publicación en el blog. El documento se puede descargar pinchando aquí. Gracias a todos los entrevistados por sus valiosas aportaciones y gracias a los lectores por el interés demostrado semana tras semana.

Entrevistas sobre la Atención Primaria de Salud española. 2014.

Blog Salud, dinero y... atención primaria. Disponible en:http://saluddineroy.blogspot.com.es/2014/11/todas-las-entrevistas-sobre-aps-en-un.html

https://sites.google.com/site/figurasblogsaludinero/ENTREVISTAS_SOBRE_APS.pdf?attredirects=0&d=1

Agonizaba la segunda legislatura de Zapatero cuando el 13 de octubre de 2011 se celebraba la Primera Conferencia de Atención Primaria con el siguiente programa. El mismo día de su celebración Acta Sanitaria daba noticia del evento y de las expectativas de sus participantes. Al día siguiente, la OMC publicaba una reseña del acto, también lo hizo el sindicato médico andaluz. Ya tiene bemoles que tuvieran que transcurrir 27 años desde el inicio de la reforma para que se celebrara la "primera". La idea, tal y como se decía en programa y en el video de la noticia, era repetir dicha conferencia los años siguientes.

No se ha vuelto a repetir nunca más y, por ello, esta "primera" conferencia se ha convertido también en la "última", igual que ocurrió con la Primera Conferencia Internacional de Atención Primaria de Alma-Ata. Ni tan siquiera ha bastado que este año 2014 se cumplieran los 30 años del inicio de la reforma para que tuviera lugar un evento conmemorativo similar. Nada de nada, como si no pasara el tiempo... Como si no hubieran transcurrido tres largas décadas, impresiona el discurso «prêt-à-porter» de la ministra Pajín y de la voz en off del video. ¿Cuántas veces durante los últimos lustros hemos escuchado esas palabras o similares por parte de los políticos? Como si no pasara el tiempo, las escuchamos hoy igual que ayer y anteayer, como las hemos escuchado durante tantos años. Pero son palabras que ya no dicen nada. Nada de nada. La prueba es que las conclusiones del evento (salvo la nº 11 que en la redacción lleva la penitencia) bien pudieran ser conclusiones efectuadas a finales de los 80 y durante los 90 del siglo pasado, y también durante cualquier año de lo que llevamos del presente siglo. Y el tiempo no vuelve y las oportunidades, por definición, no abundan. Cada vez que se ha dejado pasar una oportunidad de cambiar las cosas en primaria, el riesgo de que se tratara de la última aumentaba. Y se han dejado pasar demasiadas sin hacer nada. ¿Fué quizás esa primera y última Conferencia de Atención Primaria también la última oportunidad para el cambio? Da la impresión de que sí pues seguimos actuando (o no actuando, que es peor) como si tuviéramos todo el tiempo del mundo, como si no pasara el tiempo... Pero el tiempo pasa y ha pasado mucho. La vida es un soplo, como dice el tango. Pero el tango se equivoca y 30 años es mucho. Tanto que muchos ya han perdido toda esperanza y otros, de haber cambios, probablemente no los vean antes de que acabe su vida profesional. Lo triste es que las conclusiones tienen plena vigencia hoy mismo y, lamentablemente, la seguirán teniendo durante muchos años. Pues se trata de conclusiones que dependen de que el impulso venga "desde arriba" y esa fuente ya está agotada.

Primera (y última) Conferencia de Atención Primaria

CONCLUSIONES DE LA PRIMERA CONFERENCIA

DE ATENCIÓN PRIMARIA, 13-10-2011

1. Es necesario mantener este tipo de encuentros, como el que nos ha reunido en esta I Conferencia de Atención Primaria, como instrumento que permita la conjunción de esfuerzos y opiniones que se traduzcan en el progresivo desarrollo de AP21 y de la Atención Primaria en su conjunto.

2. Potenciar la Atención Primaria con una mejor redistribución del gasto para que, progresivamente en el plazo de 4-6 años, se alcance el objetivo de destinar el 25% del presupuesto total destinado a sanidad para la Atención Primaria.

3. Priorizar medidas tendentes a disminuir la carga burocrática a la que ahora los profesionales de Atención Primaria están obligados y, de manera especial, en la gestión de la incapacidad temporal.

4. Planes de redistribución de tiempos en la jornada laboral que garanticen la formación continuada necesaria y la coordinación del trabajo en equipo.

5. Aplicar cambios asistenciales, de manera que se otorgue a los profesionales de atención primaria un mayor acceso a las pruebas diagnósticas, medida que sin duda alguna dotaría al sistema de una mejora de su capacidad resolutiva, con un menor coste global para el mismo.

6. Incrementar la capacidad de respuesta a la Atención Primaria, facilitando la coordinación y continuidad asistencial mediante un mayor acceso a la información clínica del paciente en su paso por el hospital.

7. Redefinir los roles y competencias de los profesionales de la atención primaria.

8. Potenciar el liderazgo del médico en la gestión del proceso asistencial.

9. Dar más peso a la medicina de familia en los curricula de los grados universitarios de tal manera que la Medicina de Familia y Comunitaria sea más conocida y más atractiva para los futuros profesionales. En el mismo sentido, fortalecer la formación especializada de Pediatría en el ámbito de la Atención Primaria.

10. Es necesario implicar a la población en la buena utilización de los Servicios Sanitarios. Los ciudadanos tienen que saber cómo, dónde y cuándo utilizar los Servicios de Salud.

11. Dar el mayor impulso y compromiso político al desarrollo de AP21 con la implicación de las Administraciones Autonómicas y Central.

12. Llevar a cabo las reformas estructurales y organizativas necesarias para impulsar el papel clave de la Atención Primaria ante los nuevos escenarios sanitarios y sociales, debiendo liderar el abordaje efectivo y eficiente de la cronicidad y el envejecimiento.

13. Promover la investigación en salud, en Atención Primaria, como instrumento para identificar las mejores prácticas.

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El modelo EBA: entrevista a Albert Ledesma (2ª parte)

Todas las entrevistas sobre APS en un único documento

Como si no pasara el tiempo...