Salud, dinero y atención primaria

1) ¿Cómo describirías la situación actual de la atención primaria en España?No puedo analizar la Atención Primaria (AP) de manera aislada, puesto que no es más que un eslabón del modelo sanitario actual. El modelo sanitario está en Lisis, no en crisis. La Atención Primaria agoniza como parte de esa descomposición general del sistema. No es sólo el efecto de la crisis económico-financiera del último lustro, cuestión que simplemente ha agravado, acelerado y puesto de manifiesto el deterioro de un modelo mal estructurado de origen. Como diría Laurence J. Peter, famoso por la definición del ‘Principio de Peter’, “toda estructura competente contiene la semilla de la incompetencia”. El modelo sanitario, como toda empresa humana, se estructuró sobre el binomio del equilibrio del beneficio y del interés. Pronto, ya en los 80, y básicamente desde la década de los 90, comenzó a ganar la partida el interés, comenzando a maximizar la excéntrica tendencial inercia ‘interesada’ de las ‘4Ps’. La ‘Población’ queriendo el ‘Todo x Nada’. El ‘Político’, queriendo el ‘Más x Menos’, como vemos con profusión en esta mal llamada crisis. El ‘Proveedor’ queriendo ‘Mucho x Poco’ como vemos con los elefantiásicos proyectos informáticos, duplicaciones de TACs, sustitución ‘gratuita’ de aparatos de Laboratorio por los que usan reactivos más caros, construcción superflua de hospitales… Los ‘Profesionales’ queriendo el ‘Menos x Más’, menos pacientes, esfuerzo, responsabilidad, por más sueldo, tiempo, peonadas. El modelo ha acrisolado la irresponsabilidadcomo Estilo de Relación. Nada pasa por derivar lo indebido, gastar lo inimaginado, generar listas de espera en beneficio propio, duplicar servicios por no discutir con el que no funciona, promover hospitales donde sobran, abusar de las urgencias, bajas, frecuentación, siendo profesional de AP, especialista, gestor, político o paciente, respectivamente. Docenas de renuncias, a la custodia del secreto profesional, a la autonomía, a la dignidad, etc., han conformado una AP acobardada y acomodada en la zona de confort.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España.

· Primer problema (< 100 palabras):Ceguera.“¿Y a ti qué tal te va?”.”¡Bah!, bien, tirando”. “¿Seguro?”. Y... ¿qué tal la pérdida del control de la organización interna (agendas) o de la custodia del secreto con la centralización de las historias clínicas; la imposibilidad de elección de software clínicos; la pérdida de elección de miembros del equipo; la pérdida de la relevancia de la AP y del atractivo de la MFyC en la elección MIR, la pérdida de la atención a la mujer en la AP (considerada una enferma, sólo por ser mujer); la pérdida del control del proceso asistencial y del acceso a la información?

· Segundo problema (< 100 palabras):Irresponsabilidad. El modelo sanitario, al padecer un déficit de nacimiento de propósito y de valor, comenzó, desde los 90, a seleccionar a los gestores por su nivel de incompetencia y afección al régimen inercial. Ese elevado estado de incompetencia gestora decantó la medición, la valoración profesional, no por la realización del trabajo útil (que valoraría el resultado), sino por el acuerdo con valores institucionales tales como secundar las reglas, rituales, creencias y formas del status quo. En otras palabras, eligió valorar el trámite, la consistencia interna más que el servicio eficiente y los resultados. La irresponsabilidad fue su efecto.

· Tercer problema (<100 palabras):Miedo. El control lleva a la obediencia y la autonomía al compromiso. Mientras la obediencia puede considerase una estrategia eficaz para la supervivencia física, es demoledora para la realización personal y profesional. Llevar una vida satisfactoria requiere algo más que circunscribirse a cumplir las exigencias del que manda. Un estudio de Gallup en USA demostraba que un 50% de los empleados están poco o nada interesados en su trabajo. Zenger y Folkman, en 2009, lo tasaron en 300.000M$ de pérdida de productividad. El miedo y la obediencia ayudan a superar el día, pero el compromiso a superar la noche.

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española.

· Primer cambio (< 100 palabras):Cápita por Hospitales. La ausencia de una Gestión Hospitalaria en Base a un Presupuesto Capitativo y con penalización de la patología no atendida en su área, es la mayor amenaza para la AP. El Hospitalocentrismo es una nube tóxica que emponzoña a todo el sistema. No hay posibilidad de debate o de diálogo con gestores, profesionales y políticos en tal modelo de relación. La Gestión Hospitalaria en base a Presupuesto Capitativo obliga a reconocer que la única manera de sobrevivir y hacer sostenible al Sistema es gestionar al Hospital y a la AP como un todo. La promoción de la AP, entonces es inevitable.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Cápita en Atención Primaria 100% de los problemas 24 x 7 x 365. La irresponsabilidad media de la AP ha crecido con las renuncias o las claudicaciones profesionales. Primero los niños, las mujeres, los domicilios, las guardias, los paliativos, la hospitalización domiciliaria, la prescripción, la IT, la información, la custodia del secreto, el control de la Historia Clínica, la imposibilidad de elección de sustitutos, compañeros,… y ahora los crónicos, recién descubiertos por el hospital. La cosa siguió con la reducción de cupos. El Profesionalismo sólo puede partir de la responsabilidad, y ésta sólo del compromiso financiero. ¡Dame el Presupuesto per cápita 24h. x 7días x 365d y ya me encargo!

· Tercer cambio (< 100 palabras):Accountability. Anglopalabro traducible por la ‘rendición de cuentas en relación con los resultados, la honestidad, la dignidad’. Dada la trascendencia y la perversa influencia de los indicadores parciales (Carteras de Servicio) y de los ‘pagos por rendimiento’ (P4P), la medición de la actividad deberá ser del 100% de la actividad y coste, sobre información Certificada en Fiabilidad, que mida la relación combinada de la desviación de laEfectividad-Coste y la desviación presupuestaria (Diagrama X) , en base epidemiológica y poblacional, fundamentado en medidas de interpretación del comportamiento (GER/CNA©) para que, publicitados tales resultados, permita la libre elección del paciente.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS.

· Primera decisión (< 100 palabras):Nueva Ley Electoral, con listas abiertas y elección por distrito. Al igual que un niño no puede sustraerse a la nefanda experiencia de una familia desestructurada, la sociedad tampoco lo puede con el actual sistema partitocrático de incompetentes e irresponsables humanos autodesignados como próceres y líderes del resto. La democracia se promueve desde abajo pero se estructura desde arriba, y la elección del modelo, tras 30 años, se ha mostrado desafortunada. Precisamos, como el aire, políticos responsables a la fuerza, por listas abiertas y elección por distrito. Ello será el mayor bálsamo para la administración pública y para librar a la sanidad de ineptos gestores afectos al régimen imperante.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Derogación RD 16/2012 y aumento de inversión en Educación e I+D+I. El capitalismo que nos rodea tiene la condición intrínseca de precisar, para sobrevivir, del Sistema de Reciclado de Excedentes. Es decir, para que el rico pueda seguir siéndolo precisa derivar parte de sus ganancias a las zonas desfavorecidas, en subvenciones o creación de empresas, lo que asegura el reparto de riqueza y la continua generación de la misma. La Epidemiología se comporta igual. El RD16/2012 hace creer al rico que sin tratar a los más desfavorecidos, tendrá más opciones de salud. A este rico, nada le evitará enfermar sin remedio de una tuberculosis multi-resistente por contagio de la de un excluido social cuyo tratamiento éste no pudo costearse.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Gestión inseparable de la Atención Primaria y el Hospital, porque la Atención Primaria es el Sistema. La Epidemiología nos dice que por 100.000 hab. hay 500.000 episodios de AP. Solo el 2,5% (12.500) son ingresos y 37.500 se comparten con la ‘especializada’. En otras palabras el 90% es susceptible de ser tratado y Resueltopor AP. La realidad es otra: minoración de la AP en ese 90% y notable ocupación perniciosa de la ‘especializada’ en problemas de AP, con gran ineficiencia y iatrogenia. El Gerente Hospitalario y el Sistema viven del perverso Coste por Proceso, en vez del Coste por Habitante. Si de una maldita vez la sanidad se midiera en dinero, la AP sería indispensable.

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:Mala premisa. No concibo más Atención Primaria aislada. La división del Sistema Sanitario en Direcciones de Atención Primaria y Hospitalaria, como su unión en las Áreas Únicas, no se han mostrado muy esperanzadoras, más allá de gestión de recursos, que no de relaciones ni de funcionalidades. Ya hemos tenido un 20% más que ahora, sin mayores ventajas. La Gestión de la Atención Primaria se hace desde el Hospital; y la del Hospital, desde la Atención Primaria. En otras palabras, tener un 20% o un 50% más no asegura nada para salir de esta deriva. Sin embargo, el ya comentado cambio de Modelo hacia la responsabilidad sí asegura un futuro. Hemos visto que con menos pacientes, ni se ha reducido la demanda, ni la derivación, al contrario. El pasar de 1.800 pacientes a 1.500, es precisamente un incremento del 20% de presupuesto, dado que los sueldos se mantuvieron. A pesar de eso ya estamos en el caos. La salida no está en hacer lo mismo, con más dinero, sino hacer otra cosa, como lo indicado.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir:No es Crisis es Lisis. De manera continua, a lo largo de la vida y de la historia se nos presentan alteraciones personales, profesionales o sociales que alteran el estado de orden que creíamos existía. Las llamamos crisis. Es decir, situaciones de cambio, usualmente desagradables. La experiencia nos ha demostrado el valor de oportunidad de las crisis. Las crisis tantas veces nos han ayudado a reconocer el error, a reorientar el rumbo de las cosas. “Lascrisis ayudan” parece decir el más común de los mortales y las escuelas de alta dirección. Las crisis sirven para afianzar el modelo, para pulirlo, para mejorarlo. Pero no estamos en una crisis, con c minúscula, sino en una Crisiscon C mayúscula, que suena a difuntos. Las Crisis, no las crisis, ocurren con bastante menor frecuencia que las otras y no sirven para afianzar el modelo, nos están diciendo que el paradigma ha cambiado, que hemos de crear, imaginar, idear y probar las soluciones al nuevo escenario en el que nos encontramos. Al igual que el Paquebote a vapor hundió la navegación a vela en su mayor esplendor marinero, con jarcias de 4 y 5 mástiles, esta Crisis nos obliga, en primer lugar, a reconocerla como tal. ¿No es sorprendente que tras más de 5 años de la profunda convulsión mundial, nuestro gobierno no haya hecho ninguna reforma del sistema, por mucho que se empeñen en llamar a los recortes reformas? ¿Por qué? Ni siquiera en la crisis del 73 esto pasó. Tras la crisis del petróleo, la industria se adaptó a motores eficientes y de bajo consumo y creció la industria de energías alternativas. En el 78 se hizo la Conferencia Mundial de Alma Ata para impulsar y desarrollar la incipiente atención primaria, y se crearon los GRD para medir y financiar los hospitales. Ahora, sin embargo, no hay reformas, ¿por qué?: porque asistimos a una Lisis del sistema. Mientras no lo asumamos no daremos el paso siguiente.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Concepto y Metodología en Atención Primaria

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?La APS española se encuentra, desde antes de la actual crisis, en un periodo de claro estancamiento conceptual y organizativo, sin aportaciones innovadoras relevantes. Por otro lado, los políticos y gestores siguen enrocados en el doble discurso que pregona la importancia central de la APS en el sistema sanitario al mismo tiempo que los recursos siguen evolucionando “como siempre”, priorizando la atención hospitalaria de agudos sin sensibilizarse más que en las declaraciones públicas ante el crecimiento progresivo de las necesidades de cuidados de APS y de soporte social y comunitario de nuestra sociedad. La APS es víctima principal de las políticas de recortes aplicadas a los servicios públicos, en este caso los sanitarios, de forma lineal e indiscriminada, cuando en realidad debería ser uno de los pilares esenciales en que se debería apoyar un proceso de reorientación conceptual y reforma estructural y organizativa del sistema sanitario orientado a mejorar su eficiencia y efectividad en la respuesta a las nuevas necesidades sociales.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Como en todos los sistemas de servicios el factor humano es esencial. Los profesionales de atención primaria no tienen la motivación y estímulos necesarios para visualizar de forma optimista su futuro personal y profesional.

· Segundo problema (< 100 palabras):El proceso de reforma de la APS, lentamente, ha ido consiguiendo mejorar la percepción social y profesional de la antigua asistencia médica ambulatoria pero hemos de admitir que seguimos situados, junto con la salud mental, la salud pública y comunitaria y otros sectores laterales, en un nivel de prestigio científico-técnico social y profesional muy inferior al de la atención hospitalaria y de alta especialización. Este marco de cultura sanitaria tiene un correlato directo en los ámbitos de decisión política y de gestión.

· Tercer problema (< 100 palabras):La APS española sigue sin haber alcanzado un desarrollo mínimamente satisfactorio de su fase académica. Las debilidades y errores de unos y otros están en el origen de la situación actual. Tras más de 30 años de especialidad de MFyC y un desarrollo muy importante de los aspectos asistenciales, organizativos y de formación de postgrado, no hemos sido capaces de desarrollar el papel protagonista y transformador que deberíamos tener en el ámbito universitario.

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer cambio (< 100 palabras):La alianza conceptual, organizativa y de acción entre APS y salud pública y comunitaria es, para mi, uno de los cambios que pueden introducir más innovación organizativa, no solamente en la APS sino en el conjunto del sistema sanitario, favoreciendo su necesaria reorientación.

· Segundo cambio (< 100 palabras):La descentralización profunda de las capacidades gestoras y la consiguiente potenciación decidida de la autonomía de los profesionales son esenciales para favorecer la innovación en APS. Este objetivo debe ser alcanzado en un marco de economía de escala. La descentralización debe realizarse tomando como base un conjunto de equipos; es preciso generar estructuras de gestión de APS y Salud Pública y Comunitaria equiparables en potencia y recursos a los de otros centros y servicios presentes en cada territorio.

· Tercer problema (< 100 palabras):La reconsideración en profundidad del funcionamiento de los equipos y las competencias y funciones de sus componentes, con referencia especial a las enfermeras(os) y pediatras, en un marco menos burocratizado. Los centros de salud españoles tienen graves problemas de dotaciones y de espacios físicos de uso clínico. Cada profesional debería disponer de un espacio de consulta personalizado.

· Primera decisión (< 100 palabras):La mejora y potenciación del papel de la APS es impensable sin una reconsideración en profundidad del conjunto del sistema sanitario, por lo tanto ésta sería la primera decisión política: abordar un proceso de reforma global del sistema.

· Segundo decisión (< 100 palabras):En consonancia con la decisión anterior, reconsiderar la distribución de los recursos destinados a la atención de salud entre los diferentes componentes y niveles del sistema.

· Tercer decisión (< 100 palabras):Poner en marcha una estrategia de información y formación, permanente y bidireccional, destinada a la ciudadanía y a los propios profesionales acerca de los cambios señalados previamente.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Reconsiderar las ratios de asignación poblacional a los profesionales para viabilizar unos tiempos de consulta adecuados y, además, permitir que los profesionales puedan actuar como verdaderos gestores de sus pacientes más complejos e interactuar con otros niveles y servicios en los que también son atendidos.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Invertir en la solución de los problemas de los centros de salud más deficitarios tanto en recursos humanos como físicos e instrumentales y tecnológicos.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Potenciar el desarrollo de los servicios de apoyo domiciliario y social.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):La APS española ha adquirido a partir del proceso de reforma iniciado en los años 80 un importante prestigio tanto interno como internacional. Las opiniones que se pueden escuchar cuando nos visitan ciudadanos y profesionales de otros países lo corroboran. Esta imagen positiva nace, no solamente de la APS, si no del conjunto de un sistema nacional de salud público, universal y en gran parte gratuito. Estas características se están poniendo en claro riesgo con las políticas de corte neoliberal de los gobiernos central y autonómicos. Estas políticas ya están afectando gravemente la calidad y accesibilidad de la atención de salud y, por tanto, a la APS. Mal podemos pensar en introducir elementos de mejora de la misma en un marco ideológico y de gestión tan regresivo.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

NOTA:

Esta entrevista forma parte de una serie de entrevistas hechas entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 buenos conocedores de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

Lastramos los mismos problemas históricos desde hace años. Problemas que, a pesar de las reivindicaciones de todos los profesionales que conformamos la AP en este país, continúan sin abordarse frontalmente. Sólo cuando las administraciones sanitarias sean conscientes de la urgencia en el abordaje de estos problemas y sus soluciones, podremos empezar a sentar las bases de la AP del siglo XXI, adaptada a los nuevos escenarios socio-económicos, y dotada de los elementos necesarios para anclarla como eje del SNS.

Por citar algunos de estos problemas, seguimos con ratio de más de 1.500 usuarios por médicos, con una falta de coordinación entre niveles asistenciales, desigualdades territoriales, excesiva carga asistencial y burocratización, falta de reconocimiento de méritos, etc.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la Atención Primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Déficit de presupuesto sanitario para la AP (tres veces inferior a la hospitalaria). Con una financiación inadecuada, por falta de voluntad política, no es factible asumir el protagonismo que compete a la AP. Además, la AP está asumiendo las principales medidas político-sanitarias. Es contradictorio que se siga reconociendo su papel fundamental y, al mismo tiempo, se le condene a reducciones presupuestarias que desaniman cada día más a los profesionales de este nivel asistencial. Para que un sistema sanitario sea eficiente el sistema de salud debe contar con que al menos el 50% de sus médicos sean médicos de familia (B. Starfield, 1994) o del 60% según la Organización Mundial de la Salud (OMS).

· Segundo problema (< 100 palabras):Consejo Interterritorial de Sanidad politizado con capacidad de decisión limitada por la poderosa estructura de las autonomías. Esto genera falta de homogeneidad y diferencias territoriales como la desigualdad de acceso a los servicios sanitarios públicos o la discriminación laboral y salarial en los profesionales de la saludsegún cada sistema autonómico de salud. No podemos continuar con 17 sistemas sanitarios diferentes.

· Tercer problema (< 100 palabras):Falta de reconocimientode méritos productivos y científicos y de promoción profesional en la MFyC.Esta ausencia de reconocimiento está originando una crisis cuya peor consecuencia es la disminución del número de médicos que eligen esta especialidad. A esto se une el escaso interés político y administrativo para su promoción: se reduce año tras año el número de plazas MIR que se ofertan.

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la Atención Primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer cambio (< 100 palabras):La solución a la sostenibilidad pasa por la eficiencia de la AP. Para ello hay que aumentar su presupuesto sanitario, que en España actualmente es del 14% y con una tendencia a la baja, como ya he comentado. Quiero insistir en este tema, ya que es la piedra angular sobre la que respaldar otro tipo de medidas.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Despolitización del Consejo Interterritorial de Sanidad y de los órganos de dirección de los servicios sanitarios autonómicos. Hay que trabajar por una mayor profesionalización de los directivos y huir de la toma de decisiones exclusivamente economicistas. Las sociedades científicas no podemos asistir, como meros convidados de piedra, a la puesta en marcha de medidas para las que no se nos ha consultado. Quienes mejor sabemos lo que hay que hacer para la sostenibilidad del SNS somos los propios profesionales que llevamos años trabajando por conseguir uno de los sistemas más envidiados del mundo.

· Tercer problema (< 100 palabras):Es necesario cambiar el modelo de médicofuncionario al que nosha llevado el actual sistema por otro en el que el médico recupere su capacidad de decisión y gestión, donde el reconocimiento tanto profesional como laboral, social y salarial esté ligado a la responsabilidad, la competencia y la productividad.No es descabellado modificar los sistemas retributivos para que cobren más los que más y mejor trabajan, motivar a los profesionales dándoles mayor autonomía de gestión u otorgando mayores competencias al personal médico y de enfermería. Hay que agilizar todos estos cambios si queremos mejorar nuestra organización sanitaria.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la Atención Primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

· Primera decisión (< 100 palabras):Aumento del presupuesto sanitario para AP. Elproyecto Marco Estratégico (2007-2012) para la mejora de la AP en el siglo XXI (estrategia AP-21) ha sido una esperanza perdida y una hoja de ruta fallida. Lamentablemente, no se desarrolló de manera homogénea y no se ha alcanzado el cumplimiento de algunas medidas trascendentales. Es necesario recuperar las directrices fundamentales que emanan de este magnífico acuerdo.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Reconocimiento de la MFyC como especialidad clave para la sostenibilidad del SNS. Reconocimiento académico, empezando por la Universidad. Se debe implantar la asignatura de Medicina de Familia y Comunitaria como obligatoria en la Universidad, tanto para los estudiantes que van a ser médicos de familia como para los que no. Se debe incrementar el número de plazas MIR ofertadas para nuestra especialidad, redimensionando aquellas especialidades que a día de hoy ya se saben excedentarias. Actualmente el 42% de los médicos del SNS trabajan en AP; según la OMS en un futuro no lejano, los países deberán alcanzar la ratio del 60% para cumplir con las necesidades de sus sociedades. Por otro lado, hay que trabajar para que la figura del tutor alcance el reconocimiento oficial (acreditación) y laboral (horario, pacientes asignados, ayuda a la formación, carrera profesional, etc.) que siempre debió tener.

· Tercer decisión (< 100 palabras):Incrementar la autonomía y responsabilidad del médico. el gestor del sistema debe ser el médico de familia. Lo primero es la sostenibilidad y para ello es preciso incrementar la capacitación y sobre todo, la motivación.

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la Atención Primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

· Primer aspecto (< 100 palabras):De entre todas las medidas, hay una que considero prioritaria para mejorar la eficiencia del sistema: la formación continuada del profesional sanitario, reconocida, obligatoria, durante la jornada laboral y la necesaria acreditación y reacreditación. Probablemente, hablamos de una de las herramientas más eficaces para garantizar la sostenibilidad. Permite disminuir la variabilidad en la práctica médica, seleccionar y utilizar racionalmente los fármacos y las tecnologías sanitarias, mejorar y controlar la prescripción a través de guías de práctica clínica y protocolos. Para ello, es indispensable incentivar el rendimiento mediante el reconocimiento profesional, laboral, social y salarial ligado a la responsabilidad, competencia y productividad de los profesionales. En definitiva, hay que trabajar en mejorar la motivación y la fidelización institucional. La formación no es una prioridad en nuestro SNS, tampoco la docencia e investigación.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Dotación al médico de AP de mayor autonomía y de unas adecuadas herramientas de gestión. El médico de familia debe gestionar la salud y decidir qué servicios compra.Se trata de invertir lo que se precisa y planificar los recursos. La herramienta más costo-efectiva es la formación continuada del médico.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Impulsar la necesaria coordinación entre niveles asistenciales, la integración de la asistencia socio-sanitaria y la prevención y promoción de la salud en AP.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Hay que mantener una posición fuerte ante la Administración, ya que la Atención Primaria está saturada, no cuenta con los recursos económicos necesarios y se nos está relegando al ejercicio rutinario de rellenar papeles. Los recursos dedicados a la atención especializada triplican los de primaria y existe un desprestigio social del médico de familia. Es muy importante reducir la burocracia y la intervención política para que haya más intervención profesional y ciudadana, y reivindicar que el médico de familia tenga acceso a todas las pruebas que están en el sistema público.

La coordinación entre niveles, la integración de la asistencia socio-sanitaria, la orientación de los sistemas autonómicos de salud hacia la cronicidad, el impulso al desarrollo de los auto-cuidados y la corresponsabilidad de los pacientes, la potenciación de otros colectivos profesionales (enfermería, farmacéuticos, etc.) o el avance en la autonomía de la gestión, son otras medidas urgentes para conseguir la sostenibilidad del sistema.

En conclusión, nuestros políticos avalan las medidas puramente económicas para la necesaria reforma del sistema sanitario. Nada, o más bien poco, sobre la actualización permanente de conocimientos mediante la formación continuada de los profesionales sanitarios y los resultados en salud derivados de la misma.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

El presidente de SEMERGEN analiza la situación de la Atención Primaria en España

En homenaje al Sabio de Hortaleza que se nos fue ayer

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Tenemos que admitir que, desde un punto de vista histórico, entre 1980-1995 la atención primaria (AP) española vivió una transformación como no se había conocido anteriormente. Tanto en organización, como en equipamiento y funciones, la AP es un nivel definido de prestación de servicios, con una dotación de material y personal bastante homogénea en toda España, tanto en el medio rural como en el urbano. Cabe destacar el establecimiento de la Medicina de Familia y Comunitaria como especialidad, el trabajo a tiempo completo y en exclusiva de los profesionales y la introducción de la historia clínica como herramienta cotidiana de trabajo. Cuenta con gran aceptación social y con el apoyo de las distintas opciones políticas que han gobernado el Estado y las Comunidades Autónomas a lo largo de las tres últimas décadas.

En términos sociológicos, la buena situación sanitaria de España se debe en gran parte a que disponemos de una AP accesible y potente, porque contribuye a lograr buenos indicadores de salud, con satisfacción de los ciudadanos y a unos costes comparativamente asumibles. Además, la AP en España ha sido un elemento fundamental en la mejora de los niveles de equidad horizontal.

Otra cosa es la perspectiva personal y profesional, el grado de entusiasmo o de frustración acumulados, sobre todo en los últimos 15 años, cuando han empezado a hacer mella la excesiva homogeneidad de la AP, la convivencia con compañeros no elegidos, la escasa innovación y adaptación a las particularidades locales y a las nuevas necesidades de la sociedad, la falta de estrategias claras de desarrollo de la AP y de propuestas creativas, la pasividad laboral, la falta de liderazgo de los gestores, la impotencia ante las crecientes demandas de la población por la medicalización de los problemas sociales, y la conversión de los servicios asistenciales en bienes de consumo ilimitados.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):El principal problema de la AP no depende de sí misma, si no del contexto socio-político, sobre todo en los países desarrollados: me refiero a la mercantilización de la atención sanitaria, a la banalización de la enfermedad, a la medicalización de la vida cotidiana, etc.. En ese contexto pretender que la AP de respuesta a todos los problemas, en todas las personas y circunstancias, cuando los profesionales han sido preparados para atender enfermedades “reales”, ha sido una fuente constante de frustración para profesionales y pacientes, aunque los políticos hayan conseguido refugiar su demagogia en la capacidad resolutiva de una AP sostenida esencialmente por la dedicación entusiasta de sus buenos profesionales, que no por los presupuestos.

· Segundo problema (< 100 palabras):El hospitalocentrismo; la superespecialización. Los intereses económicos, incluidos los derivados del fuerte corporativismo que genera la aparición de cada nueva subespecialidad (nuevo mercado y nuevas necesidades para seguir creciendo), han colocado al hospital en el centro del sistema, y a los especialistas hospitalarios en los salvadores de la humanidad. La publicidad nunca dice: “si le pasa esto acuda a su médico de familia”, si no a su especialista (hospitalario, se entiende); las clases medias están fascinadas por la superestructura hospitalaria; al hospital se le entregan los presupuestos sin regatear, porque con la amenaza de las listas de espera chantajean constantemente al poder político, y los profesionales de AP también nos hemos dejado arrebatar parcelas de acción por el hospital. Lo mismo pueden decir los internistas. Creo que se podrían suprimir muchas subespecialidades con buenos y comprometidos internistas.

· Tercer problema (< 100 palabras):La crisis profesional. La carencia de una única sociedad de primaria, o de un colegio de médicos generalistas, como en el Reino Unido. Con un profesionalismo fuerte y un compromiso social dedicado a la lucha contra la equidad. Quizá era mucho esperar de una clase médica marcadamente de derechas, pero así nos ha ido. No hemos sabido defender un papel protagonista; hemos cedido competencias sin protestar; nos hemos quedado con las recetas y ahora muchos compañeros están tan cómodos en este papel secundario, de puerta de salida del hospital; en un ejercicio sin pretensiones y burocratizado, que resultará difícil recuperar protagonismo social.

· Primera decisión (< 100 palabras):Ejercer un liderazgo social y profesional desde la AP; arrebatar al hospital la “patente” para decidir lo que es o no normal, o enfermedad, o lo que cura y lo que cronifica. Esto exige una formación científica y un activismo hoy por hoy al alcance de pocos médicos de AP. Pero si no es así, siempre tendremos la sensación de ser la cola del león. ¡ojo!: esto no impedirá que sigamos siendo muy valorados por la población.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Modificar los sistemas de relación laboral y contractual dando más peso a la capitación, a los incentivos, etc., agilizando las contrataciones y favoreciendo, a la vez, la longitudinalidad, que es la clave de una AP potente. Proporcionar autonomía organizativa a los equipos médicos que pudieran formarse; adaptar los equipos al medio

· Tercer decisión (< 100 palabras):Mejorar la formación social de los profesionales, así como su formación clínico-epidemiológica y terapéutica. Se trata de que seamos más científicos.

· Primer cambio (< 100 palabras):Mejorar los circuitos y la calidad de la información clínica y económica de los procesos y de los procedimientos asistenciales; mejorar los circuitos de comunicación con el hospital y con los especialistas, anticipándose a las duplicidades (repetición de pruebas) y dando más capacidad resolutiva a la AP

· Segundo cambio (< 100 palabras):El dinero debería seguir al paciente; los presupuestos deberían posicionarse en AP, desde donde se irían descontando los gastos generados por proceso/paciente. El médico de AP participa en la elección de los cursos terapéuticos hospitalarios conflictivos y decide los tratamientos al alta, a la vista de las sugerencias del especialista hospitalario

· Tercer problema (< 100 palabras):Descontaminar a los hospitales y a los centros de salud de la industria. Proporcionar a los centros de salud mayor autonomía para organizar sus agendas, su cartera de servicios, sus relaciones con el/los hospital/es.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Redefinir el mapa sanitario, la distribución de recursos y de funciones mediante un proceso discusivo en el que participaran profesionales y población organizada.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Mejorar la formación de los profesionales y los sistemas de información.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Encender el debate comunitario; desmitificar el asistencialismo y el consumismo asistencial; favorecer la capacidad resolutiva de la clínica; resituar el lugar donde debe producirse el debate comunitario sobre los servicios sociales (problemas mentales vs. problemas sociales y laborales; dependencia vs. asistencia clínica, etc.)

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Pienso que es inevitable el sesgo ideológico en las respuestas. Es importante no confundir información con informática. Hay que insistir en la mejora de la circulación de los pacientes; en la compatibilidad de los sistemas de información; en el derecho a la asistencia sanitaria; en la importancia de la longitudinalidad de la AP; en que la AP debe dedicarse a disminuir la desigualdad; en que los médicos de AP no deben abandonar su labor de agente del paciente.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Revista Salud 2000. Director: Luis Palomo

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Los médicos. El principal problema, en mi opinión, somos los propios médicos de familia. Los elementos cruciales en que se basaba y diferenciaba el trabajo del médico de familia, como el uso de una entrevista clínica especial, la continuidad de la asistencia y el conocimiento del contexto para el diagnóstico y el tratamiento, así como una capacidad permanente para reflexionar críticamente sobre la situación que se presenta en la consulta, parecen haber desaparecido. No hemos aprendido a dar un valor diferencial que justifique y haga necesario nuestro trabajo.

· Segundo problema (< 100 palabras):Las fuerzas del mercado, la tecnología, la biomedicina, la fuerza de la superespecialización... La medicina de familia en España ha perdido su carácter afirmador, reflexivo, y transfigurador de la asistencia sanitaria, y se ha convertido en una especialidad en decadencia, metamorfoseada, tendente a la desaparición, sin ningún peso específico, y sigue el curso de las tendencias del mercado sin presentar su alternativa. Y en consecuencia está dejando de ser el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a esas presiones del mercado.

· Tercer problema (< 100 palabras):La población demandante. La población comparte y aplaude la tendencia del sistema y del mercado: exige tecnología, fármacos... (¡y muchos!). La medicina de familia en este contexto también acepta esta situación con “agrado”, realizando una asistencia episódica, biomédica, basada en el uso de la tecnología, con sobre-diagnósticos, sobre-tratamientos y medicalización, en una población cada vez más desconfiada del médico de familia, más hostil, maleducada, irreflexiva, con menos capacidad para afrontar sus problemas, y exigente de cuantos más fármacos “gratuitos” y pruebas mejor.

· Primer cambio (< 100 palabras):El cambio principal tiene que venir de los propios médicos de familia y sus competencias y tareas en el día a día. Tenemos que incorporar herramientas propias y específicas de nuestra especialidad:entrevista centrada en el paciente/descentralizada y contextualizada, usar rutinariamente genogramas o algún sistema equivalente de conocimiento de los miembros familiares y sus relaciones, emplear algún sistema para mantener una asistencia bio-psico-social, presentar y atender sesiones clínicas que incluyan aspectos y conceptos específicos de la especialidad, realizar investigación basada en la reflexión sobre nuestra práctica, realizar algún tipo de medicina o actividad comunitaria.

· Segundo cambio (< 100 palabras):La medicina de familia y la atención primaria tienen que identificarse por mantener una acción reflexiva y proactiva en contra del sobre-diagnóstico, sobre-tratamiento, polimedicación, y medicalización. Se trataría de prescribir por principio activo, evitar usar demasiado pronto nuevos fármacos, una actitud reflexiva y crítica para tomas de decisión sobre demandas derivadas y sobre petición de pruebas complementarias, no atender a visitadores de laboratorios farmacéuticos, incorporar en el trabajo del día a día sistemas para evitar de forma consciente el sobre-diagnóstico, así como una actitud reflexiva y crítica sobre “despistajes” y prevención.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Los médicos de familia tenemos que ser asertivos frente a las tendencias antes descritas (frente a la población exigente y demandante, frente a la gerencia, frente al hospital, y frente a colegas cuyo comportamiento favorece, por mala praxis, la tendencia decadente de la atención primaria). En ese momento mi instinto se decide a no seguir cediendo ante los demás, a no ir donde van los otros. Los médicos de familia tenemos que mantener en nuestra relación con pacientes, colegas, gerencias y sistema sanitario, un equilibrio entre empatía y asertividad, pero sin olvidar la asertividad.

· Primera decisión (< 100 palabras):Cambios en la formación y aplicación del trabajo de medicina de familia. Mientras la medicina de familia se entienda –y se formen los futuros médicos–, como la suma de pequeños especialistas hospitalarios, no habrá cambios reales en atención primaria. La primera decisión es entender y conceptualizar al médico de familia, no como la suma de mini-especialistas de otras áreas; sino la suma de una serie de habilidades específicas y propias. Una especialidad específica, con un cuerpo conceptual y de conocimientos propio, y herramientas de trabajo exclusivas. Pero, claro, hoy por hoy una gran mayoría de tutores no están capacitados para esta formación.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Son precisas acciones sobre la población y el sistema que eviten el camino actual de la voraz demanda de los pacientes por los fármacos –no indicados o contraindicados–, las pruebas –inadecuadas–, la polimedicación, el sobre-tratamiento, la dificultad de comunicación médico-paciente, la demanda inducida, la historia clínica electrónica episódica, y la ausencia del uso de instrumentos propios de la medicina de familia.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Cambios sobre la tendencia del mercado. La relativa independencia de la “producción” sanitaria del médico de familia (“cierro la puerta de la consulta y puedo más o menos decidir con libertad”) es falsa en gran parte, y está condicionada por el sistema. Estas fuerzas del sistema hacen que la medicina de familia sea una especialidad en decadencia, tendente a la desaparición, sin peso específico, y que esté dejando de ser el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a las presiones del mercado, la biomedicina, la tecnología. Y todo ello con el agrado de los médicos.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Es preciso formar a los médicos de familia para que sean el soporte básico que da equilibrio al sistema sanitario frente a las presiones del mercado. Ahora, lo que ocurre es que son estas fuerzas del mercado las que parecen mover la medicina de familia, con una ausencia de reflexión crítica por nuestra parte, aceptando y viendo con agrado exigencias insaciables e inadecuadas de la población, de otros servicios sanitarios, etc., y el aumento de la yatrogenia social y sanitaria de la tecnología médica.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Lograr devolver a la gente la confianza en su médico de cabecera. La actual falta de confianza frente al especialista secundario me parece que está más allá de la relación personal con el médico. Es una desconfianza en la institución de medicina de familia que se vive como inútil, innecesaria... Con mucha frecuencia los medios de comunicación nos muestran la importancia de medicalizar la vida cotidiana, la super-tecnología, los fármacos... Y así, los pacientes actúan en consecuencia y defienden exigentemente esta situación. Hay un error en la concepción moderna del médico y del sistema sanitario que habría que cambiar.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Serán precisos incentivos y facilidades a la medicina de familia/atención primaria: que se plasmen en iniciativas de formación, de dar el centro del poder decisorio a la medicina de familia, de sensibilización pública, en una nueva historia clínica electrónica que no contra-actúe sobre los conceptos básicos de la medicina de familia, en evitar burocracia, controlar la demanda derivada inadecuada, evitando que la gerencia sea una barrera, un problema o simplemente “autista” y pase a ser un aliado, así como las sociedades científicas entiendan y apoyen.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Me parece que la falta de recursos no es el problema principal -de hecho probablemente sobran algunos recursos. Por ejemplo, sobran médicos (y no menciono a otros estamentos para evitar conflictos). Pero, claro, trabajando en el modelo biomédico de mercado, cada vez faltan más recursos: se genera enfermedad, yatrogenia, etc., y así hacen falta más y más médicos, tecnología.... Y esta “madeja” no deja de crecer y crecer. Si no se modifica la forma de trabajar siempre faltaran recursos. Y si en esta situación de trabajo biomédico dirigido por el mercado, se reducen recursos, se origina un aumento de las listas de espera, enfado de la población que exige su parte de la tecnología, etc. Me parece que las decisiones no son (sólo) de los políticos, sino en este caso, en mi opinión, prioritariamente, de los médicos de familia. El problema no son sólo los políticos… Desde luego, estas opiniones parten de mi contexto: desde hace 20 años trabajo exclusivamente como médico de familia en la consulta, sin ser coordinador, ni mantener ninguna relación con la gerencia, ni la Consejería, etc.

Medicina de Familia de Tortuga

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras): Lo describen perfectamente Josep Casajuana y Juan Gérvas en el libro “La Renovación de la atención primaria desde la consulta”: Desprofesionalización (esto no me toca, statu quo, comodidad de horarios, etc.), complejo de inferioridad con el segundo nivel y bajo liderazgo. Su abordaje está en manos de los profesionales al igual que el “dejar de hacer para poder hacer”.

· Segundo problema (< 100 palabras):Una reforma buena en contenidos y formativa para la especialidad (somos muy apreciados profesionalmente en otros países) pero escasa en coordinación con otros actores del sistema sanitario, y ahora que está en boca de todos la cronicidad, nos coge con el paso cambiado. Y curiosamente, a mayor formación, más colectivos que desaparecen de las consultas y que son asumidos por sucedáneos de otros niveles asistenciales. Urge redefinir los contenidos de las consultas y reorientar de los roles de los distintos profesionales, y las carteras de servicios deben adaptarse a la realidad social, económica, cultural de cada centro al igual que su financiación.

· Tercer problema (< 100 palabras):El “descremado sociológico” que bien detallas en tu artículo “El techo de cristal de la atención primaria española”, un círculo vicioso fomentado por nuestros dirigentes. Algo no funciona cuando nuestro gasto sanitario privado ambulatorio es de los más elevados. La financiación del primer nivel está íntimamente relacionada con este hecho.

· Primer cambio (< 100 palabras):En la mayoría de países de nuestro entorno la atención primaria no está integrada en la función pública. Trabajo por cuenta propia y sistema nacional de salud no deben estar enfrentados, la experiencia internacional, por ejemplo: financiación pública, provisión privada, pago por capitación (lista de pacientes) avala este cambio organizativo. Un cambio que debe ser progresivo, no impuesto, y siempre con el beneplácito del profesional. Tampoco es necesario generalizar ni modificar aquello que funciona, tenemos grupos de profesionales en este país con gran motivación intrínseca y cuyo desempeño es un modelo a imitar.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Conecta con el primer cambio. La mera suma de profesionales construidos de manera forzada y colocados un centro de salud no implica cooperación entre ellos para lograr los fines del sistema. Los equipos por oposición cuentan con profesionales que juegan en el equipo pero no como un equipo.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Repensar la actual política de incentivos que está erosionando el profesionalismo, induce a mala praxis y aleja al profesional de la atención importante, más centrado en teclear datos que en escuchar a la persona. Pero no todo es incentivo económico: mayor autonomía profesional, dejar de hacer guardias, no trabajar fines de semana, conciliación de vida familiar, compaginar asistencia con formación-investigación, etc., son incentivos igual de válidos y, en ocasiones, más potentes que los pecuniarios.

· Primera decisión (< 100 palabras):Potenciar la vuelta al “generalismo médico” en la facultad y en la especialización (troncalidad es un paso). Años de innovación tecnológica en salud, rápida incorporación a la práctica habitual, hiperespecialización del sistema MIR, han dado lugar a una fragmentación de la atención. Dejar en manos del mercado la valoración monetaria de nuestros profesionales ha dado lugar a un parquet MIR, donde las diferentes especialidades cotizan y donde la AP lo hace a la baja año tras año. Disminuir el número de plazas MIR de nuestra especialidad para la próxima convocatoria 2014 es otra muestra más del falso discurso por el primer nivel asistencial (¡teme a los que te adulan!).

· Segunda decisión (< 100 palabras):Una AP que sea utilizada por todos los estratos sociales. La huida de los más informados y con mayor nivel económico hacia otras fuentes de cuidados (mutualidades, dobles coberturas donde la figura del médico de cabecera es irrelevante) está dualizando la sanidad, quedando la AP como una beneficencia. La clase política refleja sus preferencias en los presupuestos, la apuesta por el hospital ha sido clamorosa y cuanto más ricos más hospital, como tú muy bien has demostrado. En definitiva, una atención primaria menos universal que el hospital.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Si a los clínicos se nos exige y es nuestra obligación estar constantemente formados y tener constancia de la mejor evidencia científica para ofrecer los mejores cuidados a los usuarios de este sistema nacional de salud, a nuestros dirigentes también se les debería pedir un equivalente, que en términos prácticos supone saber y poner en práctica que aquellos países más orientados a una atención por el primer nivel consiguen mejores resultados en salud a menor coste, que se están creando demasiadas expectativas de la medicina en solucionarlo todo (conlleva excesiva medicalización y olvidar la iatrogenia de las intervenciones), que la incertidumbre la maneja mejor el profesional de primaria con el esperar y observar, y que una alianza atención primaria-salud pública, con reasignación de presupuesto tiene más ventajas que inconvenientes.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Incentivar aquellos atributos que nos caracterizan: un mismo médico para toda la familia a lo largo del tiempo, permanencia en el centro de trabajo (los traslados dañan enormemente la longitudinalidad), polivalencia, que incluye acceso a tecnología diversa, atención a domicilio y al final de la vida (incluyendo morir en domicilio si así lo desea el paciente). Mayor presupuesto debe traducirse en una primaria institucionalmente solvente (resolutiva) y socialmente deseable por todos, no sólo aquellos que no pueden permitirse otras salidas.

·Segundo aspecto (< 100 palabras):Entre las funciones de los equipos de AP están la asistencia, la docencia, pero también la investigación. Mayor presupuesto dedicado a investigación biomédica en el primer nivel, unidades de apoyo a la investigación, unidades docentes interdisciplinares (en el centro de salud trabajan diferentes profesionales). Tenemos características que nos hacen especiales y que no tiene el hospital: proximidad, accesibilidad, ámbito familiar y comunitario, influencia psicosocial, cultural, económica, comorbilidad. Y el impacto de esta investigación no sólo debería medirse en términos de citas, publicaciones sino también en su transmisión y aplicación.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Feminización de la profesión y conciliación de vida familiar, formación, investigación, enfermedad, etc., todo ello sin suplir al profesional durante las ausencias están provocando gran malestar en el profesional. 20% más de presupuesto permite solucionar esto y mucho más.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Agradecerte la posibilidad de poder expresar nuestras inquietudes en este foro.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Cátedra UPF-SEMG de Medicina de Familia y Economía de la Salud

http://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/

Entrevista con Francisco Hernansanz. Co-editor del Informe SESPAS 2012

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras): El Sistema Nacional de Salud ha devenido, cada vez más, en un subsistema del sistema privado de salud y, por ende, la Atención Primaria, un subsistema de la Atención Hospitalaria que, tradicionalmente, es más permeable a las exigencias de los mercados. Las consecuencias han sido una clínica determinada por el hospital, una financiación desequilibrada con respecto al hospital, una imagen pública deformada hacia un sesgo de valorar la Atención Primaria como un simple suplemento del hospital. De ahí la orientación hacia una prevención oportunista y cribados en general que más bien representan oportunidades de negocio que prevención de enfermedad y promoción de salud. De ahí la iatrogenia, el uso no razonable del medicamento y la medicalización en general.

· Segundo problema (< 100 palabras):Burocratización del sistema: independientemente del partido en el poder, el sistema necesitaba control y esto se ha logrado a lomos de toda una legión de gestores y mandos intermedios que se convierten a sí mismos en los clientes finales del sistema al orientarle más hacia estadísticas saludables que hacia resultados en salud poblacional. De ahí los sistemas de información y registro de historias clínicas centradas en la gerencia. De ahí la trivialización de la evaluación centrada en variables intermedias de salud, listas de espera por un lado autogeneradas y por otro hipócritamente denigradas en público, etc.

· Tercer problema (< 100 palabras):Profesionales dóciles con el sistema, muy diferentes de aquellos críticos y rebeldes que en los comienzos de la Atención Primaria contribuyeron directamente, junto con algunos políticos bienintencionados, a su desarrollo científico y organizativo según sus papales primordiales.

· Primer cambio (< 100 palabras):En principio una respuesta social (dentro y fuera del mundo sanitario), sobre todo a partir de los individuos y grupos más conscientes y/o más afectados por la regresión del Estado de Bienestar.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Una sanidad y una Atención Primaria centradas en las personas y los profesionales más que en los gerentes y políticos.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Priorizar una formación a nivel pregrado, posgrado y continuada centrada en el espíritu crítico y autónoma que permita a los profesionales mantener cierta independencia ideológica de la Administración y del Mercado.

· Primera decisión (< 100 palabras): Una coalición entre todos esos actores –quizás a través de las redes sociales e internet- para promover reflexión colectiva y propuestas de cambio ilusionantes.

· Segundo decisión (< 100 palabras): Una evaluación en profundidad de todo lo que añade valor a la Atención Primaria para reforzarlo (Atención personalizada, Atención continuada, Atención Integral, etc.) y de todo los superfluo a nivel clínico, investigador y docente para desincentivarlo (investigación cuantitativa, historias informatizadas orientadas al gestor, cirugía menor, ecografía, programas preventivos no fundados, pruebas complementarias sofisticadas, diagnósticos exhaustivos a imagen y semejanza del hospital, desencadenante de las cascadas tecnológicas preventivas y terapéuticas en definitiva).

· Tercer decisión (< 100 palabras): Priorizar formación en Medicina Basada en la Evidencia pero contextualizada en los problemas reales de los pacientes reales valorados crítica y contextualizadamente (es decir, que incluya preguntas cualitativas y el análisis de la interacción de todas las preguntas clínicas entre sí). Su contrapartida sería una limitación formal de la formación de los profesionales a todos los niveles mediante currículo oculto: congresos, visitadores médicos, sociedades científicas, programas sanitarios, lo que dicen los compañeros, etc.).

· Primer aspecto (< 100 palabras): Facilitar la intercomunicación y el trabajo colaborativos entre todos los profesionales activos de un área de salud determinada para que puedan desarrollar experiencias independientes y que sirvan de modelo al resto de profesionales del área.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Promover una investigación acción (que podría formalizarse como auditoría) realizada por grupos integrados por personal de la Administración, profesionales y población estudiando el valor real de las actividades realizadas en un área de salud. Todos ellos apoyados por un comité de “sabios en Atención Primaria”.

· Tercer aspecto (< 100 palabras): Difusión para su debate entre todos los implicados del área de salud de los resultados obtenidos en los dos puntos anteriores para lograr ampliar el impacto de la formación e investigación-acción.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Sin que me parezcan totalmente impracticables en la actualidad las propuestas previas, entiendo que el futuro a corto plazo de la Atención Primaria es degradarse más y confluir más con el sistema privado de salud, perdiendo más todavía de sus características esenciales. Sin embargo, creo que, a medio plazo, este sistema no será sostenible y habrá que recuperar los viejos valores para comenzar de nuevo en una espiral que ojalá nos lleve más lejos.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Turabián JL, Pérez-Franco B. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gaceta Sanitaria (en prensa)

Medicina de Familia de Tortuga

Paco de Lucia - Entre dos aguas -
Santiago de Chile 23 de noviembre de 2013 (último concierto)

En Madrid, la posibilidad de una privatización de la gestión de los centros de salud, algo muy diferente a la autogestión amplia de los mismos, está acarreando nuevas incertidumbres. El supuesto ahorro económico solo puede resultar de unos salarios más bajos, una mayor población atendida para que haya menos sanitarios y una menor actividad clínica, podría valer el aforismo de que cuanto menos haces menos gastas, y si esto es útil, como por ejemplo: no solicitar medición de PSA en varones mayores de 50 años, lo que necesito es tiempo para argumentar y convencer al paciente que si no lo pido no es para ahorrar sino para hacer una buena práctica clínica. Y eso se consigue con tiempo, tiempo, tiempo.

La batalla de la imagen pública debe seguir adelante. Aunque parezca mentira después de tantos años, la medicina de familia no tiene la importancia social de nuestros colegas británicos, por ejemplo. La labor individual de cada médico con su población es importante, pero la comunicación global debe ser un objetivo de todos.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Eliminar burocracias: El sistema de historia electrónica ha supuesto un gran avance pero conlleva una esclavitud respecto al estar mirando más la pantalla que al paciente. Conlleva que se realicen numerosas tareas burocráticas e imprimirlas: peticiones de análisis, radiografías, interconsultas, certificados, informes, incapacidades laborales y recetas. Si es electrónica el tiempo en rellenar los datos no es menor.

· Segundo problema (< 100 palabras):Tiempo medio por paciente: insuficiente para establecer una comunicación efectiva sobre problemas no automáticos: ansiedad, problemas psicosociales, somatizadores, etc. Da la impresión de que para los objetivos y la gestión, los tiempos marcados son similares al tiempo medio de una cajera de supermercado en cobrar un carro de mercancías.

· Tercer problema (< 100 palabras):¿El modelo avanza hacia la calidad o hacia la reducción del coste, puro y duro? Si pretenden privatizar la gestión, como en Madrid, con una reducción de un 20% el presupuesto histórico (el cual desconocemos) parece que se trata de despachar pacientes más que de atenderlos.

· Primer cambio (< 100 palabras):Autogestión con objetivos globales. Para ello es necesario establecer unas cifras de pacientes consecuentes con la realidad actual y para la pérdida de tiempo que supone la realización de justificantes por ausencias mínimas, modificación de la ILT, eliminar de la consulta la impresión de las peticiones analíticas y otras...

· Segundo cambio (< 100 palabras):Evitar la temporalidad. Cada centro de salud debe tener una plantilla suficiente para amortiguar las ausencias, acabando con el trabajo basura y los contratos basura de los médicos jóvenes.

· Tercer problema (< 100 palabras):Se ha abandonado todo tipo de incentivación y solo recibimos recortes y aumento de trabajo. Ninguna organización compleja mejora con ese panorama.

· Primera decisión (< 100 palabras):La ILT como en el Reino Unido: la ausencia de menos de 7 días la realiza el paciente ante su empresa. Las superiores se hace un informe estimativo de la ausencia. Si es necesario se renueva cada mes. Nada más. NOTA: En Inglaterra no son más vagos ni más trabajadores que nosotros y con este sistema no se ha hundido el país).

· Segundo decisión (< 100 palabras):Cuando un paciente ha sido atendido urgente en su centro de salud y es derivado al Hospital, pasa directamente y no espera. Los que no han ido y no es grave, esperan bastante. Aquí esperan todos. HAcerlo como el UK prestigia la valoración del médico de familia.

· Tercer decisión (< 100 palabras):Introducir la valoración del paciente a la salida de la consulta como un elemento habitual de la valoración y del incentivo. Lo hacen en muchas privadas de forma aleatoria y desconocida para el profesional.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Incremento de la plantilla permitiendo que los médicos se agrupen por intereses comunes en centros de salud. Y no hace falta privatizar.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Revisión exhaustiva de la historia clínica electrónica. Se abre una hoja de solicitudes, se marcan análisis, rx o lo que sea. Al salir, el administrativo lo imprime y hace las consecuentes gestiones informáticas o no que requieran. Actualmente, solicitar una mamografía supone para mí 15 clicks y dos minutos de mi tiempo.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Pago por actividades concretas: Seguimiento anticoagulación, programa de cesación tabaquismo, cirugía menor…

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):He dicho todo lo que he deseado. Por decirlo que no quede, que se cumpla es otra historia.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

El Supositorio, Vicente Baos

Hace pocos días circuló un twit difundido por la revista mensual La Marea que contenía dos gráficos incluidos en un artículo que dicha revista publicaba en su ejemplar de noviembre en el que trataba, entre otras cosas, el asunto de los seguros privados de salud en España. Uno de los gráficos muestra como el número de asegurados no hace otra cosa que crecer desde 1996 hasta 2012 como si la crisis no le afectara para nada.

Esta descripción no coincidía con lo que servidor creía recordar con lo recientemente ocurrido con estos seguros. De modo que, con información procedente de la misma fuente (ICEA), presuntamente usada para confeccionar el gráfico de La Marea, describo lo ocurrido con los seguros de salud respecto del número de asegurados en su conjunto y en cada una de las modalidades de seguro. Veamos.

El seguro de salud y sus principales modalidades

El denominado seguro de salud es un conjunto de productos caracterizado por garantizar la reparación patrimonial en el caso de producirse riesgos relacionados con la salud de las personas. Si bien la base del producto es la reparación patrimonial, la evolución del seguro destinado a cubrir riesgos relacionados con la asistencia sanitaria de las personas ha evolucionado hasta hacer mayoritaria la prestación directa de servicios sanitarios a través del asegurador. Las tres modalidades más importantes de seguros de salud en España son:

1) Seguros de subsidios e indemnizaciones. Cubren el riesgo de enfermar o tener alguna otra circunstancia de salud que obligue al asegurado a detener su trabajo, en cuyo caso se compromete una indemnización, normalmente diaria, por cada día de baja. También conocidos popularmente como “IT privada”.

2) Seguros de reembolso de gastos. Indemnizan toda o parte de la factura del servicio libremente contratado por el asegurado.

3) Seguros de asistencia sanitaria. Aportan un cuadro médico al que el asegurado puede acudir, sin mayor coste que la prima pagada. Es la modalidad que presenta el mayor número de asegurados y la que merece detenerse un poco más para explicar qué se incluye dentro de ella.

Seguros de asistencia sanitaria

En esta modalidad podemos encontrar tres grandes grupos diferentes de asegurados:

- Los funcionarios de las Administraciones Públicas (AAPP) pertenecientes a Muface, Mugeju e Isfas que eligen la prestación sanitaria privada a través aseguradoras privadas.

- Los asegurados mediante pólizas colectivas a través de empresas.

- Los asegurados mediante pólizas individuales.

La distribución de los asegurados en la modalidad de asistencia sanitaria en el año 2012 era la siguiente:

Respecto del número de asegurados en cada una de las principales modalidades, esta es la última actualización de datos publicada por ICEA el pasado 20 de noviembre y referida a los tres primeros trimestres de 2013:

Ventajas fiscales de los seguros privados de salud

Durante las últimas décadas y por los sucesivos gobiernos se ha incentivado fiscalmente el aseguramiento privado. Desgravó el gasto en asistencia sanitaria privada y en seguros privados de salud adquiridos individualmente hasta 1998. A partir de 1999 se ofrecen beneficios fiscales a las empresas que los adquieren para sus empleados y familias (seguros colectivos). A partir de 2003 desgravan los adquiridos por trabajadores autónomos para sí y sus familias. Por lo tanto, en cierto modo, podemos considerar también financiación pública de la sanidad, en este caso privada, el coste fiscal que supone la pérdida de recaudación debida a estas desgravaciones y beneficios fiscales asociados a la adquisición de seguros privados de salud. Y esto lo han hecho los sucesivos gobiernos sin explicar demasiado a la ciudadanía la utilidad social de tal medida, y lo sigue haciendo el gobierno actual pese al gravísimo problema de ingresos que tiene el Estado. Recomendable al respecto, este artículo de Vicente Ortún (A propósito del aseguramiento sanitario privado) en que se aportan evidencias y razonamientos que hacen difícil sostener la desgravación fiscal del seguro voluntario de salud en España, pese a lo que puedan decir los interesados en la cuestión.

Procedencia de los datos

Datos de seguros de salud que ICEA ha ido publicando en su web durante los últimos años (2003 - 2013). Dispongo del número de asegurados total y en cada una de las modalidades de seguro. Respecto a la modalidad de seguros de asistencia sanitaria, sólo dispongo de la desagregación correspondiente al mutualismo administrativo desde 2006 en adelante.

Resultados

Número de asegurados según modalidad de seguro (2003-2013)

Número total de asegurados en cualquier modalidad de seguro (2003-2013)

Número de asegurados según modalidad de seguro (2006-2013),

desglosando la modalidad de asistencia sanitaria en mutualistas y no mutualistas

Número total de asegurados en cualquier modalidad de seguro (2006-2012)

(a comparar con el gráfico de La Marea)

Gasto sanitario en seguros privados de salud en España y en Europa

Disponemos del gasto per cápita en seguros privados de salud en España y en algunos países europeos desarrollados en la agencia estadística de la OCDE. La siguiente tabla muestra dicho gasto per cápita en US$ PPP en la Europa de la OCDE. Aunque la variabilidad entre países es muy alta, entre 2003 y 2011 España muestra un gasto per cápita se seguros privados de salud entre el 76 y el 109% del promedio.

¿Qué problema hay con que haya crecido en España el número personas cubiertas por los seguros privados de salud?

En principio ninguno. Ha ocurrido lo normal. Durante los años “burbujeros” éramos, supuestamente, cada vez más ricos ⁽¹⁾y siempre que eso ocurre aumenta el gasto sanitario privado, bien en forma de pago directo a proveedores, bien en forma de seguros privados o, lo más frecuente, en ambas formas. De hecho, durante los últimos años de sostenido crecimiento económico en España creció más el gasto sanitario privado que el público.

El problema no es el gasto per cápita en seguros médicos privados pues el español, como acabamos de ver, se sitúa en la media de los países europeos desarrollados y representa aproximadamente un 20% del gasto sanitario privado total. Nuestro gasto sanitario privado per cápita (sin incluir el gasto en seguros privados de salud) también se sitúa, como vimos en su momento, en el promedio europeo.

El problema tampoco es que los de La Marea se hayan equivocado en su gráfico. El problema es el gran peso que tiene el gasto ambulatorio dentro del gasto sanitario privado español. De hecho, tenemos un gasto sanitario ambulatorio privado per cápita mucho mayor que el de otros países europeos mucho más ricos que el nuestro, mientras que nuestro gasto privado hospitalario per cápita es de los más bajos de la Europa desarrollada.

¿Y qué pasa en el caso de los seguros privados de salud? Según datos de la Memoria Social del Seguro Español 2011 (pag. 79-81) las visitas médicas supusieron, con el 44%, la mayor parte de los actos médicos sufragados por las entidades aseguradoras en 2010. El 36% de las mismas fueron a médicos generales o de familia, mientras que el 64% restante fueron visitas a especialistas. Tras las visitas, el siguiente grupo en importancia numérica lo conforman los actos realizados por esos mismos médicos a raíz de dichas visitas. Del total de actos realizados por los propios médicos visitados, el 91% correspondían a actos realizados por médicos especialistas y sólo el 9% restante correspondían a actos realizados por médicos generales o de familia. De hecho, sólo el 13% de los médicos que actúan como proveedores para las compañías de seguros privados de asistencia sanitaria son médicos generales o de familia y, por otra parte, el 30% de las consultas al médico especialista en España se realiza sin financiación pública.

Los datos destilan los principales catalizadores del gasto sanitario privado de los españoles y de la preferencia por la provisión privada por parte de los mutualistas de las AAPP. Dejando al margen servicios no cubiertos por la sanidad pública (como los dentales en adultos) y el gasto privado farmacéutico, el gran peso del gasto ambulatorio dentro del gasto sanitario privado y el uso predominante de especialistas en el seguro privado traslucen las carencias (al menos desde la perspectiva del que puede elegir) del sistema público en su ámbito ambulatorio (donde la atención primaria debería desempeñar un papel mucho más relevante que el que se le permite). Lo que no traduce otra cosa que la poca deseabilidad de la atención primaria entre algunos sectores pudientes ⁽²⁾de la sociedad que, incluso, llegan a pagar seguros privados de salud porque no entienden (ni quieren entender) el papel del médico de familia y el de la atención primaria en el sistema sanitario. Por no hablar de otros "pudientes" (por poder elegir), mutualistas de las AAPP que eligen mayoritariamente, porque pueden, la provisión privada a través de aseguradoras privadas pagada con fondos públicos (también sin atención primaria y con acceso directo al deslumbre e hiperactividad de un especialista pagado por acto).

____________

Notas

(1)“Burbujero” y “supuestamente”, pues es difícil de entender que entre 1995 y 2005 el salario real medio bajara en España un 4% y al mismo tiempo creciera tanto el PIB per cápita, de modo que en septiembre de 2008 el propio Presidente Zapatero presumiera de superar en pocos años a Francia en renta per cápita. Con el presidente del Gobierno a su cabeza, España llegó a creerse un país rico. Sin embargo, España fue el único de los 30 países miembros de la OCDE en el que el poder adquisitivo de los salarios bajó en la década mencionada.

(2) En Cataluña, según la Encuesta de Salud de Cataluña de 2011, la penetración del seguro médico privado alcanza al 26,4% de la población y casi el 50% de estos asegurados son de clase alta.

Sostiene César Molinas [¿Qué hacer con España?, Ed. Destino, 2013] que el futuro se construye tirando de la organización, no empujando: hay que tener una visión de futuro, poner los pies allí y estirar de la organización. Esto es precisamente lo que intento hacer en este artículo. Me sitúo en 2024 e imagino los cambios que propongo para la atención primaria española durante la próxima década. Los describo en un hipotético reportaje conmemorativo del 40 aniversario del inicio de la reforma de la atención primaria que se publicaría en 2024, pero que la revista El Médico publica en 2014 coincidiendo con el 30 aniversario de la reforma de 1984.

2024: REGRESO AL FUTURO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

Madrid, 1 de febrero de 2024.- Se cumplen ahora 40 años del inicio de la reforma de la atención primaria española. El decreto que iniciaba la reforma se publicaba tal día como hoy, 1 de febrero, pero de 1984. Pocos años antes, en 1978 se creaba la especialidad de Medicina de Familia. Muchos de los médicos de familia de aquellas primeras promociones de especialistas ya se han jubilado y otros están a punto de hacerlo. No obstante, han podido ser testigos de algunos cambios relevantes en la recta final de su vida laboral. Repasemos, pues, en este reportaje conmemorativo los principales cambios ocurridos en la atención primaria española durante estos últimos diez años.

Unión profesional

Parece que de los rescoldos de las actuaciones reivindicativas y de carácter aglutinador promovidas por la Plataforma 10 minutos durante la primera década de este siglo surgieron algunas iniciativas pocos años después. Desde la perspectiva profesional, la más relevante fue la integración de las tres sociedades de médicos de familia en una única asociación al final del verano de 2015, a partir del germinal Foro de Médicos de Atención Primaria que operaba desde 2009. Contribuyó a ello la constatación de que el Proyecto AP 21, "caducado" desde hacía tres años, se apolillaba en las polvorientas estanterías sanitarias del Ministerio y Consejerías sin causar la más mínima reactividad en los políticos responsables de su desarrollo. Pero el verdadero catalizador que aceleró dicha integración fue otro bien distinto. Muchos de los recién especializados médicos de familia, que prácticamente no tenían otra opción que emigrar de España al terminar su especialidad o recircular cambiando de especialidad dentro del sistema MIR, se asociaron creando un año antes la Asociación de Médicos de Familia Sin Futuro Profesional. Los jóvenes médicos de familia dejaron de apuntarse a cualquiera de las tres sociedades existentes para apuntarse de forma creciente a "la suya" y protagonizaron algunos hechos reseñables. A destacar, una numerosísima concentración delante del Ministerio en el otoño de 2014 con un encierro posterior en el Colegio de Médicos de Madrid al que, por cierto, se unieron otros médicos de familia no tan jóvenes que rememoraban viejos tiempos. Las tres sociedades científicas de médicos de atención primaria, durante muchos años intensamente ocupadas en cuestiones de formación profesional (cursos, congresos, jornadas, libros, guías, etc.) no procuraban con tanta perseverancia mejorar el empoderamiento profesional de los médicos de familia que ejercían en los centros de salud. Y así, en su empeño por incrementar su papel proveedor de formación continuada, contribuían a extender la idea de que el problema de la atención primaria y sus profesionales era un déficit de formación cuando el déficit era de empoderamiento. La nueva sociedad, que incorporó también a la recién creada por los jóvenes médicos de familia, se denominó Médicos de Familia de España (MediFamEs)(www.medifam.es). Pocos meses después, en la primavera de 2016 se celebraba en Madrid el I Congreso Nacional de la Atención Primaria de Salud Española auspiciado por esa nueva y potente sociedad. Su lema lo decía todo: "Médicos de familia: nuestra unión refuerza nuestra profesión". A partir de ese momento, muchas cosas empezaron a cambiar.

Una nueva Carrera Profesional

Casi en cadena fueron sucediéndose acontecimientos como la creación de la Agencia de Acreditación de la Formación, de la Competencia y Carrera Profesional en Atención Primaria, soportada a tercios por MediFamEs, la OMC y el Ministerio de Sanidad. La carrera profesional era, en verdad, engendrada y gobernada desde la profesión y no desde instancias ajenas. Un nuevo modelo de la misma se aprobó a finales de 2016 sustituyendo al modelo anterior que primaba básicamente la antigüedad. En el nuevo modelo se ascendía voluntariamente mediante recertificación de la competencia y ajustando por longitudinalidad y por la asunción efectiva de nuevas tareas, sobre todo, clínicas, pero también docentes y de investigación. El gen profesional de los médicos de familia españoles había empezado a des-reprimirse. Se promovió así el desarrollo de competencias, algunas prácticamente testimoniales hasta entonces entre los médicos de familia españoles.

Empleabilidad y desarrollo profesional: la paradoja

El estancamiento en la práctica clínica de los médicos de familia que ejercían en el centro de salud fue cada vez más acusado durante los tres primeros lustros de este siglo, con escasa incorporación generalizada de nuevas funciones o actividades, cuando no con pérdida de responsabilidad sobre distintos grupos o perfiles de pacientes por la proliferación de dispositivos dispensarizados de origen e implantación fundamentalmente hospitalarios como, por ejemplo, las unidades de insuficiencia cardiaca, cirugía menor, EPOC, diabetes, osteoporosis, demencias, tabaquismo, etc. que se sumaron a las que surgieron durante los tres últimos quinquenios del siglo pasado (planificación familiar, control del embarazo normal, hospitalización a domicilio, unidades de paliativos, etc.). En muchos de estos dispositivos se contrataba a especialistas en medicina de familia, lo que significaba que dichos profesionales en España, además de como médicos de familia con un cupo de pacientes asignado en un centro de salud, podían emplearse en muchos sitios. Se trataba, pues, de una especialidad médica con una considerable empleabilidad en la sanidad pública que creció conforme aparecían y desarrollaban este tipo de dispositivos. De hecho, a diferencia de lo ocurrido con las primeras promociones de especialistas, en los últimos años sólo una minoría acababan trabajando en un centro de salud al terminar la especialidad. Sin embargo, las formas organizativas desintegradoras fragmentaban crecientemente la atención y, por mucho que significaran empleo para el especialista en medicina de familia, contribuían a aminorar el desarrollo profesional del médico de familia del centro de salud que progresivamente dejaba de hacerse cargo de determinados problemas y perfiles de pacientes de su cupo. Durante años, pues, se ha dado la paradoja de que a mayor empleabilidad del especialista en medicina de familia menor posibilidad de desarrollo profesional del médico de familia del centro de salud. Esta paradoja se intensificaba cuando, además de los dispositivos mencionados, se tenía en cuenta el gran número de especialistas en medicina de familia que ejercía en plazas de pediatría en centros de salud, en servicios de urgencia ambulatoria u hospitalaria o en las Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Déficit de profesionales pero con mayores competencias

El cambio del modelo de carrera profesional, desde uno que primaba básicamente la antigüedad hacia uno que sobre todo recompensa la asunción y desarrollo efectivo de competencias en la práctica real, promovió el desarrollo de competencias entre los médicos de familia de los centros de salud. También empujó en esa dirección la falta de profesionales agudizada por la gran crisis económica del año 2008. Esta falta ya se detectó durante la primera década de este siglo pero aumentó durante la segunda por la importante emigración de nuestros médicos y enfermeras a otros países durante la larga década de crisis. De la necesidad se hizo virtud y se desarrollaron progresivamente nuevas competencias entre casi la mitad de los médicos de familia (dos terceras partes de ellos situados en los más altos niveles de carrera). Los profesionales de enfermería también desarrollaron mayores competencias, especialmente desde el desarrollo de la prescripción enfermera y la creación de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria cuya primera, y escasa, promoción salió a la calle en mayo de 2013. Hoy ya tiene poco sentido la persistencia de dispositivos dispensarizados como los mencionados anteriormente y muchos han desaparecido. La mayor parte de estas competencias ya son asumidas prácticamente al completo por los propios médicos y enfermeras de familia en sus propias consultas para sus pacientes asignados. El déficit de profesionales se palió en parte con la incorporación progresiva al ámbito de las consultas de atención primaria de aquellos médicos especialistas en medicina de familia y enfermeras que en número no despreciable trabajaban en estos dispositivos de atención dispensarizada. También ayudó la incorporaron al ámbito de la atención primaria de muchos especialistas en medicina de familia que trabajaban en las Mutuas de Accidentes de Trabajo, pues a partir de 2017 se integró en el Sistema Nacional de Salud la responsabilidad de la atención sanitaria al accidente laboral y a la enfermedad profesional. Esto permitió mejorar la eficiencia en la atención sanitaria de estas contingencias y una dedicación más intensa de estas Mutuas a la prevención en un país con una de las tasas más elevadas de accidentes laborales de la Europa desarrollada. Así mismo, la edad pediátrica se redujo a los 12 años de edad en 2016 y a los 10 en 2018, lo que permitió la incorporación a las plazas de medicina de familia de muchos médicos de familia que ejercían en plazas de pediatría. Esto inicialmente se vivió como una pérdida por parte de los padres que pronto comprendieron que lo "natural" era que el propio médico de familia que les atendía a ellos fuera el mismo que atendiera sus hijos a partir de dicha edad.

Diversidad y autonomía organizativa

Un amplio abanico de posibilidades de micro-organización se abrió paso a partir de 2016. Ese año, el Ministerio de Sanidad, mediante la Agencia de Evaluación de la Provisión y del Producto Sanitarios, establecía diversas formas organizativas que, además, se encargaba de acreditar y re-acreditar. Los médicos de familia podían ejercer por cuenta propia, de forma independiente y autogestionada en solitario, en pequeños grupos asociados o no a otros especialistas. También ejercían por cuenta ajena en los antiguos centros de salud con una autogestión creciente (la máxima que permitía la rigidez de formar parte de una plantilla más que de un equipo autoseleccionado). En cualquier caso, los médicos de familia tienen actualmente la sensación de pertenencia, más que a una organización, a una comunidad que propone a sus miembros una identidad, una tarea y bien comunes, unos valores y un sentido de la “excelencia” compartidos. Sin duda, la unión de las tres sociedades ha contribuido a ello. La creación de esta Agencia también permitió algunos cambios relevantes largamente reclamados por los profesionales. La máxima desburocratización de la consulta fue forzada también por la inveterada situación de crisis económica. El modelo de receta (una prescripción=una receta=un envase), uno de los últimos reductos franquistas en sanidad, se equiparó en 2017 al de los países europeos más desarrollados (receta multiprescripción), así como una racionalización “clínica” del modelo de IT. El software de historia clínica informatizada empezó a ser de libre elección por parte de los profesionales también a partir de 2017, lo que promovió la competencia entre los fabricantes por mejorar su calidad, ergonomía y adaptación a las expectativas clínicas de los profesionales, algo prácticamente imposible durante los largos años de monopolio autonómico. El Ministerio creó un sistema de información sanitaria de ámbito nacional útil para la gestión, la investigación y también para la clínica. Se trataba de un Conjunto Mínimo Básico de Datos en Atención Primaria (CMBD-AP) de obligatorio cumplimiento por todos los proveedores de atención primaria (públicos, privados, bajo ejercicio individual o grupal) al que, con las identificaciones pertinentes, cualquier médico de familia podía acceder en línea desde su consulta. Los gestores se dieron cuenta de que la efectividad del sistema mejoraba si abandonaban toscos comportamientos de capataz y los sustituían por los de líder facilitador (en ello les iba el sueldo) pues la evaluación se basaba en una auténtica gestión clínica entendida como verdadero soporte de la sostenibilidad interna del sistema. De hecho, la diversidad microorganizativa, el auge de la gestión clínica y el desarrollo de diversos sistemas de información ha permitido en los últimos años, sin necesidad de "mercados" ni de "neoliberalismo", introducir cierta competencia por comparación y un complementario pago por resultados. Todo ello sobre una base de financiación capitativa según población asignada a los profesionales ajustada por riesgo, ejercieran éstos tanto en solitario como, mucho más frecuentemente, en grupo. En definitiva, el financiador y autoridad sanitaria decide el "qué", el "cuánto" y el "a quién", y los profesionales deciden el "cómo".

Por fin una gestión en base poblacional

Así mismo, los políticos comprendieron que lo suyo era el verdadero control de la calidad del producto y de las estructuras sanitarias públicas o privadas (en ello les iban los votos). Consecuencia de todo ello fue la promulgación en mayo de 2018 de la Ley de Reforma del Marco de Relación e Incentivo Sanitarios en Atención Primaria. Esta ley, considerada hoy en día como el punto de partida de la segunda reforma de la atención primaria española, entronizó el presupuesto capitativo en la gestión sanitaria integral de un área de salud y la capacidad de compra de servicios médicos especializados y socio-sanitarios por parte de los médicos de atención primaria para sus pacientes asignados. El total del presupuesto destinado a un área sanitaria pasó a ser capitativo, independientemente del nivel en el que se produjera el gasto, ajustado por riesgo (factores perfectamente explicitados, básicamente el envejecimiento poblacional y la deprivación social, que lo corregían al alza). Esta nueva gestión sanitaria en base poblacional, la financiación capitativa y la capacidad de compra de servicios por parte de los médicos de familia contribuyeron al renacimiento de una nueva atención primaria cada vez más necesaria y decisiva para la sostenibilidad interna del SNS. Esto invirtió la tendencia de perdedora de la especialidad de Medicina de Familia para convertirla en una especialidad cada vez más reclamada en nuestros días en la elección de los MIR. La Ley de Reforma de 2018 forzó al mutualismo administrativo a elegir entre integrarse en el modelo general, o bien a incorporar en su esquema asistencial en el plazo de cinco años la figura del médico de familia con cupo de pacientes, agente de los mismos y primer contacto de estos con el sistema de forma longitudinal. Las tres mutualidades (Muface, Mugeju e Isfas) optaron por la segunda opción, lo que significó un incremento en la diversidad organizativa y una mayor oferta de empleo para los médicos de familia estimada en casi mil puestos de trabajo entre 2019 y 2023.

Cambios en la política sanitaria

Dos importantísimos cambios se produjeron en 2016. Por un lado, la definitiva universalización del SNS. El derecho a la asistencia sanitaria se desvinculó de la Seguridad Social y se procedió a la universalización de iure de la cobertura sanitaria pública con igual título de derecho para los españoles y residentes legales. Por otro, los políticos diseñaron un organismo regulatorio, ejecutivo e independiente: la Agencia para la Calidad, Equidad y Solvencia del SNS que sustituyó en modo muy mejorado al lánguido y prácticamente inoperante Consejo Interterritorial. El objetivo principal de esta nueva Agencia era el de garantizar la calidad, la equidad, la universalidad y la sostenibilidad interna del SNS, así como de definir una cartera amplia pero limitada de servicios gratuitos en el momento de su uso y los copagos que pudieran establecerse. Sus directrices eran de obligado cumplimiento para todos los agentes del sistema. Se detuvo así la politización de la gestión sanitaria que como una especialidad MIR más nacería en 2020. Lo que realmente cambió desde la vertiente de la macro-política sanitaria fue la visión que se tenía de la atención primaria. Los políticos dejaron de percibirla como "una parte del sistema" y comprendieron que la atención primaria ¡¡¡era el propio sistema!!!

Departamentos Universitarios de Medicina de Familia

Han ocurrido cambios importantes en nuestro sistema sanitario que, más tarde que pronto, ha sabido reconocer la necesidad de contar con una atención primaria fuerte. Estos cambios, aunque de forma más lenta y trabajosa, tuvieron también su traducción en el ámbito universitario y en la formación especializada. Los frutos han sido más tardíos y desde el pasado año 2023 la medicina de familia es asignatura obligatoria y cuenta con departamentos financiados, profesores y catedráticos en todas las facultades de medicina. En la formación especializada, las competencias de la medicina de familia forman parte nuclear del tronco médico. Y en el periodo de troncalidad todas las especialidades de otros troncos tienen estancias formativas en las consultas de los médicos de familia. Los proyectos de investigación procedentes de atención primaria financiados por agencias nacionales y autonómicas se duplicaron durante el quinquenio 2018-2023, especialmente importante fue el incremento de los del tipo multicéntrico y los de colaboración internacional. El número de tesis de médicos de atención primaria se cuadriplicaron durante el mismo periodo de tiempo.

Cuarenta años de medicina de familia

Este año 2024 se cumplen 40 años del inicio de aquella primera reforma de la atención primaria española. Para cerrar este reportaje conmemorativo nada como las palabras textuales de uno de los médicos de familia, hoy ya jubilado, de aquella primera promoción de 1979-82: “Han tenido que pasar muchas cosas y demasiados años para que se iniciara la segunda reforma del año 2018, pero el esfuerzo por consensuar los cambios ha merecido la pena. Y lo más importante: las primeras promociones de médicos de familia hemos podido ser testigos de todos estos cambios aunque haya sido durante los últimos años de nuestra vida laboral. Unos cambios que han ayudado a flexibilizar y consolidar una atención primaria que a día de hoy es de todos y para todos, apreciada por la población y de la que podemos sentirnos todos orgullosos.”

Referencia:

Simó J. 2014 Regreso al futuro de la Atención Primaria. EL MÉDICO. 2014; 1152: 16-20.

Versión on-line EL MEDICO INTERACTIVO

En este preciso momento nos vemos inmersos en un doble cambio en el modelo sanitario. Por un lado, el cambio de un sistema de cobertura universal a un sistema de aseguramiento, y por otro, de un sistema de financiación pública y provisión pública a otro de provisión privada. En este contexto, los esfuerzos que debiéremos realizar los profesionales y pacientes (es, en mi opinión, una obligación que dediquemos una parte de nuestro tiempo y esfuerzo a este cometido si queremos preservar el sistema, dada la actitud de los gestores y políticos) debieran estar al servicio de revertir en lo posible estas dos afrentas. Es un mal momento justamente ahora para solucionar problemas que no han sido adecuadamente abordados en un cuarto de siglo. Juan Gérvas lo resume muy bien: siempre dejamos lo importante por lo urgente.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Demanda de los pacientes y poco prestigio profesional. Una gran parte de la consulta se pierde en poder adecuar las expectativas de los pacientes a la correcta atención. Me refiero a la presión para ir al especialista, baja estima en la figura del médico de cabecera para solucionar problemas, o en querer cosas que no coinciden con lo que el profesional piensa que es lo mejor para el proceso asistencial. La consulta se basa en una gran proporción en hacer concesiones absurdas para atender adecuadamente al paciente en otros aspectos que el profesional considera que realmente son más necesarios y convenientes para el paciente. Un tanto grotesca esa situación. Esto es más frecuente cuando eres médico suplente, como es mi caso. Las causas de esta actitud debieran ser buscadas fuera de la consulta: los medios de comunicación, incluso la información que emerge del sistema sanitario, etc. El paciente no es responsable en totalidad de esa su actitud.

· Segundo problema (< 100 palabras):Sobrecarga asistencial. El poco tiempo por paciente en la consulta sería consecuencia de esto. Tener una lista con 50 pacientes cada mañana es una auténtica locura y un despropósito. Cualquiera que haya pasado por esa experiencia puede dar fe de lo que significa. Yo, personalmente, reconozco que en ocasiones no he hecho todo lo que podría haber hecho en consulta con algunos pacientes por falta de tiempo. Estamos hablando de pacientes que no han sido adecuadamente atendidos. Esto es verdaderamente inaceptable. Tras años y años bajo esta continua presión asistencial uno entiende cómo algunos médicos comienzan a pasar del tema, a no escribir adecuadamente en las historias, a quemarse... Pasar consulta de Primaria continuamente al frente de un cupo es agotador. No hay que ver más todos los profesionales que en cuanto pueden escapan de este cometido.

· Tercer problema (< 100 palabras):Obligación de realizar un montón de actos que nada tienen que ver con el acto médico. Esto se explica por la poca consideración que el resto del sistema sanitario tiene de la Atención Primaria. A nadie se le ocurría tener a un inspector de policía haciendo DNIs en la oficina.

· Primer cambio (< 100 palabras):Mayor autonomía del profesional en la manera de cómo organiza su tiempo, sus urgencias, sus domicilios, su agenda, su actividad.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Incorporar la docencia y la investigación como prácticas habituales, dando el tiempo, recursos y retribuciones adecuadas.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Que el médico de familia sea el verdadero director del proceso asistencial, no un mero mamporrero del especialista del hospital.

· Primera decisión (< 100 palabras):Participación efectiva y real de los profesionales en la gestión.

· Segundo decisión (< 100 palabras):Hacer primar la calidad y la equidad sobre la libertad. La libertad de elección de médico impuesta, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid es una argucia ideológica para poder derivar pacientes de las regiones de atención de provisión pública a las de privada.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Conocer en qué consiste verdaderamente y lo que se hace en Atención Primaria. No tienen mucha idea. Una semana sentado en la silla al lado de un médico en la consulta bastaría. No haría falta más.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Educación para la salud. Educar en la adecuada utilización de recursos sanitarios y en qué se hace y qué se puede esperar de cada nivel asistencial. Invertir en revertir los mensajes medicalizadores de los medios de comunicación, para que les llegue a los pacientes información veraz. Incluso invertiría en marketing para promocionar, como hacen las empresas, entre la población las bondades de tener un sistema público de salud con una atención primaria fuerte. Casi nunca lo que vale la pena verdaderamente en la vida se promociona. Hay que competir con los que quieren destruir el sistema público en igualdad de condiciones. Esto significa dar mensajes totalmente veraces y exactos, sin exagerar bondades, pero contarlo.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Dedicarse a eliminar la influencia de la industria farmacéutica en todas aquellas áreas en la que aporte algo, aunque lo que aporte no sea que más que información interesada y de alguna manera falaz, como la formación continuada.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Contar con una cartera de servicios que sea verdaderamente efectiva y equipar centros de salud para poder llevar a cabo una atención integral, que todos pudiéramos hacer cirugía menor, que no hubiera que derivar a paliativos por sobrecarga de trabajo y por no tener tiempo para atender a pacientes terminales, que se pudiera charlar adecuadamente con los pacientes, que hubiera tiempo para la escucha terapéutica, en fin, para tratar a la gente como personas. El dinero compra el tiempo.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Entiendo que uno no va al trabajo a divertirse, pero me gustaría realmente pasármelo bien, a la vez que cumplo estrictamente con mis responsabilidades y obligaciones. En una consulta de Atención Primaria y en el trabajo del médico de familia que pasa consulta diariamente hay algo que como sin darse cuenta, te lleva a territorios de tristeza, de frustración, de burn out, de querer escapar. Eso está muy mal, me parece.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Una palabra tuya bastará para sanarme, Roberto Sánchez

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

NOTA del entrevistado: No necesariamente irían en ese orden de prioridad.

· Primer problema (< 100 palabras):La “fábrica” de médicos de familia (¡y simplemente de licenciados de medicina!) está fallando. Es paradójico tener unos tutores (vocacionales y gloriosos padres fundadores de la especialidad) como nunca preparados pero encargados de la docencia de residentes desubicados, desmotivados, que se sienten incómodos fuera del hospital, que no conocen los valores propios de la AP y que no saben manejar ni la incertidumbre ni el tiempo. Es impensable no ya que un médico de familia enseñe en las facultades el manejo de una otitis externa no complicada, sino ni siquiera las implicaciones éticas del manejo de las situaciones del día a día.

· Segundo problema (< 100 palabras):Alta responsabilidad con casi nula capacidad de maniobra. Se medicaliza lo humano. Casi toda queja o problema es susceptible de convertirse en una consulta al de cabecera. Se priman accesibilidad y atención continua frente a longitudinalidad, calidad y equidad. El nivel de exigencia hacia el profesional aumenta al tiempo que se suceden los titulares triunfalistas sobre el poder sin límites de la medicina. (Casi) todo lo que se encauza al sistema sanitario pasa por la consulta del médico de familia, provocando un cuello de botella. ¿La respuesta del sistema sanitario? Informatizar la prescripción y los volantes… ¡y allá te apañes!

· Tercer problema (< 100 palabras):AP acomodaticia, sumida en la mediocridad, sin capacidad de liderazgo y de reacción. Vacío generacional entre los padres de la AP, cansados de tanta palmadita en la espalda y tanta promesa hueca, y la generación actual, que ni puede ni quiere tirar del carro. Médicos burocratizados de la generación perdida, la generación Ni-Ni de la medicina de familia, que no quiere ni oír hablar de atender a domicilio, ni cuidar a un paciente en sus últimos días de vida, ni quiere ver niños, ni embarazadas, ni trabajadores, ni mujeres, ni ni ni…

· Primer cambio (< 100 palabras):Reforma sistema docente: Grado: MF presente desde primer año en todas las asignaturas. Sistema que integre teoría y práctica, lo clínico y lo humano, con conocimiento y aprovechamiento de los recursos sanitarios y sociales para dar una respuesta no parcelada ni centrífuga a las necesidades de la población. Promover profesionales con visión generalista y con capacidad pluripotencial. Fomentar continuum grado-especializada-continuada. Especializada: de los 4 años de formación en MFyC y EFyC, 3 y medio fuera del hospital (centro de salud, recursos comunitarios, extranjero). Imprescindible para recibir el título de especialista que los residentes de todas las especialidades médicas y de enfermería roten y “trabajen” (ver pacientes ellos solos) en AP.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Alta autonomía organizativa. Profesionales que atienden, profesionales que organizan su trabajo (con inteligencia y responsabilidad). Objetivos comunes y orientación a los valores de la AP y a las personas. Reparto de cargas de trabajo: para un problema concreto, el profesional mejor cualificado, en el momento y lugar más adecuados y con la mínima intensidad de atención suficiente (esto -se habrán dado cuenta ya- es de Juan Gérvas, pero con mis propias palabras). Mayor autonomía (y responsabilidad) de enfermería en la resolución de problemas clínicos de menor complejidad. Autonomía del equipo para organizar el trabajo adaptándose a las necesidades de la comunidad. Potenciación área administrativa y recursos sociales.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Sistema que incentive la longitudinalidad en los cuidados, la polivalencia, la accesibilidad y la equidad en el acceso y en el proceso. Reforma de la estructura y la orientación del sistema sanitario hacia un sistema que rote alrededor de la AP (reforma pro-coordinación) sin renunciar a la capacidad de aportar respuestas adecuadas con los recursos suficientes (contenidos). La consulta especializada y la hospitalización, para consultas que requieran de alta tecnificación en pacientes con situaciones especialmente complejos (rol consultor) o de “rescate” (patologías graves agudas). El seguimiento de enfermos crónicos, pivotando sobre una AP sólida y resolutiva.

· Primera decisión (< 100 palabras):Urge una reforma en profundidad del sistema docente: Grado: Médicos de familia desde primer año en todas las asignaturas. No más cátedras periféricas patrocinadas de medicina de familia: son un flaco favor para la MF y bloquean la verdadera reforma pendiente. Especializada: Reducción al mínimo (lo suficiente para cubrir bajas y jubilaciones) de toda la oferta MIR y >50% de todas las plazas para MF. Atomización de la formación MIR, haciendo desaparecer macrounidades docentes. Formación totalmente en manos de binomio tutor-residente. Itinerarios docentes individualizados.

· Segundo decisión (< 100 palabras):Acabar de raíz con la prescripción inducida quitándole las recetas a los especialistas. Que los especialistas no puedan emitir recetas-siembra ni tras su paso por el hospital ni por consultas externas. El médico de familia tiene que tener información clara y diaria de los pacientes de su cupo que son dados de alta y los que son atendidos tanto en urgencias como en consultas externas, con información sobre el proceso que le ha llevado al hospital, el diagnóstico final y las recomendaciones terapéuticas.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Mejora de la capacidad resolutiva y polivalencia de los MF. Acceso a toda la cartera de prestaciones diagnósticas que, estando centralizadas en el hospital, no son sólo para el uso de los especialistas que allí trabajan. Descentralización de las tecnologías diagnósticas de corto alcance (radiología, eco, retinógrafos) para hacerlas más cercanas al punto de atención y accesibles (incluso a domicilio). Renuncia a consultas “sub-especializadas” en AP de los cachitólogos de cabecera (consulta de tabaco, de eco, planificación, de crónicos...) que fragmenten la atención al modo hospitalocentrista.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Servicios de medicina de familia hospitalarios, donde se puedan proporcionar cuidados (camas de hospitalización) e iniciar estudios que precisen de una alta resolución (consultas rápidas) a nuestros propios pacientes sin necesidad de depender de interminables listas de espera ni de derivaciones a urgencias. Serían servicios que dependerían del hospital y tendrían soporte administrativo propio, pero llevados por los médicos de familia. De esta manera, podríamos "autoderivarnos" pacientes para cuidados hospitalarios de pacientes con patologías agudas o descompensaciones crónicas graves o para facilitar y agilizar el inicio de estudio de procesos que requieran de recursos (humanos o tecnológicos) propios del hospital.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Formación continuada independiente, de contenidos desmedicalizadores, sin patrocinios interesados, de contenidos integrados y proporcionada de forma multiprofesional, que se complemente con programas de intercambios docentes en servicios de MF e instituciones de MF y AP de prestigio nacional e internacional para intercambios de conocimientos y de experiencias clínicas, de investigación y de gestión.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Creación de mecanismos de articulación de la autonomía de la organización interna de los centros de salud. Modificaciones legislativas (en su caso), dotación de personal administrativo y de gestión en los centros. Presupuestos capitativos. Mayor autonomía de gestión, con desaparición de los centros territoriales de gestión (gerencias, distritos, o comarcas). Potenciación del equipo directivo con participación comunitaria.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Una anotación: no soy ni me considero experto. Todas estas ideas las he copiado de tantos y tantos amigos y compañeros que me han ido enseñando en estos años... Enumerarlos a todos es tarea imposible.

Una salvedad: la mayoría de las veces, cuando a lo largo de la entrevista hablo de MF no me refiero sólo a médicos de familia, sino a la AP en general. Ni cuando hablo de AP me refiero a "ésta" AP en concreto. Probablemente haya necesidad de más profesionales (terapeutas ocupacionales, psicólogos) y de un papel más activo de otros (fisioterapeutas, farmacéuticos) poco "aprovechados", con un reparto de las cargas de trabajo más equitativo y más acorde con lo que cada cual pueda y sepa aportar. Una oportunidad: el impacto de la crisis en las personas y nuestra cercanía a sus problemas hace que se nos vea como aliados. ¡Aprovechémoslo!

Un agradecimiento. A Juan Simó, por darme la oportunidad de reconciliarme con mis deseos...

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

El nido del gavilán, Enrique Gavilán

Esta situación provoca un sistema incongruente. Por un lado, se define como puerta de entrada imprescindible para el sistema y, sin embargo, la disparidad entre el concepto filosófico del sistema sanitario y la realidad de las políticas sanitarias genera graves consecuencias organizativas y de resolución, no dotándosele de recursos ni estructuras que le permitan ser efectivamente la puerta eficiente del sistema.La cultura imperante y transmitida a la población por los políticos es la salud centrada en la técnica, las superespecialidades, el permanente intervencionismo sin límite, lo cual aleja la resolución de las situaciones del binomio salud-enfermedad de la AP que por definición es generalista, básicamente no tecnológica y dependiente del razonamiento y la toma de decisiones basada en probabilidades.

La insuficiencia presupuestaria, acentuada aún más por la actual crisis económica, y el incremento de las necesidades y la complejidad de la atención sanitaria y del gasto farmacéutico, derivados del envejecimiento poblacional y las nuevas posibilidades terapéuticas, puede llevar al modelo actual de AP española a una situación de quiebra económica a medio plazo, si no se introducen cambios estructurales y se hace coparticipe de ello a los profesionales sanitarios.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Financiación inadecuada para mantener la calidad asistencial, demostrada por los indicadores de resultados de salud que están por encima de la media de los países de nuestro entorno, y ello pese a que el porcentaje del PIB que se invierte en sanidad en España es menor con un deterioro progresivo año tras año. Asumir que la Atención Primaria es el eje del SNS. Su potenciación, tal como apuntan numerosos estudios, no solo hará más sostenible al sistema sino también más eficiente.

· Segundo problema (< 100 palabras):Redefinir la Cartera de Servicios y la oferta sanitaria, que debe dejar de ser empleada como instrumento al servicio de las promesas políticas, para pasar a ser estructurada según las necesidades reales, de manera homogénea en todo el territorio y siempre a partir de una base científica sólida. Racionalizar la utilización de los recursos cuya eficacia/eficiencia deben haber sido evaluadas previamente.

· Tercer problema (< 100 palabras): Perdida del poder resolutivo, limitación de pruebas complementarias. Para tener capacidad resolutiva, la atención primaria necesita apoyo diagnóstico y usar eficiente y prudentemente las tecnologías médicas. ¿Quién debe hacer qué y dónde? Dependerá del contexto: quien mejor lo haga, con menor coste y deje al paciente más satisfecho. Aumentar el acceso de la AP a determinadas tecnologías mejoraría su capacidad resolutiva. Algunas CCAA limitan la petición de ciertas pruebas, bien imponiendo restricciones o protocolos, bien especificando que solo un tipo de profesional puede solicitarla.

· Primer cambio (< 100 palabras):Implantar modelos de gestión clínica (preventiva-asistencial) que tengan en cuenta la opinión de los profesionales y que les proporcione autonomía de gestión, modelos que deben haber sido evaluados de manera rigurosa y que cuenten con una selección de indicadores evolutivos de control. En el sistema sanitario público existen suficientes herramientas normativas como para poder llevar adelante los necesarios cambios de gestión, organizativos y estructurales que se precisan para conseguir los objetivos marcados, y ello sin necesidad de recurrir a nuevas fórmulas de gestión indirecta. Por otra parte aumentar el protagonismo de los profesionales, sus medios y capacidad de trabajo y organización para poder cumplir sus funciones.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Cualquier cambio debe tener en cuenta que el envejecimiento poblacional supondrá unas necesidades de atención diferentes (cronicidad, condicionantes socio-sanitarios…). Cualquier intento de reestructuración que no contemple la asistencia a los pacientes crónicos como uno de los puntos prioritarios estará condenando su viabilidad y dando la espalda a las necesidades de la sociedad.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Coordinación de tecnologías entre todos los Sistemas Autonómicos de salud: tarjeta, receta electrónica, historia clínica electrónica… Acuerdos de cooperación interautonómica: centros de referencia para patologías poco prevalentes, salud pública, asistencia sanitaria… Frente a los innegables resultados obtenidos por la AP y a la vigencia de sus valores, aparece una crisis ética entre los profesionales y se reclaman cambios estratégicos basados en el liderazgo clínico, informativo y social, en la autonomía organizativa y en la coordinación socio-sanitaria.

· Primera decisión (< 100 palabras):La sostenibilidad de nuestro sistema sanitario pasa por cohesionarlo definitivamente (en términos de organización, prestaciones, sistemas de información...), a partir de dotar al Consejo Interterritorial del papel coordinador y ejecutivo que todavía no ha logrado asumir. Sin esta coordinación no se podrá evitar actuaciones unilaterales que pongan en riesgo la imprescindible equidad del sistema.

· Segundo decisión (< 100 palabras):La Atención Primaria es el núcleo del SNS y como tal debe ser dotada con herramientas, recursos y profesionales suficientes para poder ofrecer asistencia de calidad. Aumentar su capacidad resolutiva como eje fundamental de sostenibilidad de nuestro Sistema Sanitario.

· Tercer decisión (< 100 palabras):Definir claramente en el catálogo de prestaciones y de la cartera de servicios sociosanitarios lo asistencial de lo qué es sociosanitario y diferenciar las situaciones que, provocando dependencia, no son tributarias de ser atendidas en dispositivos sanitarios y concretar de ese modo su financiación. Haciendo los presupuestos sanitarios finalistas.

· Primer aspecto (< 100 palabras): Implementaría la Gestión Clínica, fomentando la participación activa de los profesionales. La Gestión Clínicadebe formar, informar e incentivar a los profesionales asistenciales para que tomen las decisiones con la mejor relación coste-efectividad.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Aumentaría la capacidad resolutiva de AP con acceso a todas las pruebas diagnosticas sin más limitación que las propias capacidades de la AP y la misma justificación clínica necesaria para el resto de las especialidades.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Mejoraría la calidad, la información y la eficiencia del sistema con la implantación de TICs, modelos de acceso compartido a la historia clínica entre las distintas autonomías, tecnología al servicio no de la facturación sino de la asistencia y el control de la misma. La información y la trasparencia en rendición de cuentas deben mejorar la evaluación de los objetivos, identificación de éxitos y fracasos, malos funcionamientos y su corrección.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

· Reivindicar el papel que se merece la AP.

· Presupuestos finalistas para sanidad.

· Relevancia de la AP en el liderazgo de opinión y comunicación.

· Autoestima de la AP.

· Participación de otros profesionales.

· Redefinición de roles dentro del equipo interprofesional.

· Realidad en los términos de multidisciplinar y multiprofesional, coordinación, definición de procesos y puntos de intervención,…

· Paciente experto, responsable e implicado en su propio cuidado.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Entrevista con Benjamín Abarca, presidente de la Sociedad de Médicos Generales y de Familia

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Tres palabras resumen la situación: burocracia, esclerosis y pesimismo. Ello se traduce en desprofesionalización (dedicación a tareas sin "valor añadido" ni clínico ni humano), pérdida de autoestima (complejo de inferioridad frente al especialista y al hospital) y bajo liderazgo clínico (los mejores clínicos acaban "quemados" o en gestión). No es de extrañar que la Medicina de Familia sea especialidad con escaso o nulo atractivo para los estudiantes y residentes. La situación es consecuencia de los errores previos que la han llevado a la esclerosis clínica, profesional y social. Es decir, la situación es "manifiestamente mejorable", por decirlo suavemente. Cada profesional en atención primaria está trabajando muy por debajo de sus capacidades y el trabajo en equipo es pura teoría que se sostiene sólo como "plantilla". Los centros de salud se han encerrado en sí mismos como bien lo demuestra la rigidez de sus horarios, la ausencia de "compromiso" con el sufrimiento de pacientes y familias, y el miedo de los profesionales a "la calle" (a la prestación de servicios a domicilio, para problemas urgentes y crónicos). La burocracia, la esclerosis y el pesimismo matan dulcemente mediante una degeneración en que siempre son culpables "los otros" (la "cultura de la queja" reina por doquier, con la excusa del "no hay tiempo" por bandera). La innovación es cosa ajena en atención primaria pues lo que conviene es lo promovido por los "jefes" de forma que la "distancia a la autoridad" lleva al fracaso que todos perciben pero nadie pretende cambiar, pues eso sería innovar. Las ideas que bullen en otros países son ignoradas olímpicamente pues pareciera que hemos encontrado la "fórmula magistral" de la atención primaria. Falta innovación tecnológica, organizativa y clínica y sobra burocracia, esclerosis y pesimismo. Mientras tanto los pacientes, las familias y las comunidades buscan desesperadamente los servicios que precisan y muchas veces los encuentran en una "primaria vicariante" dependiente de los hospitales, tipo "puerta de urgencias", "unidades de cuidados paliativos" y "unidades de insuficiencia cardíaca". Hay excepciones, por supuesto, pero confirman la regla.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Burocracia. Las rutinas tipo algoritmos, guías y protocolos se imponen sin ciencia ni humanidad. Lo importante es "clicar" para "dejar rastro" en el sistema de información. Todo se vuelve falso, un puro "paripé" que permite cubrir el expediente, en teoría. Por consecuencia, los presupuestos se estancan o decrecen puesto que la burocracia requiere poca innovación y cambio.

· Segundo problema (< 100 palabras):Esclerosis. La burocracia cuadra bien con una función pública rígida, inflexible, insensible a las necesidades de pacientes, familias y comunidades. Se pretende y logra que no haya cambios, ni innovación, ni nuevas ideas. Los profesionales no se "comprometen" con las necesidades de los pacientes, familias y comunidades y se dificulta el acceso a los propios profesionales de cabecera. El refugio es la prevención sin límites y el rechazo a la incertidumbre.

· Tercer problema (< 100 palabras):Pesimismo. La burocracia y el esclerosis permiten el trabajo "descansado" y fomentan la "cultura de la queja" de profesionales que "no tienen tiempo" para nada que sea importante y clínico. El centro de salud aislado y sin trabajo real en equipo mata la ilusión y la alegría. El trabajo diario se convierte en una losa lo que lleva a más aceptación de la burocracia, más esclerosis y mayor pesimismo, en un círculo destructivo infernal. Los propios profesionales pesimistas son la mayor barrera para el cambio que los "resucite". La docencia a los estudiantes y residentes se vuelve "contra-pedagógica" pues lo que ven en la mayoría de los centros de salud es sencillamente horrible, un vivir condenado a la mediocridad pesimista.

· Primer cambio (< 100 palabras):Autonomía profesional, con la responsabilidad consiguiente. Cada profesional debería tener el máximo de autonomía profesional compatible con su formación y habilidades siendo remunerado apropiadamente. Por ejemplo, un administrativo podría ser "gestor de casos" si es competente para ello. Ello implica un mayor presupuesto para la atención primaria, con incrementos ligados al cumplimiento de objetivos de salud y equidad.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Equipos "funcionales". El equipo lo hace la consecución de objetivos mediante la complementariedad del trabajo, no mediante el "estar juntos". El equipo funcional es aquel que "bulle", en el que se transfieren conocimientos, responsabilidad, autonomía y reconocimiento (ingresos y más) hasta el último nivel: el paciente, la familia y la comunidad.

· Tercer cambio (< 100 palabras):El introducir la gestión en la clínica, de forma que los gestores (profesionales, no "políticos") facilitaran la innovación en la actividad clínica, pero fueran los clínicos los que tuvieran el poder de organizarse e introducir de continuo innovación y tecnología. Ello supone aceptar una "prima de riesgo" (incentivos que premien el acierto y el compromiso).

· Primera decisión (< 100 palabras):Un cambio radical en el contrato laboral, de forma que se fomentase el equipo "funcional" con posibilidad de trabajar desde el propio domicilio (consultas con mínimos regulados de dotación material y comodidad) y en horarios y equipos profesionales que asegurasen la continuidad y longitudinalidad de la atención (24 horas al día, los 7 días de la semana). El médico general-de familia con ese contrato también formaría parte de la red de MUFACE y Cía, como filtro para el paso a los especialistas.

· Segunda decisión (< 100 palabras):La implantación de métodos de remuneración muy ligados a la lista de pacientes, los cambios positivos en el estado de salud de pacientes, familias y comunidades, la oferta de servicios muy variados (fomento del generalismo) y el trabajo "en la calle y virtual" (más domicilios en encuentros directos, y en general aumento de los encuentros indirectos por medios de tecnologías de la comunicación).

· Tercera decisión (< 100 palabras):El aumento de los presupuestos para la atención primaria en función de la innovación en la prestación de servicios (preventivos, diagnósticos y terapéuticos), de forma que la primaria fuera altamente resolutiva sin "medicalizar" ni provocar daños por su actividad. Es decir, el aumento de los presupuestos ligados a la actividad que dé respuesta a las necesidades en salud de pacientes, familiares y comunidades, con generalismo y equidad.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Un programa de atención a domicilio para que los pacientes y familias que quieran puedan atender a su terminales con la cooperación de sus profesionales "naturales" (médico y enfermera de cabecera, farmacéutico de cabecera, trabajadora social...). Este programa aseguraría incluso la asistencia nocturna y en días festivos, con fuertes incentivos para el cumplimiento de criterios de calidad. Dicho programa serviría, además, para "localizar" a líderes clínicos y apoyarlos en todo lo que sea innovación, mejora clínica, investigación, docencia, intercambios y demás.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):La dotación en tecnología que facilite la resolución de pacientes de la primaria por aquellos profesionales y equipos "funcionales" que se capaciten y estén dispuestos a tener "privilegios" (implantación de DIU, ecografía diagnóstica, retinografía, cirugía menor ampliada, seguimiento y coordinación de la atención de pacientes "frágiles", programa de aborto voluntario en la consulta de primaria, responsabilidad de los pacientes ingresados, cooperación en oncología a domicilio, telemonitorización, etc.). Se trataría de dar énfasis al "contrato curativo" resolutivo y a limitar el "contrato preventivo" excesivo.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):El fomento mediante básicamente "estudio de casos" (especialmente dificultosos y complejos, incluyendo "errores") de las relaciones personales entre profesionales de distintos niveles (hospital, salud mental, ambulatorio, primaria y otros), sectores (sanitario, social, judicial, político y demás) y responsabilidad (administración central y local, asociaciones civiles y otras).

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Mucho de lo resumido en las respuestas está expuesto en varios textos escritos en relación con los trabajos del Equipo CESCA (desde 1980) y los Seminarios de Innovación en Atención Primaria (desde 2005), y en algunos trabajos publicados por el firmante con Vicente Ortún, Juan Simó, Josep Casajuana, Roberto Sánchez, Mercedes Pérez Fernández, Antonio Durán y Barbara Starfield, entre otros. Algunos:

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Por una medicina más humana, más equitativa, más cercana y menos arrogante.

No obstante, me da la impresión de que subsiste cierta frustración en los pioneros que difícilmente reconocen en la situación actual sus propósitos de hace 30 años, con el apalancamiento de la mayoría y una minoritaria inquietud de reforma potencialmente ampliable.

A pesar de que la posición de la APS en nuestro Sistema Nacional de Salud sea formalmente la de primer nivel o puerta de entrada única (salvo emergencias) sólo lo es para quienes lo aceptan así o para quienes no tienen alternativa. Probablemente porque los responsables del SNS no lo han creído nunca y tal vez tampoco los mismos profesionales de la APS

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos. No sé si toda la APS española se enfrenta de igual manera y con la misma intensidad a los mismos problemas pero para mí son problemas relevantes:

· Primer problema (< 100 palabras): El predominio de la naturaleza de asalariado en los profesionales que integran la mayor y más decisiva parte de los recursos humanos de la APS. Aunque sean asalariados cualificados. Me parece difícil mantener una autonomía profesional real sin responsabilidad en la gestión de la provisión. Aunque pueda servir de coartada para defender arbitrariedades corporativas.

· Segundo problema (< 100 palabras): Una concepción de la asistencia sanitaria limitada, bajo el predominio abrumador de la cultura del protocolo y el fomento acrítico de la prevención clínica, a menudo excesivamente medicalizadora, poco equitativa e ineficiente.

· Tercer problema (< 100 palabras): Marcada orientación al episodio, con un interés muy limitado por el individuo y el olvido generalizado del contexto familiar, laboral y en definitiva social de las personas, incluso poco interés en el contexto geográfico como determinante colectivo de la salud personal.

· Primer cambio (< 100 palabras):

· Segundo cambio (< 100 palabras):
· Tercer cambio (< 100 palabras):

No estoy muy seguro de la pertinencia de la innovación organizativa por ella misma. Los cambios en la organización de los servicios deberían ser consecuencia del propósito de corregir defectos y limitaciones, y de mejorar el funcionamiento y sobre todo los resultados. Así pues convendría ver si los principales problemas tienen solución o al menos pueden mejorar mediante modificaciones organizativas. Algunos sí y otros no. Seguramente otras insuficiencias como el hecho que los equipos lo sean básicamente de nombre y no funcionalmente, podrían mejorar con cambios organizativos que facilitaran la colaboración interactiva entre los diversos componentes; la evaluación como instrumento de mejora para el equipo y para cada uno de sus componentes, etc. También podría mejorar la accesibilidad de los ciudadanos, lo que no significa que la gente vaya cuando quiera, las veces que quiera, etc. Porque una accesibilidad indiscriminada acostumbra a ser profundamente inequitativa.

· Primera decisión (< 100 palabras):

· Segundo decisión (< 100 palabras):
· Tercera decisión (< 100 palabras):

Lo primero es que en mi opinión la responsabilidad de los políticos se exagera porque el problema no es sólo ni principalmente de ellos sino de los profesionales y los ciudadanos. Por un lado, a los políticos los elegimos nosotros y, por otro, no les exigimos –sobre todo los profesionales— claridad en las prioridades, es decir que nos digan aquello que no pretenden hacer, aquello que en todo caso pasa a la cola, porque lo que sí quieren hacer a menudo no depende de su voluntad, en el caso que realmente la tengan.

Tal vez estaría bien que se obligaran ellos mismos a utilizar la APScomo primer nivel de la asistencia sanitaria o puerta de entrada, algo que no es raro entre los responsables políticos destacados (primeros ministros, por ejemplo) de países como el Reino Unido.

Y desde luego, la de dar explicaciones (rendir cuentas) comprensibles de su gestión de forma periódica y sistemática, y en lo posible lejos del espíritu de trámite burocrático o de la pugna partidaria.

·        Primer aspecto (< 100 palabras):
·        Segundo aspecto (< 100 palabras):
·        Tercer aspecto (< 100 palabras):

Soy incapaz de contestar concretamente, tal vez por mi condición de no experto en APS y desde luego porque distribuir los recursos económicos y financieros requiere una competencia de la que carezco. Aunque tengo la impresión de que los problemas más importantes de la APSno se arreglan sólo con dinero. Estoy tentado a sugerir que se gastaran en incentivar el trabajo bien hecho y a aquellos que lo llevan a cabo, pero los incentivos —económicos y de otro tipo— pueden resultar perversos si no se tiene en cuenta las circunstancias locales. Otra sugerencia sería pedir a los profesionales y trabajadores de cada equipo una lista de mejoras que se podrían conseguir con ese 20%, por ejemplo tecnología para aumentar la capacidad resolutiva siempre que se garantizara su empleo y finalmente en el conjunto de la APS de una demarcación mejorar las infraestructuras de comunicación, de nuevo si estuviera garantizada su repercusión positiva en la restauración de la salud de los ciudadanos afectados.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Quizás la crisis actual sea la última oportunidad, por el momento, de que la APS contribuya efectivamente a la promoción de la salud comunitaria, aunque las comunidades actuales resulten elusivas, efímeras y múltiples. Para ello sería deseable cierta autocrítica como elemento cómplice siquiera tácito de la excesiva medicalización y de la generación de expectativas irracionales sobre las posibilidades de la medicina y la sanidad. Y más proximidad con la población. De todos modos no quisiera jugar el papel del “cura malo” que sermonea a los devotos sobre los pecados de los impíos.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Segura A, Martín Zurro A, Corbella A, Roma J, Jiménez Villa J, Plaza A, Ponsà JA, Zara C. Evaluación de la diversificación de la provisión de servicios de atención primaria. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2007. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, AATRM núm. 2006/09.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la Atención Primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Estancada desde hace algunos años, con algunos signos de involución, desilusionada y funcionarizada. En los médicos parece que la chispa de algunos profesionales y grupos más activos no consigue prender en la pólvora mojada (voluntariamente) de la mayoría de los profesionales. Buena parte de la enfermería está acomodada en una cierta mediocridad, evitando al máximo cualquier responsabilidad y sin evolucionar e implicarse en nada que no sea lo de “toda la vida”. De una forma más concreta, estoy de acuerdo con Ortún en que entre las limitaciones de la AP hay 3 que son autoimpuestas (es decir que pueden ser resueltas por los propios profesionales): la percepción de la demanda como exógena, la percepción de la prescripción como inducida y la baja capacidad resolutiva.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):DESPROFESIONALIZACIÓN. La profesión, el desarrollo profesional, no son prioritarios. Es más importante el turno, el horario, la proximidad a casa… aun sacrificando mejores opciones profesionales. El esfuerzo se va minimizando, el burnout sirve de excusa, se asumen menos responsabilidades, la culpa de todo lo que pasa es externa…

· Segundo problema (< 100 palabras):COMPLEJO DE INFERIORIDAD. Los especialistas de hospital saben más, no podemos discutirlo, el paciente cree más en lo que le dice el especialista, la longitudinalidad no me resulta suficiente para combatir el deslumbramiento de la especialización, no consigo generar mayor confianza,… y la administración piensa lo mismo.

· Tercer problema (< 100 palabras):BAJO LIDERAZGO. Pocos equipos disponen de directores que ejerzan un liderazgo que permita romper con lo anterior y generar ilusión y autoestima, tiendes a evitar problemas y resolver las cosas “domésticas” con poco ruido y sin proyecto de equipo, a muchos profesionales ya les está bien un director “que no enrede”.

· Primer cambio (< 100 palabras):PROFESIONALIZACIÓN

· Segundo cambio (< 100 palabras):PROFESIONALIZACIÓN

· Tercer cambio (< 100 palabras):PROFESIONALIZACIÓN. Todo se basa en reprofesionalizar. Es este el cambio necesario y para ello se requiere: liderazgo para romper con el confortable fatalismo del culpable externo, para generar autoestima e ilusión y romper con el complejo de inferioridad. Retribución muy variable: pagar más, bastante más, mucho más... a quién más y mejor trabaja; que eso sea clara y suficientemente reconocido, y penalizar claramente a quién menos y peor trabaja. Autonomía de gestión de los equipos para seleccionar con quién se trabaja y cómo se trabaja, por supuesto corriendo riesgo económico y rindiendo cuentas: Facilitar la diversidad organizativa: no todo deben ser equipos, valen otras formas, otras posibilidades de relacionarse con la administración, siempre con riesgo y rendimiento de cuentas. Dicho de otra manera: profesionalización, profesionalización, profesionalización.

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.Sería fácil decir mayor presupuesto, pero para que los políticos se decidan a invertir en AP sería necesaria una AP más potente, con mayor prestigio que debe ser ganado a pulso por los propios profesionales.

· Primera decisión (< 100 palabras):RETRIBUCIONES. En la línea de lo que se ha comentado en el punto 3.

· Segunda decisión (< 100 palabras):PRESCRIPCIÓN SÓLO MAP. Si creemos y queremos una AP filtro, un MAP agente de salud del paciente, la prescripción debe, no ya pivotar en el MAP, sino serle exclusiva. El especialista propone, el MAP y el paciente deciden aceptar o no las propuestas. Hay que evitar la tontería prevalente de potenciar que los especialistas hagan sus prescripciones. Esto es tirar tierra contra nuestro propio tejado.

· Tercera decisión (< 100 palabras):SUPERAR EL CONCEPTO DE EAP. Equipo por oposición es un oxímoron. Debe eliminarse y evolucionar permitiendo mayor diversidad organizativa y de relación con la administración en la línea de lo que se ha comentado en el punto 3.

· Primer aspecto (< 100 palabras):Oferta de nuevo modelo de relación / nuevas retribuciones para los excelentes. Intentar avanzar en la línea de lo propuesto anteriormente pero en el marco legal del que actualmente disponemos (habrá por tanto poca cancha, pero alguna cosa se podrá hacer)

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Más equipamiento ligado a uso y retribución. Para buscar una mayor capacidad resolutiva, mejorar la autoestima y abrir una línea de recompensa / reconocimiento a los mejores.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Capacidad de elección de profesionales por parte de las direcciones de equipo. En el marco legal actual no podremos ir mucho más allá de poder elegir a interinos y sustitutos (pero ya es importante) y habrá menos cancha para poder seleccionar a los que llegan a nuevas plazas.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Para ampliar algunos aspectos de mi “visión” de nuestra actual AP se puede acceder al 2º capítulo del libro “La renovación de la AP desde la consulta”, de libre acceso en la red.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

La renovación de la Atención Primaria desde la consulta

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Recursos: tanto propios como los que pueda movilizar en beneficio de sus pacientes, tales como interconsultas y sesiones con especialistas, y movilización de servicios socio-sanitarios y sociales.

· Segundo problema (< 100 palabras): Organización: auto-organización flexible, mayor delegación entre profesiones, reforzamiento TICs y personal apoyo administrativo, simplificación de circuitos… todo muy conocido, pero con avances lentos o inexistentes.

· Tercer problema (< 100 palabras):Cultura sanitaria: el peso del especialismo flexneriano (fragmentación vía hiper-especialización) y la fascinación tecnológica erosiona la autoimagen, la imagen intraprofesional y finalmente la de los medios y el público; sólo el paciente que tiene un buen médico y una buena enfermera en atención primaria sabe que tiene un tesoro… pero un tesoro escondido.

· Primer cambio (< 100 palabras):Ensayar una EBA-PUBLICA con un régimen estatutario singular y autonomía de gestión clínica; las EBAS privadas no son ni generalizables a corto, ni viables en la cultura salarial establecida. Ojo: incentivar permanencia y longitudinalidad, no a las “Peonadas- Glicosiladas” generalizadas.

· Segundo cambio (< 100 palabras):Presencia en los contratos de gestión de la atención primaria conjuntamente con las autoridades sanitarias en la parte de la mesa que compra los servicios a los hospitales (poder asignativo).

· Tercer cambio (< 100 palabras):Enfatizar ENFERMERÍA + DOMICILIO.

· Primera decisión (< 100 palabras):Gerencias de Primaria como manto protector mientras no cambien los factores ambientales, y como instrumento para la trasfusión progresiva y sistemática de poder de decisión a los centros de salud.

· Segunda decisión (< 100 palabras):Quitar las recetas a todos menos a los médicos de primaria: los especialistas que sugieran tratamientos, y los generalistas que los concilien y estabilicen. Al alta del hospital que den blisters de pastillas para unos días y un buen informe para su médico de primaria.

· Tercera decisión (< 100 palabras):Comenzar el cambio en las facultades y el MIR, tanto para medicina como para enfermería… El árbol de la primaria no puede crecer alto si no tiene raíces; el voluntarismo ya no da para más…

· Primer aspecto (< 100 palabras):Apoyar con medios e incentivos la atención a los que no vienen o no pueden venir a consulta: inmovilizados, frágiles, ancianos… vigoroso apoyo de programas domiciliarios y de cronicidad.

· Segundo aspecto (< 100 palabras):Apoyar con medios e incentivos la delegación de atención a enfermería de programas de empoderamiento y capacitación a los pacientes crónicos para que actúen competentemente ante su enfermedad.

· Tercer aspecto (< 100 palabras):Fondo de gestión de acciones locales para el centro de salud; pequeñas cosas bien detectadas abajo, pueden ser muy importantes y tener alto impacto.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

REPU-NOMADA: reflexiones en el recodo del camino

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Mal. Está mal y va mal. Las grandes reformas iniciales de la Atención Primaria (AP), legislativas, estructurales, organizativas y formativas, consiguieron un sistema más equitativo, más efectivo, más eficiente y viable. Pero su retroceso en financiación, recursos humanos y las barreras en el Sistema a la accesibilidadfinanciera (copago, ruptura del aseguramiento universal), organizativa (cierres de servicios) y geográfica (alejamiento de los dispositivos) tendrán impacto inicialmente sobre la salud y posteriormente sobre los costes. La crisis podría haber sido una oportunidad para cambiar la tendencia, sin embargo como todas y cada una de las crisis previas en este país refuerzan el hospitalocentrismo y se alejan del marco legal de la AP como función central del sistema. Y además, lo más preocupante es que esta última crisis solo ha servido para cambiar la orientación del sistema sanitario. Un buen sistema de salud debe estar orientado hacia la salud no al control de costes, siendo el primero siempre más barato como demuestra la comparación internacional de PIBs sanitarios, según tipo de sistema. Para orientarlo a la salud se precisa un sistema integrado y planificado de salud, dónde la Administración gestiona la calidad y participa en el gasto, con enfoque a largo plazo, basado en evidencias y con una AP central fuerte trabajando por y para una población informada y formada y participativa con su sistema y su salud. Sin embargo se mueve hacia una tendencia entre un sistema de control de costes para la Sanidad Pública (tratamientos a corto plazo de enfermedades, con una administración centrada solo en el control costes, que limita el acceso y con poca inversión en tecnología y en prevención), conviviendo a su vez con un Sistema de Mercado, cada vez más fuerte (con mucha inversión en tecnología, poca inversión en prevención (sobre todo primaria), con mucha medicina defensiva y donde la satisfacción del usuario determina el modelo). En este entorno la AP empeora su situación por lo que actualmente está aún peor financiada, planificada y gestionada. Desde hace muchos años hay sólidas evidencias que demuestran que a más médicos de familia tiene un sistema mejor son sus indicadores de salud (mortalidad por todas las causas, por cáncer, enfermedades cardio y cerebrovasculares…)Y Kringos (2012) nos demuestra quela influencia del número de médicos de familia (MF) es tal, que incrementos de 1 MF/100.000 habitantes se sigue de descensos de la mortalidad de 0,65/100.000. Toda la inversión en recursos humanos ha sido absorbida por el segundo nivel. Y al adelgazar ahora la AP se volverá a pensar que se necesita nuevamente reforzar el segundo nivel, que nuevamente se verá abocado a no poder solucionar los problemas de salud de la población y además tendremos que oír: ¡Ves, como la AP no funciona!.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Nula apuesta política reflejada en baja financiación. En el inicio de la reforma partíamos del 18% del gasto y ahora estamos en el 15%. La AP está por sistema en boca de políticos diciendo lo importante que es, sin embargo los hechos nos demuestran lo contrario. Al mismo tiempo que se infrafinancia, se trasladan servicios y competencias desde el segundo nivel al primer nivel pero nunca con su coste subsecuente. Se dice, además, que es clave por ejemplo para la estrategia de crónicos, pero no se la dota financieramente, lo que no permite aumentar plantillas ni organizar todas las actividades que son necesarias para dar una adecuada respuesta.

· Segundo problema (< 100 palabras): Discrepancia entre el valor intrínseco de la Atención Primaria y el valor extrínseco. La Medicina de Familia y la Atención Primaria cuentan con un alto valor intrínseco por su utilidad en los niveles de salud demostrada por consistentes evidencias científicas pero su valor extrínseco, es decir, el reconocimiento por la profesión y el prestigio académico, está más en entredicho. Pero ¿cómo mejorar el prestigio? Incorporación troncal de la MF en el núcleo de la formación universitaria y de la formación especializada, liderazgo del sistema por los profesionales de AP, apuesta por la MF como profesión sanitaria (mejora de las condiciones laborales) y apuesta por la investigación en AP.

· Tercer problema (< 100 palabras): Ruptura de la equidad. El escaso papel de coordinación del Ministerio y del Consejo Interterritorial nos lleva a un distanciamiento entre Comunidades y no porque sea la adaptación a la idiosincrasia de cada CA, con plantillas que oscilan por CCAA de 1MF / 900 habitantes a 1MF/1800 habitantes. Los desarrollos de las actividades para las que está preparado un médico de familia son muy diferentes según cada servicio regional. Las diferentes reformas de cada CA modulan la Medicina de Familia, lo que hace que su parecido y su oferta de servicios entre CCAA sea bien distinto. Y esto no sería trascendente si no rompiera la equidad del sistema.

· Primer cambio (< 100 palabras):Medidas financieras: Incrementar la financiación de la AP directa e indirecta. Directa para incremento de recursos humanos y materiales e indirecta por ser la responsable de la gestión del uso de gran parte de los recursos del área. Los recursos humanos en MFyC deben estar adecuadamente dimensionados para responder a las tasas de reposición, a los movimientos demográficos y al indicador de capacidad de Saltman. Este indicador determina que cuanto más adecuado es el ratio MF/población mayor es su capacidad de resolución. En un escenario de crisis, con un entorno de envejecimiento, cronicidad de procesos, el domicilio como centro de atención, alta demanda asistencial, costes crecientes, necesaria ambulatorización de los cuidados, es muy importante apostar por la eficacia de nivel que siempre es coste-efectiva.

· Segundo cambio (< 100 palabras): Medidas organizativas. Reforzar el área de AP con Gerencias independientes, potentes y fuertes con gestores profesionalizados muy cualificados y formados (MIR en gestión) que constituyen con todos los “servicios” de AP un área de gestión fuerte, dónde los jefes de servicio/directores de centro formen parte del equipo directivo de área, con poder ejecutivo y de compra de servicios al segundo nivel. No creo que parcelar la gestión más allá del área sea eficiente y creo que los médicos debemos hacer básicamente medicina que debe incluir la gestión, pero la clínica y no con el objetivo que actualmente se pretende de laboralización encubierta y de gestión de la miseria.

· Tercer cambio (< 100 palabras):Medidas educativas. Si la AP y la MFyC deben ser nucleares en el sistema sanitario, deben serlo también en el sistema educativo. Por esta razón se debe incorporar la MFyC en la universidad, con sólidas unidades de medicina de familia en los departamentos de todas las Facultades. Sus contenidos deben estar presentes de manera longitudinal a lo largo de todo el grado, y su disciplina debe ser troncal. Los centros de salud deben ser referentes no sólo para la formación de grado sino también para la especializada y no sólo para nuestra especialidad y todas las del tronco médico sino para la mayor parte de especialidades y esto no sólo impactara sobre la formación sino también sobre la coordinación entre niveles y la continuidad asistencial.

· Primera decisión (< 100 palabras): A nivel macro: Acuerdo marco para evitar las veleidades políticas sobre Sanidad y Educación (ej. Finlandia) con decisiones basadas en las evidencias que reorientan el sistema hacia la salud.Mejorando la financiación global del sistema con un incremento del PIB para Sanidad pero apostando por un porcentaje más potente para la Sanidad Pública y con distribución de gasto basado en las evidencias, por lo tanto potenciando mucho la financiación propia de la AP y reforzando su responsabilidad sobre la gestión del gasto de todo el sistema (el dinero sigue al paciente), blindando así la eficacia de nivel. Garantizando el aseguramiento único universal público sin trampas: desde las personas sin recursos, extranjeros hasta políticos, jueces y periodistas.

· Segunda decisión (< 100 palabras): A nivel meso Equilibrar el sistema garantizando la mitad de médicos en AP del total. Reforzar el área de AP con Gerencias independientes potentes y fuertes con gestores profesionalizados, como se ha referido anteriormente, que constituyen con todos los “servicios” de AP un área de gestión fuerte, dónde los jefes de servicio/directores de centro forman parte del equipo directivo de área, con poder ejecutivo. Bien financiada y con poder de compra real sobre el segundo nivel. Cambio en la remuneración del segundo nivel. Apuesta por la calidad, con sólidos y actualizados sistemas de información e indicadores que midan resultados y procesos.

Tercera decisión (< 100 palabras): A nivel micro Apoyo a la función asistencial y de gestión clínica mediante la creación de las Unidades de Atención Familiar (UAF). Si la longitudinalidad y la eficacia de nivel son los elementos clave de la potencia de la AP, un equipo coordinado que trabaje así, para la población refuerza esta fortaleza y permite abordar una de las mayores lacras actuales que es la burocratización. Crear las UAF dentro de los equipos de AP con médicos, enfermeras y administrativos familiares y comunitarios con el objetivo de que lo que puede hacer la administrativo no lo hagan ni enfermera ni médico, lo que puede hacer la enfermera no lo haga el médico y lo que puede hacer la AP no lo haga el hospital. Pero también apoyo a la función docente e investigadora, con dotación de tiempo y medios. La asistencia garantiza el sistema actual, pero lo que proyecta el sistema hacia el futuro es la formación y la investigación.

· Primer aspecto (< 100 palabras): Potenciaría el área con gerencias de Atención Primaria independientes y muy potentes, con equipos muy cualificados y al servicio de los equipos de Atención Primaria (EAP), ofreciéndoles resultados de indicadores y apoyo logístico formativo e informativo. En el equipo directivo con capacidad de gestión y poder ejecutivo estarían incorporados los directores de los EAP, para gestionar a nivel táctico el área con dos funciones: gestión de los EAP y compra de servicios ambulatorios de segundo nivel y hospitalización. Incorporaría las estrategias combinadas que más evidencias tienen para el cambio (Davis, Grishaw, Eisenberg y Greco): información, visitas en los centros de trabajo, intervenciones combinadas (audit basados en indicadores de resultados imputables a la AP y feed-back, recuerdos, procesos de consenso local o marketing, participación, reglas administrativas e incentivos y penalizaciones financieras así como encuentros educativos interactivos -talleres prácticos y discusión con la participación de los proveedores de otros niveles-).

Segundo aspecto (< 100 palabras): Dimensionaría los EAP, incrementando las plantillas de profesionales de atención primaria de forma importante ajustando a indicadores de resolutividad y a la estratificación no sólo por variables sociodemograficas sino de salud (basado en criterios de morbilidad de la lista de pacientes o en modelos predictivos). Contrataría mediante pruebas de competencias a los profesionales, especialmente a todas esas magníficas promociones de médicos de familia jóvenes bien formados y en empleo precario. Crearía las Unidades de Atención Familiar. Incorporaría modelos de atención no presencial, telemedicina, monitorización a domicilio, modelos de relación entre niveles no presencial. Apoyo a objetivos como desmedicalizar, potenciar prevención y promoción, potenciar el domicilio como centro de atención, la continuidad asistencial. Mejoraría el acceso a determinados servicios y a pruebas diagnósticas y terapéuticas.Trasladaría pruebas que incrementen la resolutividad.Propugnaría la creación de las Unidades de continuidad asistencial en los hospitales y los circuitos específicos de coordinación para los pacientes de alto riesgo, y crónicos complejos y hospitalización convencional directa. Potenciaría la investigación y la evaluación de impactos y por supuesto reforzaría la función docente.

Tercer aspecto (< 100 palabras): Con equipos correctamente dimensionados daría autonomía de organización al equipo (diseño de agendas, distribución de responsabilidades…) y orientaría el trabajo hacia la zona básica con planes de intervención poblacional para dar respuesta a los objetivos de ZBS. Invertiría en herramientas clínicas (ecógrafos, doppler…) y no clínicas. Pondría a disposición de los equipos sistemas de información buenos, integrados y comunes e indicadores potentes dirigidos a medir resultados y resolutividad, historia clínica informatizada y unificada con funcionalidades decididas por los clínicos, con el paciente en el centro de la información, sencillez de diseño y usabilidad, integración de toda la información, uso de nuevas tecnologías de información y comunicación, acceso a la información en un click, estación única para todos los profesionales, e-book del paciente, formularios electrónicos adaptados, evitar replicar la información y trabajo conjunto de informáticos y clínicos, receta electrónica, guías asistenciales compartidas…

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Mi “visión”, es decir hacia dónde a mi me gustaría que fueran las cosas es que a corto plazo se haya valorizado la Atención Primaria como función central y la Medicina Familiar y Comunitaria como disciplina, especialidad y profesión sanitaria, que su valor intrínseco y extrínseco coincidan porque las autoridades competentes lo han convertido en un objetivo claro y fundamental. Entendieron que un sistema sanitario que no defiende la eficacia de nivel está abocado a la ineficiencia y a la inequidad, que un sistema sanitario viable es el que equilibra fuerzas y construye un sistema realmente integrado y coordinado desde la base, entre los profesionales, favoreciendo la coalición de especialistas con el objetivo final de mejorar la salud. Entendieron que la Medicina Familiar y Comunitaria debía tener un papel nuclear en la formación de grado, en la troncalidad y en la formación especializada y que en un escenario de crisis, con un entorno de envejecimiento, cronicidad de procesos, alta demanda asistencial, costes crecientes, necesaria ambulatorización de los cuidados, los decisores políticos optaron por hacer “gestión basada en la evidencia” y adoptaron las medidas más coste/efectivas, por lo que financiaron adecuadamente la AP, la trasladaron poder para organizarse y colocaron la atención primaria como lo que una antigua Ley establecía, como función central del sistema. Porque como decía Barbara Starfield la MFyC debe dar forma a la reforma y no al revés.

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Entrevista con Verónica Casado, Presidenta de la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina de Familia

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España?Toda situación puede ser analizada haciendo un mayor hincapié en los logros o por el contrario en lo que falta por lograr y siempre resulta más fácil sacarle los defectos a algo o a alguien que destacar sus virtudes.

La primera visión posible centrada en los logros destacaría la modernización del primer nivel asistencial, con una mejora sustancial en la estructura de la misma, aportando elementos tecnológicos antes ausentes y personal de diversas disciplinas bien formado que participa en la formación especializada y en la de grado de diferentes profesiones, lo que le confiere un gran potencial. El enfoque poblacional con elementos de capitación y de responsabilidad sobre un grupo poblacional y no sólo sobre los consultantes. La extensión de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud es otro elemento muy destacado en nuestro sistema de atención primaria. La gran accesibilidad de entrada.

Si bien toda esa estructura y su enfoque de partida está cargado de posibilidades, después de 30 años desde el inicio de la reforma podemos observar una serie de elementos a mejorar entre los que destacaría la baja continuidad, una práctica centrada en la demanda, problemas de equidad, la medicalización, desigual acceso a recursos diagnósticos y terapéuticos, baja resolutividad, dificultades importantes para lograr que los equipos funcionen como tales, baja coordinación e integración tanto horizontal (intra-nivel), vertical (inter-niveles) como intersectorial, escasa capacidad de generar conocimiento y bajo impacto en la formación de grado. Todo ello, en una extensa red asistencial con personal más formado, una estructura con gran potencial que está siendo “administrada” más que gestionada, en ausencia de un liderazgo clínico en los equipos capaz de gestionar la “producción” y sus resultados.

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

· Primer problema (< 100 palabras):Tiene que ver con el contenido de la práctica. Entiendo que es una afirmación muy arriesgada, pero necesaria para intentar mejorar este asunto. Debemos empezar por nosotros mismos, y constatar si estamos ejerciendo con calidad esa medicina de familia, tal cual está definida en nuestro mapa de competencias y fundamentada en los postulados de nuestros autores de referencia (Turabián, McWhiney, Borrell, Epstein, Gérvas, RaKel, Zurro, Medalie, Ruiz, Fry, Starfield, Cofiño, Rudebeck … y tantos otros) los cuales nos hablan de una práctica comprometida, reflexiva, compasiva y empática, centrada en las personas, integral e integrada, con un enfoque contextual y una responsabilidad sobre el conjunto de la población asignada.

· Segundo problema (< 100 palabras):Afecta al liderazgo en los equipos. Los EAP tienen un funcionamiento defectuoso guiado a través de la gestión de una cartera de servicios en AP que se ha ido quedando obsoleta, en tanto en cuanto se trataba de una cartera táctica, dirigida a reorientar la atención hacia la prevención pero que con el paso de los años no ha evolucionado adecuadamente ni ha sabido interpretar a tiempo los vicios que se generan con el paso del tiempo, ni incorporar con agilidad las nuevas necesidades que han ido apareciendo. Detrás de todo ello hay un sistema de liderazgo y de gestión en los EAPs que no está orientado a la producción y que no está regulado o modulado por los resultados de la misma en términos de efectividad (morbimortalidad, calidad de vida, “calidad de muerte”,…), continuidad, equidad, y satisfacción.

· Tercer problema (< 100 palabras): La integración dentro del sistema sanitario y la coordinación con el espacio social y sociosanitario. No podía faltar este problema del que se viene hablando desde hace demasiados años y en el que se ha avanzado realmente poco a pesar de los múltiples intentos (gerencias únicas, gestión por procesos integrados, especialistas consultores, consultas virtuales,…) todos ellos generan vectores de relación en una sola dirección: un nivel demanda y el otro provee. En lo único que la AP actúa de proveedora con el segundo nivel es de pacientes. La medicina de familia y la AP están en una posición de debilidad extremas en esa relación. El segundo nivel controla la tecnología, el conocimiento y la capacidad de generarlo y transferirlo. Es pues una asimetría profunda, estructural, similar a la que existe en la relación médico-paciente para la que reclamamos empatía y compasión.

· Primer cambio (< 100 palabras): Aumentar la capacidad del ciudadano para influir en el sistema: Este mayor poder no sólo se manifestaría en capacidad para definir determinadas características de la provisión de los servicios de AP, sino que también buscaría una mayor corresponsabilidad e implicación de la población en el cuidado de su propia salud con el apoyo del EAP. La incorporación de esa nueva perspectiva no debe verse como una amenaza fiscalizadora de la población sobre el EAP sino como la oportunidad de incorporar su creatividad y su esfuerzo solidario en la mejora de la salud y de los cuidados a la población.

· Segundo cambio (< 100 palabras): Autonomía de gestión de los EAP’s con recursos suficientes, en sus diversas modalidades, fomentando la innovación y una mayor aproximación a las personas, que vaya tanto desde el enfoque clínico (modelos centrados en las personas) hasta la orientación poblacional (con modelos de salud positiva), propiciando un reparto de la eficiencia que se pudiera lograr en todos los agentes directamente implicados (fundamentalmente la población, pero también el equipo) La visión de lucro en la salud es muy mal aceptada por lo que se fomentarían modelos cooperativistas o de agrupaciones de profesionales.

· Tercer cambio (< 100 palabras): Función de puerta de entrada con capacidad para contratar servicios en el segundo nivel. Es necesario romper el actual sistema de cautividad en el que estamos en relación al segundo nivel (lo expreso de ese modo porque no es algo intencional, estamos en su órbita y bajo su influjo) y una forma de comenzar es mejorar el acceso a los medios diagnósticos y terapéuticos, equiparándolos a los que pueda disponer cualquier médico del segundo nivel así como la libre elección de centro y de especialista. Hemos de aumentar nuestro atractivo y lograr ser tratados como clientes para en un segundo paso ser considerados colaboradores leales. Pero para ello han de cambiar otras muchas cosas.

· Primera decisión (< 100 palabras): Presupuestar y financiar adecuadamente una AP que sea realmente puerta de entrada, resolutiva y lugar fundamental de atención y cuidado de la salud de la población exige una visión y consideración diferente en la asignación de recursos y la exigencia de resultados. Hoy no hay una correspondencia entre los discursos y los hechos. La lectura de los diferentes planes estratégicos es tremendamente reveladora de la poca importancia de la AP en el conjunto del sistema.

· Segunda decisión (< 100 palabras): Transferir capacidad de influencia en la gestión de los centros desde las Gerencias de AP a la población a nivel local con el fin de adecuar la provisión de los servicios a las necesidades y expectativas de la población y lograr una mayor implicación de ésta en el cuidado de su propia salud. La revitalización de los consejos de salud o la creación de otras estructuras capaces de canalizar dicha participación y hacerla visible sería un elemento clave

· Tercera decisión (< 100 palabras): Gestión orientada a los valores y al resultado, con mayor autonomía y corresponsabilidad de los equipos y el adecuado control externo. Los equipos tendrían como misión la obtención de unos determinados resultados que emanan de una gestión orientada a los valores de la AP y la medicina de familia, como son la efectividad, la accesibilidad, la continuidad, la equidad, y la satisfacción tanto de las necesidades como de las expectativas de la población. Actualmente las mayores preocupaciones de los políticos son los costes y la accesibilidad, la respuesta inmediata, la labor de contención de la AP, y esto es claramente insuficiente. Sin el menoscabo de la importancia de una buena accesibilidad (no máxima accesibilidad) deben de ponerse en mucho más valor la equidad, la efectividad y la continuidad, sobre todo en una sociedad envejecida y envejeciendo.

· Primer aspecto (< 100 palabras): Mayor autonomía de gestión en los EAP con un giro importante hacia la clínica con mayúsculas. Una clínica orientada no sólo a las demandas sino fundamentalmente a las necesidades de los pacientes y que incorpora los valores de la equidad, efectividad, la continuidad ya que en la actualidad el valor más defendido es el de la accesibilidad (que se mantendría en conjunción con los anteriores). Y una dirección clínica que liderada desde el propio equipo por una dirección médica/asistencial no se distrae de lo fundamental y que cuenta con el apoyo de un administrador que se encarga de lo que hoy hacen la mayor parte de los directores de los equipos. Dicha autonomía de gestión contaría con la implicación formal, el apoyo y el control de la comunidad en la que esté inmerso el EAP, de tal manera que se logre una mayor creatividad y adecuación, en lo organizativo, a la comunidad que implique la integración en y con los activos en salud que en ella existan. Se reservaría para las actuales gerencias o equivalentes una parte de la financiación, las directrices, el apoyo y el control en lo técnico.

· Segundo aspecto (< 100 palabras): Garantizar igualdad de servicio a las poblaciones más pequeñas y periféricas, y generar una inflación en la oferta de alrededor del 20% que permita que el sistema se autorregule en función de los aspectos cualitativos de dicha oferta (tanto en lo organizativo como en la oferta de servicios). Dicho exceso de oferta concertada sólo se podría generar mediante agrupaciones de profesionales (en las que al menos el 50% ya estén dentro del sistema), que deberían captar a su población, que se detraería de la red existente. Dicha población arrastraría con ella los recursos, modulados en función de sus características de edad, sexo, morbilidad,… etc. Otra parte de los recursos se obtendrían en función de la transferencia de servicios desde el segundo nivel que fuera capaz de captar el equipo (cirugía menor, control de la mujer, atención al final de la vida, atención a pacientes crónicos complejos…)

· Tercer aspecto (< 100 palabras): Incentivar la resolutividad y dar recursos para incrementarla. Dichos recursos en una parte se transferirían del segundo nivel acompañando a una transferencia de servicios. Las reuniones para el pacto de los programas de gestión convenida, anuales o bienales, serían de área, y se fomentaría una transferencia de servicios del segundo al primer nivel, y en el caso de nuevas acciones los gerentes de AP y Hospital pugnarían por ellas y los recursos que llevarían asociados. Se trataría de dar un giro a la situación actual en la que, como la APesta a tope, no puede más, se invierte en el segundo nivel “para darle apoyo”. (No se puede atender una cierta complejidad en pacientes tras el alta, creamos hospitalización a domicilio; los terminales no están adecuadamente atendidos en su domicilio, creamos unidades de paliativos de base hospitalaria, etc., etc.). Y finalmente, fórmulas para flexibilizar la contratación de servicios en el segundo nivel.

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

Unidad de Atención de Familiar y Comunitaria "La Laguna-Tenerife Norte" (Islas Canarias)

Entrevista sobre APS a Ángel Ruíz Téllez

Entrevista sobre APS a Amando Martín Zurro

Entrevista sobre APS a José Luis Llisterri

Entrevista sobre APS a Luis Palomo

Entrevista sobre APS a José Luis Turabián

Entrevista sobre APS a Francisco Hernansanz

Entrevista sobre APS a Benjamín Pérez Franco

Entrevista sobre APS a Vicente Baos

¿Crecen los asegurados por seguros privados de salud durante la crisis?

2024: Regreso al Futuro de la Atención Primaria

Entrevista sobre APS a Roberto Sánchez

Entrevista sobre APS a Enrique Gavilán

Entrevista sobre APS a Benjamín Abarca

Entrevista sobre APS a Juan Gérvas

Entrevista sobre APS a Andreu Segura

Entrevista sobre APS a José Luis Llisterri

Entrevista sobre APS a Josep Casajuana

Entrevista sobre APS a José Ramón Repullo

Entrevista sobre APS a Verónica Casado

Entrevista sobre APS a José Ramón Vázquez Díaz

Unidad de Atención de Familiar y Comunitaria "La Laguna-Tenerife Norte" (Islas Canarias)