ENTREVISTAS SOBRE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
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Es un auténtico placer presentar a los lectores de este blog esta iniciativa. A mediados de septiembre solicité a tres docenas de personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria, que respondieran a una serie de preguntas relacionadas con la situación de este nivel de atención y con propuestas de mejora del mismo. Les propuse que sus respuestas pudieran ser publicadas en una entrada de este blog en forma de entrevista. El grupo de personas a las que pedí su participación no pretende ser una muestra representativa de nada ni de nadie. Los participantes no hablan necesariamente en nombre de ninguna organización o asociación, aunque algunos sean referentes en alguna de ellas. Solicité la participación a 36 personas y el contacto inicial y de recordatorio ha sido siempre a través del correo electrónico. El primer correo de contacto y las preguntas de la entrevista se pueden consultar aquí. La inmensa mayoría respondieron al mensaje de contacto inicial manifestando su predisposición a participar. Sólo tres personas respondieron al primer contacto declinando su participación, la mayoría por problemas de agenda y falta de tiempo. Algunas personas no contestaron a ninguno de los mensajes (contacto o recordatorio) por lo que deduzco que la dirección de correo que utilicé no era la correcta. En los recordatorios señalé las fechas navideñas para cerrar la recepción de respuestas y comenzar la publicación de la entrevista de cada participante en el blog a partir de enero. En total se ha dispuesto, pues, de más de 14 semanas para responder a las preguntas de la entrevista. Algunas de las personas que inicialmente manifestaron su predisposición a participar finalmente tampoco remitieron sus respuestas por lo que a fecha de hoy cuento con las respuestas de 28 participantes. Participaron las siguientes personas (por orden de recepción de las respuestas): Julio Bonis, Francesc Borrell, Ángel Ruíz-Téllez, Amando Martín Zurro, José Luis Llisterri, Luis Palomo, José Luis Turabián, Francisco Hernansanz, Benjamín Pérez Franco, Vicente Baos, Roberto Sánchez, Enrique Gavilán, Benjamín Abarca, Juan Gérvas, Andreu Segura, Josep Casajuana, José Ramón Repullo, Verónica Casado, José Ramón Vázquez-Díaz, Rosa Magallón, Albert Planes, Sergio Minué, Carlos Álvarez-Dardet, Rogelio Altisent, Beatríz González, Juan José Rodríguez Sendín, Ricard Meneu y Ana Clavería.
Quiero dar las gracias a todos ellos por involucrarse en esta iniciativa que no pretende otra cosa que ser útil a los lectores del blog. Sirva esta entrada como presentación de la misma y, especialmente, de reconocimiento al esfuerzo realizado por los participantes y de agradecimiento sincero a los mismos.
Siguiendo el orden de recepción, las entrevistas se publicarán semanalmente en el blog a partir del próximo mes. El próximo enero se cumplirán 30 años del inicio de la reforma de la atención primaria española. El RD 137/1984 de 11 de enero de Estructuras Básicas de Salud se considera el pistoletazo de salida de dicha reforma. Desconozco si alguna institución sanitaria o profesional tiene intención de celebrar de algún modo este trigésimo aniversario. Esta serie de entrevistas constituye mi modo particular de conmemoración. JORNADA REAP 2013 Sé que no es fácil responder a las preguntas de la entrevista. Considero por ello que he de pasar yo mismo por el mismo trance que el resto de participantes y en esta entrada ofrezco mis respuestas a dichas preguntas. La mayoría están extraídas de mi participación en la mesa que la REAP organizó durante su Jornada de 2013 en el último Congreso SEE-SESPAS celebrado en Granada entre el 4 y 6 de septiembre pasado. Bajo el título Actividades inteligentes también en Atención Primaria, se celebró la mesa que tuve el placer de compartir con Sebastián Martínez, Enrique Gavilán y Verónica Casado, como ponentes, y con Rosa Magallón como moderadora. La mesa se grabó en video y aquí la ofrezco, y mi presentación se puede descargar aquí. Entrevista sobre atención primaria
(Respuestas Juan Simó)
1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Estancamiento en la práctica clínica con escasa incorporación generalizada de nuevas funciones o actividades (realizadas o no en otras partes del sistema). Parálisis crónica rígida, próxima al rigor mortis, en la cuestión organizativa. Deterioro cognitivo funcional (aparentemente sin sustrato orgánico) de una parte creciente de profesionales que les dificulta percibir los cambios necesarios y, al tiempo, permite la pervivencia y diseminación de una “cultura de la queja” cada vez más prevalente por contagiosa y metastásica. En definitiva, la Atención Primaria de Salud en España se encuentra en un estado todavía vigil pero prácticamente arreactiva (¿síndrome de cautiverio?). Conviene distinguir, como señaló Rothman, las causas componentes, suficiente y necesaria de que la APS en España esté como está. La causa necesaria es la más importante pues sin ella no hay enfermedad: sin Bacilo de Koch no hay TBC. Es importante, por tanto, averiguar la causa necesaria de que la APS española esté como está; pues eliminándola, la APS podría empezar a salir de este estado próximo al coma. Desde el punto de vista político persiste la visión de la APS como “una parte del sistema” como podría serlo, por ejemplo, la Organización Nacional de Trasplantes. Se trata de una visión de la APS equivocada y perpetuadora del statu quo actual. La APS no es “una parte del sistema”, la APS es el propio sistema: se tiene una APS para todos sin excepción o no se tiene… y en España no se tiene. Desde la perspectiva del político decisor, la APS es “una parte del sistema” reservada para “una parte de la población” suficientemente amplia como para que parezca que tenemos una APS para todos, pero no es así. Para cierta parte de la población (más reducida pero mucho más influyente y poderosa), el político decisor le reserva alternativas más atractivas, subjetivamente al menos, que la APS que disfruta el común de los mortales. Necesitamos, pues, una APS para todos… y no sólo para la gente.
2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.
· Primer problema (< 100 palabras): Desinterés político en tener una APS para todos. O incluso más allá: interés político en no tener una APS para los grupos socioeconómicos más poderosos e influyentes.
· Segundo problema (< 100 palabras): Deterioro cognitivo funcional de los profesionales que les impide detectar la necesidad real de cambios y mantiene la queja como modus vivendiprofesional y anestésico frente al "dolor profesional" derivado de sentirte profesionalmente poco valorado por tu propia empresa (SNS).
· Tercer problema (< 100 palabras): Como en el cuento, el Rey [la APS] está desnudo, no lo sabe y no lo quiere saber. Las Sociedades Científicas (SSCC) de APS, intensamente ocupadas en cuestiones de formación profesional (cursos, congresos, jornadas, libros, guías, etc.), no procuran con tanta intensidad mejorar el empoderamiento profesional de los médicos de familia, especialmente frente a los políticos, para vestir a un Rey que, además de desnudo (poca financiación, poco poder dentro del sistema, etc.), está descalzo (nula autonomía micro-organizativa).
3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.
· Primer cambio (< 100 palabras):Los departamentos de salud autonómicos deberían otorgar mayor autonomía organizativa a los EAP de los centros de salud mediante los cambios legales necesarios para promover la innovación organizativa. El peor diseño organizativo posible debe ser bastante similar al REGLAMENTISTA que tenemos en APS pues ha contribuido más a solidificar (petrificar, anquilosar y congelar) la APS que a consolidarla (empoderarla, fortificarla, universalizarla y flexibilizarla). Esta incapacidad congénita para la innovación organizativa de la APS española (reflejo, entre otras cosas, de la represión del gen profesional de los médicos de familia) la describe muy bien López Casasnovas cuando dice que "en el hospital todo lo que no está explícitamente prohibido, está permitido; y en la atención primaria, todo lo que no está explícitamente permitido, está prohibido".
· Segundo cambio (< 100 palabras): Los profesionales deberían exigir esta mayor autonomía organizativa. Especialmente, y como un solo hombre, deberían hacerlo las SSCC de APS que, en su empeño por incrementar su papel proveedor de formación continuada, contribuyen a extender la idea de que el problema de la APS y sus profesionales es un déficit de formación cuando el déficit es de empoderamiento.
· Tercer cambio (< 100 palabras): No se precisa, como dice Ortún, ni de "mercados" ni de "neoliberalismo" para introducir una cierta competencia por comparación y un pago por resultados (complementario del salario) sobre una base de financiación capitativa-poblacional del EAP ajustada por riesgo. Esto sólo requiere sentido común clínico, tecnología apropiada para medir (gestión clínica) y autonomía organizativa del EAP. El financiador establece el "qué" y el "cuánto" y los EAP deciden el "cómo". Y respecto a lo de medir, antes que medir mal es preferible no medir: no hay nada más bochornoso que obtener con un incentivo ligado a un indicador lo contrario de lo que se pretendía (como probablemente haya ocurrido y esté ocurriendo con algunos de los indicadores de "calidad de prescripción").
4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.
· Primera decisión (< 100 palabras):Introducir los cambios legislativos necesarios para proporcionar mayor autonomía (la máxima posible) que favorezca la innovación y diversidad organizativa en los EAP (se necesita como el comer). La innovación organizativa no se sustenta en "evidencias científicas", precisa del ensayo-error y del azar y la necesidad.
· Segundo decisión (< 100 palabras):Tal y como manda la LGS, incluir el mutualismo administrativo en el SNS gestionado por las CCAA. En su defecto, incluir en el mutualismo administrativo la figura del médico de familia con cupo identificable de pacientes, agente del paciente y su familia, que atienda de inicio todo tipo de problema de salud de forma longitudinal.
· Tercera decisión (< 100 palabras): Introducir los cambios legislativos necesarios para hacer posible el florecimiento de un ejercicio societario de base profesional (no empresarial) entre los médicos de atención primaria (cooperativas, asociaciones de profesionales), por cuenta propia, de forma independiente y autogestionada. Es la opción que permitiría un mayor aprendizaje de la diversidad y que ataría más en corto el incentivo de lucro (parece menos complicado atar en corto el incentivo de lucro a una EBA catalana que a Capio).
5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:
· Primer aspecto (< 100 palabras): Incentivar notablemente la longitudinalidad, la oferta horaria presencial de tarde, los horarios partidos (mañana y tarde), la accesibilidad telefónica (fuera del horario presencial), la capitación (tamaño cupo, ajustado por edad y nivel de renta) y la penosidad (ruralidad, aislamiento, dispersión, ejercicio en zonas desfavorecidas y marginales, etc.).
· Segundo aspecto (< 100 palabras): Incentivar la localización-accesibilidad telefónica del médico para el paciente gran dependiente y terminal fuera del horario presencial (tarde si la presencia es de mañana y viceversa) o las 24 horas del día (mayor incentivo).
· Tercer aspecto (< 100 palabras): Incentivar la permanencia del profesional (médico o enfermero) en el mismo cupo mediante un complemento salarial creciente proporcional a la antigüedad en un mismo cupo que se pierde cuando se produce traslado voluntario. Eliminar el actual complemento salarial ligado a la “antigüedad” en la empresa (trienios). Eliminar la carrera profesional actual entendida como “trienios ilustrados” y sustituirla por una NEGOCIACIÓN INDIVIDUAL DE LAS CONDICIONES DE TRABAJO (oferta de servicios profesionales-remuneración). Si un profesional ofrece atención presencial a la demanda en horario partido, cirugía menor, accesibilidad telefónica fuera del horario presencial y atención al paciente terminal para el que está localizado telefónicamente las 24 horas del día, mientras que otro profesional ofrece sólo atención presencial a la demanda de 8:00 a 15:00 y ninguno de los servicios que ofrece el primero, obviamente no pueden ser igualmente retribuidos.
6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras):Dualización sanitaria: la causa necesaria. En España tenemos una dualización sanitaria que atenta con la equidad y la eficiencia. Tenemos un doble sistema (a two tier system) consecuencia de la multiplicidad de “regímenes” o “subsistemas” de aseguramiento, formas de provisión y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas públicamente. Se trata de una dualización consustancial a la propia organización del sistema y, por tanto, estructural, orgánica (se encuentra en el genoma del sistema). Ello implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos. Y significa, especialmente, que determinados grupos poderosos e influyentes no cuenten con un médico de familia (con cupo identificable, agente del paciente y su familia, que atienda de inicio todo tipo de problema de salud de forma longitudinal) dentro de su esquema de atención sanitaria financiada públicamente (y habitualmente de provisión privada). Así, se mantiene desde hace muchos años lo que he llamado el “descremado sociológico” de la APS española, principal causa de que no tengamos una APS fuerte desde el principio. Si la APS no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos pierde uno de los más potentes estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. La APS ha de ser para todos o nunca será. El mutualismo administrativo es un anacronismo injustificable alumbrado en las postrimerías del franquismo (predemocrático y preconstitucional). Así como determinados esquemas de atención sanitaria pagada con fondos públicos que disfrutan determinados grupos, como por ejemplo el convenio con la Asociación de la Prensa que opera desde 1973. Otros esquemas anacrónicos como las Empresas Colaboradoras de la SS, también sin atención primaria y que pervivieron durante muchos años (1966-2009), ya han desaparecido. Por no hablar de otros privilegios todavía presentes como seguros médicos privados a cargo del erario público para cargos electos o integrantes de instituciones públicas y sus familiares.
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