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El gasto sanitario privado español en el contexto de la Europa desarrollada

November 4, 2012, 9:42 pm
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Se describe en esta entrada los rasgos más importantes del gasto sanitario privado español en el contexto de la Europa desarrollada.

Gasto sanitario privado como parte del gasto sanitario total

Según la base Health Data OCDE 2009, nuestro gasto sanitario privado rondaba el 20% del gasto sanitario total durante los años ochenta, y se situaba en la media de los países europeos de la OCDE. Sin embargo, el gasto sanitario privado creció más que el público durante la década de 1990 y los primeros años del siglo XXI, hasta alcanzar el 28,2% del gasto sanitario total en 2007. La siguiente figura muestra los gastos sanitarios público y privado españoles expresados como porcentaje del gasto sanitario total en relación con el promedio (100) de la Europa de la OCDE.

Gastos sanitarios público y privado de España como parte del gasto sanitario total comparados con el promedio
de los países europeos de la OCDE (promedio=100). Porcentaje respecto al promedio. Periodo 1980-2007.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Health Data OCDE 2009

 Gasto público y privado como porcentaje del total. Países europeos de la OCDE. Promedio 1995-2007
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Health Data OCDE 2009


Gasto sanitario privado español en la base Health Data de la OCDE

En la siguiente tabla resumo los datos más importantes respecto del gasto sanitario privado español que ofrece la base Health Data de la OCDE. La tabla muestra datos de gasto sanitario privado per cápita en $ PPA en el promedio del periodo 2000-2007 para España y el resto de los países europeos de la OCDE.

Tabla 1.- Gasto sanitario privado per cápita y gasto sanitario privado en cuidados personales de salud. Promedio 2000-2007. Europa OCDE.
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de Health Data OCDE 2009. Gasto expresado en $PPA.

Las definiciones del gasto privado en cuidados personales que ofrece Health Data son las siguientes:

Private expenditure on personal health care
Functions of personal health care comprise services and goods that can be directly allocated to individuals (functions HC.1 to HC.5 in the ICHA-HC). This is distinct from collective health services (HC.6 and HC.7).

Private expenditure on out-patient care
This item comprises medical and paramedical services delivered to out-patients. An out-patient is not formally admitted to the facility (physician’s private office, hospital out-patient centre or ambulatory-care centre) and does not stay overnight. An out-patient is thus a person who goes to a health care facility for a consultation/treatment, and who leaves the facility within several hours of the start of the consultation without being “admitted” to the facility as a patient. It should be noted that the term “out-patient” used in the SHA has a wider meaning compared to some national reporting systems where this term is limited to care in out-patient wards of hospitals. In the SHA, all visitors to ambulatory care facilities that are not day cases or over-the-night cases are considered out-patients.

Private expenditure on in-patient care
This item includes private expenditure on curative, rehabilitative, and long-term nursing care for in-patients. An in-patient is a patient who is formally admitted (or “hospitalised”) to an institution for treatment and/or care and stays for a minimum of one night in the hospital or other institution providing in-patient care. In-patient care is mainly delivered in hospitals, but partially also in nursing and residential care facilities or in establishments that are classified according to their focus of care under the ambulatory-care industry but perform in-patient care as a secondary activity. It should be noted that the term “in-patient” used in the SHA has a wider meaning compared to some national reporting systems where this term is limited to in-patient care in hospitals. Included are services delivered to in-patients in prison and army hospitals, tuberculosis hospitals, and sanatoriums. In-patient care includes accommodation provided in combination with medical treatment when the latter is the predominant activity provided during the stay as an in-patient.

Private expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables
Private expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables comprises pharmaceuticals such as medicinal preparations, branded and generic medicines, drugs, patent medicines, serums and vaccines, vitamins and minerals and oral contraceptives.

Resto: El resto del gasto sanitario privado en cuidados personales de salud ("private expenditure on personal health care") incluye, entre otros, el gasto privado que pudiera existir en: aseguramiento, administración, prevención y salud pública, productos sanitarios distintos a los medicamentos (gafas, ortopédicos,...).

Gasto sanitario privado ambulatorio vs. hospitalario

Según la OCDE y la Encuesta de Presupuestos Familiares, los españoles gastan cuatro veces más dinero de su bolsillo en atención sanitaria ambulatoria que en privada hospitalaria. El gasto sanitario privado español ha crecido de forma notable durante los últimos años. Así lo ha hecho, especialmente, el gasto sanitario ambulatorio privado que ha crecido tanto que se ha convertido, incluso en términos per cápita ($ PPA), en uno de los mayores de Europa, mientras que el gasto sanitario privado per cápita hospitalario es de los más bajos.



Gasto sanitario privado como parte del gasto sanitario total y riqueza de los países. Europa OCDE.

La siguiente figura muestra la correlación entre el gasto sanitario privado expresado como parte del sanitario total y riqueza de los países (PIB per cápita en $ PPA). Los datos proceden de la base Health Data y corresponden al promedio del periodo 1995-2007. Pese a lo que inicialmente podríamos esperar, no son los países más ricos los que muestran un mayor gasto sanitario privado como parte de su gasto sanitario total. La correlación es débil pero negativa (r = - 0,22). 


La siguiente figura permite la comparación de ambas variables país por país. El PIB per cápita, expresado en $ PPA se ha dividido por 1000 para poder comparar ambas columnas a la vez en el eje de ordenadas.

 

 

Gasto sanitario público y privado per cápita, y riqueza de los países

Sabemos  que la renta es el principal determinante de las diferencias del gasto sanitario entre los países. El gasto sanitario público per cápita se correlaciona positiva e intensamente con la riqueza en el grupo de los países europeos de la OCDE. La siguiente figura da cuenta de dicha correlación para el promedio del periodo 1995-2007.


El gasto sanitario privado per cápita también se correlaciona positivamente con la riqueza de los países euroepeos de la OCDE pero de forma menos intensa. La siguiente figura muestra dicha correlación para este grupo de países en el promedio del periodo 1995-2007.



Conclusiones

  • España muestra un gasto sanitario privado como parte del sanitario total superior al promedio europeo desde 1990, y de forma especialmente notable desde 2000. Como parte del gasto sanitario total, el gasto sanitario privado español es el 6º más alto de la Europa de la OCDE.
  • El gasto sanitario privado per cápita español se encuentra en el promedio europeo (lo que nunca ha conseguido nuestro gasto sanitario público per cápita). 
  • Nuestro gasto farmacéutico privado per cápita es un 16% inferior al promedio europeo (lo que hace más de 25 años que no consigue nuestro gasto farmacéutico público per cápita).
  • Nuestro gasto ambulatorio privado per cápita es cuatro veces mayor que el privado hospitalario y, además, es de los más altos de Europa (y por tanto, del mundo). Tenemos un gasto sanitario ambulatorio privado per cápita (en $PPA) mucho mayor que el de otros países mucho más ricos que el nuestro, mientras que nuestro gasto privado hospitalario per cápita es de los más bajos (Tabla 1).
  • ¿Tendrá todo esto algo que ver con el hospitalocentrismo presupuestario de nuestra sanidad pública y con que la parte del gasto sanitario público español destinada a la atención primaria se mantenga estancada desde hace más de 20 años? ¿O es todo pura casualidad?

Más información en:


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La sanidad privada es la solución... y nosotros sin saberlo.

November 18, 2012, 9:03 am
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Recientemente, los defensores de la desgravación fiscal para el gasto sanitario privado han publicado el Primer Barómetro de la Sanidad Privada. La información que presentan proviene de un trabajo de campo basado en encuesta-entrevista a personas con seguros privados de salud. Veamos algunos aspectos.



Como sabemos, 2 de los 8 millones de personas cubiertas por un seguro privado de salud en España son mutualistas de la Administración Pública. Estos representan, pues, el 25% del total. Sabemos que la inmesa mayoría de ellos, (por ejemplo, casi el 90% del mayoritario colectivo de Muface), eligen la prestación sanitaria privada a través de seguros privados pero financiada con fondos públicos. En este Barómetro, un 27% de la muestra de encuestados son mutualistas de la Administración Pública.




Es decir, en sentido estricto estos mutualistas no deberían haber formado parte de la muestra pues su gasto santario es totalmente público y como tal se contabiliza en las Cuentas Satélite del Ministerio de Sanidad (Estadística del Gasto Sanitario Público).

Pese a ello, sus propios datos muestran que el 85% de los encuestados utiliza tanto la sanidad pública como la privada.



Si excluyésemos ese 27% de encuestados mutualistas de la Administración Pública que eligen en un 90% ser atendidos exclusivamente por la sanidad privada, el porcentaje de encuestados que declararía usar, además de la privada, también la sanidad pública sobrepasaría notablemente ese 85% y llegaría prácticamente al 100% (siempre hay gente lo suficientemente sana que ni utiliza la sanidad pública ni la privada: un 2% de los entrevistados según se muestra en la figura anterior).

Pero claro, no todos los mutualistas de la Administración Pública eligen la sanidad privada pagada con fondos públicos; poco más de un 10% se decantan por la sanidad pública. Por ese motivo, en la figura anterior se muestra que un 3% de los encuestados en este Barómetro declaran utilizar únicamente la sanidad pública. Curioso resultado de una investigación cuyo objeto de estudio es, supuestamente, la "sanidad privada". ¿No será que no se ha estudiado exclusivamente la sanidad privada? ¿No confundirán los autores la provisión con la financiación?

Ante todo lo expuesto aquí y en las tres entradas previas de este blog:

¿Hay alguien que se crea que la sanidad privada en España, tal y como se afirma en las conclusiones de este Barómetro, "contribuye de una manera eficaz a la descarga del sistema nacional de salud" y "descongestiona la sanidad pública"?

Por cierto, hace pocas semanas se publicaba en PLOS MEDICINE una revisión sistemática en la que se comparaba el desempeño entre sistemas públicos y privados en países de ingresos medios y bajos. Los autores concluyen: los estudios evaluados en esta revisión sistemática no soportan la afirmación de que el sector privado es generalmente más eficiente, responsable o médicamente eficaz que el sector público.

 


Utilización de la sanidad privada e inversión en atención primaria.

Sabemos que la probabilidad de que una persona que ha realizado una visita ambulatoria al médico en las últimas 4 semanas lo haya hecho a un médico privado en vez de a uno público se correlaciona negativamente con la inversión en Atención Primaria. Corto y pego la siguiente figura que representa dicha relación y que forma parte del capítulo 2 del libro "Expectativas y Realidades de la Atención Primaria Española".


El deterioro presupuestario de la atención primaria es, entre otros, uno de los elementos que juega en contra de la universalización efectiva de este nivel de atención. La figura anterior, elocuente al respecto, muestra como aquellas CC.AA. que más han invertido per  cápita en atención primaria durante el periodo 1995-2006 presentan en 2006, según la Encuesta Nacional de Salud, un menor porcentaje de personas que visitan a un médico privado entre las que han realizado alguna visita médica ambulatoria durante el último mes. La relación entre ambas variables muestra una correlación alta, negativa y significativa (r = - 0,57, p= 0,016).

Sin embargo, este porcentaje de personas que visitan al médico privado apenas se relaciona con el gasto sanitario público per cápita de las regiones (r = - 0,13), ni con su gasto per cápita en atención especializada (r = - 0,06), ni con su gasto per cápita en medicamentos de receta (r = 0,01), ni con la renta de las mismas (r = 0,06). Esto se confirma mediante un modelo forzado de regresión lineal múltiple que incluye, como variable dependiente, el porcentaje de personas que visitan a un médico privado entre las que lo hacen a algún médico en el último mes y, como variables independientes, la renta per cápita, el gasto sanitario público per cápita, el gasto per cápita en AP, en AE y en medicamentos de receta. Corto y pego los resultados de esta regresión también publicada en el mencionado libro. Sólo el gasto per cápita en atención primaria conserva su relación inversa y significativa con la variable dependiente al controlar por el resto de gastos y la renta.





De "privilegios" y "derechos sociales"

A la vista de los datos, la mejora de la financiación de la atención primaria aumentaría su universalización efectiva y, con ello, la del SNS. Salvo que lo que se pretenda sea disponer de una "beneficiencia ampliada" ambulatoria a la que tendría acceso "la gente" y otra sanidad ambulatoria más "chic" a la que tendrían acceso otras capas privilegidas de la población. Sin duda vamos camino de esto último a tenor de los "derechos sociales" que algunos defiendían para sí a mediados de 2010 cuando los vieron amenazados:



Poder elegir anualmente sanidad pública o sanidad privada pagada con fondos públicos será, si así lo consideran algunos, un "derecho social". Un "derecho social" que persiste desde los últimos meses de la dictadura franquista y que la LGS mandaba eliminar. Algunos otros pensamos que es un privilegio. Incluso el sector asegurador lo considera un "privilegio antiguo".

Pero, ojo al dato, el privilegio no está en que la prestación sanitaria sea privada  y la financiación pública pues así lo es en la mayor parte de los países normales y civilizados de Europa (excepto  España y pocos más), sino en la capacidad de elección. Una capacidad de elección que defienden para sí aquellos que también dicen defender la sanidad pública de las garras de la privatización. Parece claro que la sanidad privada pagada con fondos públicos algunos sólo la quieren para sí pero no para los demás. Para ellos la consideran una conquista social pero para los demás un triunfo de la política neoliberal. Por lo visto, los demás tendremos que conquistar algo también, supongo, algún día de estos. Por ejemplo: ¿para cuándo una "Atención Primaria Para Todos"?


¡Adios Don Miliki!
Hoy nos dejó, y uno de aquellos niños no puede evitar recordarle en blanco y negro.




Juan Simó Miñana
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Desigualdades en el gasto sanitario público entre comunidades autónomas

November 26, 2012, 1:37 pm
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El gasto sanitario público per cápita difiere entre las Comunidades Autónomas. ¿Es relevante esa desigualdad? ¿Es ahora mayor o menor que hace unos años? Veámoslo.


La siguiente figura muestra, a partir de datos de la FADSP, el gasto sanitario público per cápita de cada comunidad autónoma para el año 2010. La diferencia entre la que más gastaba (País Vasco con 1563 €) y la que menos (Baleares, 1003 €) fue de 560 €, una cantidad nada despreciable.



 

Evolución del gasto sanitario público per cápita durante los últimos años

La siguiente figura, procedente de un trabajo de David Cantarero, muestra el gasto sanitario público per cápita anual de cada comunidad autónoma desde 1992 hasta 2010. El gasto se expresa en euros corrientes, es decir, sin deflactar o ajustar por inflación.
La última fila muestra para cada año el coeficiente de variación (en porcentaje) como expresión de la variabilidad del gasto sanitario público per cápita, esto es, como expresión de la desigualdad de dicho gasto. Vemos como el valor del CV se duplica entre 2001 y 2010 al pasar de 5,58% al 11,92%. La variabilidad, es decir, la desigualdad, se ha duplicado en 10 años.

 

Evolución de la desigualdad del gasto sanitario público per cápita entre 1992 y 2010.

La siguiente figura la construyo a partir de los datos presentes en la tabla anterior del trabajo de David Cantarero y muestra la evolución del mencionado coeficiente de variación entre 1992 y 2010.
Entre 1992 y 1997 se reducen las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita entre CC.AA. Entre 1996 y 2000 el CV se mantiene en sus niveles más bajos de los últimos 20 años. Es a partir de 2001-2003, coincidiendo con la pérdida del caracter finalista de la financiación sanitaria en 2001 y con la última gran descentralización de 2002, cuando se inicia la escalada del CV y, por tanto, de las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita entre las CC.AA.


¿Qué partida funcional del gasto sanitario público muestra mayor desigualdad entre CC.AA?

La siguiente tabla procede de un trabajo publicado en EL MEDICO. Los datos pertenecen al promedio del periodo 1995-2008. Como se puede comprobar, la mayor variabilidad, el mayor coeficiente de variacion, la exhibe el gasto per cápita en atención primaria.



La siguiente figura representa el coeficiente de variación del PIB per cápita y los gastos per cápita de las principales partidas funcionales (atención primaria, especializada, farmacia de receta) del gasto sanitario público en el promedio del periodo 1995-2008. Los datos proceden del trabajo anteriormente referido.


¿Contribuye la crisis a reducir las desigualdades o a aumentarlas?

La FADSP publicó hace pocos meses el gasto sanitario público per cápita de las distintas CC.AA. para los años 2010, 2011 y 2012. Para el año 2012 faltaba el dato para Castilla - La Mancha. Por lo tanto, el último año para el que existen datos completos es 2011. El CV calculado para ese año resulta del 13%. Si tenemos en cuenta este resultado, no hay más remedio que concluir que durante los 5 primero años de crisis económica la desigualdad en el gasto sanitario público per cápita entre CCAA no ha hecho otra cosa que aumentar para alcanzar, probablemente, máximos históricos.

 

Conclusiones.

Las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita se han incrementado mucho durante los último años, especialmente desde la pérdida del carácter finalista de la financiación sanitaria ocurrida en 2001 y la última gran descentralización sanitaria de 2002. Entre 2001 y 2010 las desigualdades se han duplicado y han alcanzado el máximo de los últimos 20 años. Muy probablemente, la crisis económica esté contribuyendo al incremento de las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita entre las CC.AA. La atención primaria es el sector funcional del sistema en el que se detecta una mayor desigualdad en su gasto per cápita entre las CC.AA.












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Población general del sistema autonómico de salud y mutualistas del Estado con seguro privado… ¿les afectan por igual los recortes sanitarios?

December 11, 2012, 12:34 pm
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La asistencia sanitaria pública de toda la población española se lleva a cabo en Instituciones propias o concertadas del Sistema Nacional de Salud con cargo a los presupuestos de las CCAA (SNS autonómico), excepto la de casi 2 millones de personas titulares o beneficiarios de las Mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) que optan por seguros privados cuyas primas, mediantes conciertos, corren a cargo del presupuesto del Estado. El presupuesto estatal financia también el gasto en recetas de todo el colectivo mutualista (elijan o no cobertura privada) y el resto del gasto sanitario no concertado de este régimen especial. En esta entrada se ofrece información que permite responder de forma negativa a la pregunta que le da título y, además, concluir que las políticas de recortes sanitarios ejecutadas durante estos años de crisis económica no afectan a los mutualistas que eligen cobertura privada ni, en particular, a las aseguradoras privadas que les atienden cuya partida presupuestaria continua creciendo pese a la crisis y superará en 2013 los 1.500 millones de €. Veámoslo.

 

Procedencia de los datos

Se ofrece información para el periodo 2002-2013. Para el periodo 2002-2010, los datos de gasto sanitario (mutualista y SNS autonómico), conciertos del mutualismo y de farmacia de receta (mutualista y SNS autonómico) proceden de la Estadística del Gasto Sanitario Públicodel ministerio de sanidad. Para los años 2011 y 2012, los datos de gasto sanitario del SNS-autonómico proceden de la estadística ministerial sobre Recursos económicos y población del SNS. Los datos de gasto sanitario, conciertos y farmacia del mutualismo para los años 2011, 2012 y 2013 proceden de los respectivos Presupuestos Generales del Estado (Programa 312 E: Asistencia Sanitaria del Mutualismo Administrativo). El gasto en farmacia de las CCAA del año 2011 procede de los Datos de facturación de Receta médica publicados por el ministerio de sanidad. El gasto de farmacia de las CCAA del año 2012 procede de un documento de Farmaindustria que ofrece los presupuestos autonómicos de salud. Los datos poblacionales proceden también de la estadística sobre Recursos económicos y población del SNS del ministerio de sanidad. Los datos de 2013 referidos al SNS autonómico se han estimado asumiendo que la población no cambia respecto a 2012 y que los presupuestos autonómicos de salud se reducen en 2013 un 7,8% respecto de 2012, según informa Diario Médico en su número del 26-11-2012. También se asume invariable respecto de 2012 la población mutualista con cobertura privada en 2013.

 

Evolución del gasto y de la población protegida en ambos modelos

Los datos permiten obtener el gasto sanitario anual en cada modelo (SNS autonómico y Mutualismo), así como la evolución anual de la población correspondiente a cada uno de ellos (población protegida por el SNS autonómico y población mutualista protegida por entidades de seguro privado). Las siguientes figuras lo representan. Se asume que la población en 2013 en ambos modelos no cambia respecto de la de 2012.



Evolución del gasto sanitario per cápita en ambos modelos

Los datos permiten, por tanto, calcular el gasto sanitario per cápita anual en cada modelo. Las siguientes figuras lo representan.


Evolución del gasto total y per cápita en conciertos mutualistas

Las siguientes figuras representan el gasto total y per cápita en conciertos mutualistas.


Evolución del gasto sanitario no farmacéutico en ambos modelos (SNS-autonómico y Mutualista)

Las siguientes figuras representan el gasto sanitario tras excluir el gasto en farmacia de receta en ambos modelos.


Crecimiento de los gastos per cápita en ambos modelos

La siguiente figura representa el crecimiento en ambos modelos de algunos gastos per cápita cuya evolución se ha ofrecido anteriormente. Se representa mediante un índice en el que el gasto de 2002 se iguala a 100.

Consideraciones: 

El gasto sanitario autonómico del SNS no es equivalente ni, por tanto, completamente comparable con el gasto sanitario mutualista pues el primero incluye partidas y funciones singulares (docencia MIR, investigación, formación, salud pública, etc.) no presentes en el segundo. Las poblaciones respectivas de ambos modelos tampoco son comparables ni desde la perspectiva socioeconómica (“descremado sociológico”) ni, por lo tanto, desde la perspectiva del nivel de salud. Estos factores condicionan las diferencias en el gasto sanitario promedio per cápita de ambos modelos, siempre inferior en el modelo mutualista. A agrandar estas diferencias contribuyen también el diferente sistema de copago farmacéutico, el desplazamiento de los mayores riesgos desde el aseguramiento privado al público (“descremado de riesgos”) y las duplicidades (mutualistas que, habiendo elegido cobertura privada, reciben atención a la vez en la sanidad pública autonómica -por error disponen de TIS pública-, sin que el servicio autonómico de salud correspondiente arregle tal desaguisado ni pase factura a la mutualidad correspondiene, aunque alguno lo intenta).
Pese a todo ello, lo que sí podemos comparar es la tendencia del gasto en ambos modelos y el impacto de la crisis en la misma.

EVIDENCIAS: 

Desde el inicio de la crisis de 2008, el gasto sanitario del SNS autonómico desciende sustancialmente año tras año. Por el contrario, el gasto sanitario mutualista se mantiene o crece muy ligeramente.
La población protegida por el SNS autonómico aumenta año tras año, incluso tras el inicio de la crisis. Por el contrario, la población mutualista protegida por seguros privados decrece desde años antes del inicio de la crisis y persiste su decrecimiento durante los primeros años de la misma.
Como consecuencia de ello, el comportamiento del gasto per cápita es muy distinto en ambos modelos. En el SNS autonómico, el gasto sanitario per cápita decrece sustancialmente a partir del inicio de la crisis. También lo hace así cuando excluimos el gasto en farmacia de receta. Por el contrario, el gasto sanitario per cápita en el modelo mutualista, incluya o no el gasto en farmacia de receta, se mantiene en la práctica a partir del inicio de la crisis de 2008 y tan sólo se espera, a tenor de lo presupuestado, un leve decrecimiento en 2013 si la población de mutualistas en 2013 se mantiene igual que en 2012.
Llama poderosamente la atención el crecimiento del gasto global y per cápita en conciertos mutualistas. Aunque se dispone de ellos, no se exponen datos de los restantes componentes del gasto mutualista (recetas, gastos no concertados,…) cuya evolución a la baja permite que el incremento del gasto concertado en seguros privados no repercuta en un incremento del gasto saniario mutualista global.
Para no complicar la exposición ni los gráficos, no se exponen datos de la evolución del gasto en farmacia de receta que se reduce notablemente en ambos modelos.

CONCLUSIÓN

Los empleados públicos mutualistas protegidos por seguros privados y los fondos presupuestarios destinados por el Estado, mediante concierto, a dichas aseguradoras no experimentan recorte alguno. Los mutualistas mantienen su gasto sanitario per cápita. Las aseguradoras privadas ven crecer el montante de los conciertos que, ante una población mutualista en decrecimiento, conducen a que el gasto per cápita en conciertos crezca considerablemente, incluso durante los años de crisis. Por el contrario, el resto de los españoles protegidos por el SNS autonómico, así como los mutualistas que lo eligen, sí ven muy reducidos los presupuestos autonómicos que financian su atención y su gasto sanitario per cápita durante los años de crisis.  Esto refuerza lo que en su momento ya comenté en un artículo: los españoles somos teóricamente iguales ante sanidad, aunque hay unos que son más iguales que otros. Lo curioso es que esta "mayor igualdad" de algunos es entendida por otros (o por los mismos) como un  "derecho social".




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De mitos, juegos de palabras y bomberos pirómanos

December 31, 2012, 8:53 am
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Dos diputados del PP se entretienen durante la votación del pleno de la Asamblea de Madrid que aprobó la privatización sanitaria

 
Desde hace algún tiempo lo público resulta, cuando menos, sospechoso. Por lo visto, la administración pública es despilfarradora por definición y el empleado público vago por lo mismo. Al parecer, despilfarro y holgazanería forman parte del genoma de la administración pública española y sus empleados desde la noche de los tiempos; al menos, desde el “Venga usted mañana” de Larra. Con la crisis, los propios responsables políticos avivan el fuego de la sospecha, como el Secretario de Estado de Administraciones Públicas cuando manifestaba la primavera pasada que los funcionarios debían olvidarse de tanto cafelito y periódico. ¿Por qué hacía estas declaraciones uno de los principales responsables de la Administración Pública española? ¿Era necesario desprestigiar al empleado público tan gratuita y groseramente? ¿Había alguna intención en ello? Pues da la impresión de que sí. Quizá se considerara necesario para, entre otras cosas, poder expropiarle unos meses después de la paga extra de navidad casi como castigo por… tanto cafelito. Y de los mitos pasamos a los juegos de palabras del consejero Lasquetty: que no es privatización que es externalización, aclaraba a los ciudadanos hace pocos días. La consejería de sanidad de Madrid, en contra de la evidencia de fuera y de la de dentro, privatiza la gestión de unos cuantos hospitales y centros de salud madrileños siguiendo el lema del hasta hace poco líder de los empresarios españoles. “La mejor empresa pública es la que no existe”, decía Díaz Ferrán en su primer discurso como Presidente de la CEOE en 2007 cuando se manifestó partidario de "externalizar todos los servicios públicos" con el argumento de que funcionan mejor y ofrecen más calidad. El tiempo y la Justicia han puesto a Díaz en su lugar. No privatizamos nada, sólo externalizamos, que no es lo mismo, dice ahora Lasquetty, siguiendo el mantra diazferranil. El juego de palabras es importante en este caso como lo demuestra que algunos diputados del PP madrileño jugaran al “apalabrado” en plena votación de dicha privatización, desentendiéndose con ello de lo que ocurriera con la sanidad de los madrileños. Ya se sabe, la obediencia debida o, más eufemísticamente, la disciplina parlamentaria. Si "el amo" ya ha decidido qué tenemos que votar, no perdamos el tiempo y juguemos al "apalabrado". El ingreso en política tendría que tener alguna exigencia intelectual y de solvencia moral. Porque claro, si seguimos el hilo argumental del topicazo diazferranil, lo siguiente en externalizar o privatizar debería ser el propio gobierno autonómico madrileño y, especialmente, la mismísima consejería de salud. ¿No es más eficaz y eficiente la gestión privada? Pues nada, privatícense a ustedes mismos. La erosión del crédito de lo público no es casual, ni es casual quién erosiona ni lo hace porque sí. Es un incendio provocado con un fin concreto: una vez quemada la madera del bosque del servicio público vender ésta al mejor postor privado. Y si este es amiguito del alma, mejor. No estaría mal que los que gestionan lo público manifestaran ciertas convicciones sobre su tarea y dispusieran de cierto background acreditativo pues tener a diazferraniles gestionando la cosa pública es como tener pirómanos en el parque de bomberos. Esperemos que el tiempo y la Justicia pongan en su lugar a los bomberos pirómanos que puedan surgir... y a sus amiguitos del alma. Necesitamos un reforma legal que implante un sistema electoral en el que los cargos electos sean directamente responsables antes sus  votantes en vez de serlo ante la cúpula de sus partidos. Quizá así se jugaría menos al "apalabrado" mientras se votan cosas importantes.





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Dinero fresco creciente para las aseguradoras de las mutualidades de funcionarios en tiempos de crisis: la prueba del nueve

January 18, 2013, 10:24 am
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En una entrada previa veíamos como, a falta de que lo confirme la publicación de la Encuesta del Gasto Sanitario Público, los datos preliminares oficiales muestran, en contraste con el decrecimiento del gasto sanitario (total y per cápita) del SNS-autonómico, el crecimiento del gasto global y, sobre todo, per cápita en conciertos con las aseguradoras que atienden a los mutualistas de la administración durante los años de crisis. Las aseguradoras privadas ven crecer el montante de los conciertos que, ante una población mutualista decreciente, hace que el gasto per cápita en conciertos crezca considerablemente. Los datos que se presentan en esta entrada, correspondientes a 2010, 2011 y 2012 (enero-septiembre) y ofrecidos por ICEA, vienen a confirmar las conclusiones de la entrada previa. Veámoslo.

ICEA (Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones) se fundó en 1963 y es la primera Asociación de Entidades de Seguros que se constituye en España. ICEA tiene encomendada la función de Servicio de Estudios del Sector Asegurador Español, siendo el organismo encargado de realizar y publicar todas las estadísticas sectoriales. En la actualidad, ICEA cuenta con más de 200 entidades adheridas, que representan el 95% de las primas del sector. La inmensa mayor parte de la información que ofrece ICEA es de pago pero con la poca información gratuita que proporciona podemos obtener los siguientes datos sobre seguros de salud correspondienes a los años 2010, 2011 y primeros 9 meses de 2012.

Año 2010

Disponible aquí.


Año 2011

Disponible aquí.


Año 2012 (Enero-Septiembre)

Disponible aquí.


CONCLUSIÓN

En concordancia con lo que se presentaba en la entrada previa, el número de mutualistas decrece algo durante todos los años (un 0,19% en 2010, un 0,77% en 2011 y un 0,07% en tres primeros trimestres de 2012) al tiempo que aumenta de modo no despreciable el volumen de las primas (un 5,24% en 2010, un 2,38% en 2011 y un 1,79% en tres primeros trimestres de 2012). Una pieza más para el rompecabezas del gasto sanitario público español... porque... no nos olvidemos... la prestación de estas aseguradoras es privada pero el dinero que reciben es público. ¿Por qué no se recorta el dinero de los conciertos con estas aseguradoras, al menos, en la misma proporción que se han recortado los salarios de los empleados públicos? Sobre todo, si tenemos en cuenta que el número que mutualistas es decreciente.

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Efectividad de nuestro sistema sanitario desde la perspectiva internacional comparada

February 3, 2013, 9:43 am
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¿Es posible comparar la efectividad de nuestro sistema sanitario con la de los sistemas sanitarios de los países más desarrollados? Los indicadores clásicos que miden el estado de salud en los países y permiten la comparación en el tiempo son, fundamentalmente, la esperanza de vida al nacer y los indicadores de mortalidad. Se trata de indicadores relativamente sencillos y los más utilizados pues en muchos países poco desarrollados son los únicos disponibles y fiables. España es uno de los países europeos de la OCDE con un gasto sanitario más modesto. Pese a ello, presenta buenos resultados en este tipo de indicadores globales (mortalidad infantil, esperanza de vida al nacer, mortalidad general por todas las causas, etc.) Las siguientes figuras representan, según la OCDE, el lugar que ocupa España en relación al promedio de los 22 países* europeos de la OCDE (porcentaje respecto al promedio) en estos indicadores globales.


Sin embargo, estos índices globales son poco sensibles para países desarrollados donde marcan diferencias relativamente pequeñas. Entonces... ¿qué otros indicadores sería más adecuado utilizar? Veámoslo.

 
En el caso de los países más desarrollados es más útil emplear otros indicadores que atiendan tanto a la cantidad como a la calidad de vida, como por ejemplo la Esperanza de vida libre de incapacidad (Disability Adjusted Life Expectancy), indicador utilizado por la OMS en 2000 en el que nuestro país ocupó el quinto puesto del ranking mundial por detrás de Japón (primer puesto), Australia, Francia y Suecia  (OMS, 2000).

 Fuente: Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo.
Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS. 2000
Disponible en: http://www.who.int/whr/2000/es/index.html


También son útiles aquellos indicadores más directamente relacionados con la efectividad de los servicios sanitarios como, por ejemplo, la Mortalidad precoz evitable por el buen desempeño de los servicios sanitarios (Mortality Amenable to Health Care). España también muestra muy buenos resultados en este indicador. En 1997, mostraba la segunda mejor posición del mundo desarrollado tras Francia y Japón; y tercera mejor posición en 2002 tras Francia, Japón y Australia (Nolte et al., 2008).
 Fuente: Nolte, Ellen y McKee, C Martin (2008). Measuring The Health Of Nations: Updating An Earlier Analysis.
Health Affairs, 27, 58-71. Disponible en: http://content.healthaffairs.org/content/27/1/58.full.pdf

En 2005 perdimos alguna posición en este indicador respecto a 1997 o 2002 pero, aun así, nuestro sistema sanitario en 2005 evitaba muertes prematuras por su buen desempeño de modo más efectivo que los de otros países con un gasto sanitario sustancialmente superior como Alemania, Reino Unido, Dinamarca, Finlandia, Luxemburgo, Irlanda, Canadá y EEUU, o similar como Nueva Zelanda, Portugal y Grecia (Gay et al., 2011).

 Fuente: Gay Juan, Paris Valérie, Devaux Marion y de Looper Michael (2011).
Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries: Estimates and Methodological Issues.
OECD Health Working Papers, Nº. 55, París: OCDE Pub. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/5kgj35f9f8s2-en


La supervivencia al cáncer puede considerarse otro indicador de la efectividad de un sistema sanitario. Un reciente estudio (EUROCARE-4) que compara la supervivencia a diversos tipos de cáncer en 23 países europeos sitúa a España en el promedio europeo tanto en hombres como en mujeres (Sant et al., 2009). Interesa destacar que los casos de cáncer incluidos en este estudio se diagnosticaron entre 1995 y 1999, periodo en el que España exhibía un gasto sanitario público per cápita entre un 25-30% inferior al promedio europeo (Simó, 2012).

Sant Milena, Allemani Claudia, Santaquilani Mariano, Knijn Arnold, Marchesi Francesca y Capocaccia Riccardo (2009).
EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. European Journal of Cancer, 45, 931-991.
Disponible en: http://www.nicer.org/Editor/files/p_EUROCARE-4_Survival_of_cancer_patients_diagnosed.pdf
 
Conclusión
Desde la perspectiva internacional comparada nuestro sistema sanitario ha mostrado durante las últimas décadas destacadas posiciones en resultados relacionados con su buen desempeño. No quiero olvidarme del, en su momento, discutido y hasta polémico, informe de la OMS que situaba en 2000 al español como el séptimo mejor sistema sanitario del mundo. Resultados tan notables como estos, y otros que seguramente se me hayan despistado, conviven con otros que nos deberían avergonzar como la elevada tasa de resistencias a antibióticos debida a la más que probable desmesurada prescripción de estos. Por no hablar del liderato mundial español en el consumo de IBP's, con toda seguridad debido a una inadecuada hiperprescripción de estos medicamentos hecha tanto en el ámbito de especializada como en el de atención primaria. Todo ello, lo bueno y lo malo, a un coste muy moderado. Pese a ello, no creo equivocarme demasiado si afirmo que desde la lejanía de la perspectiva de los grandes números, y pese a las bolsas de ineficiencia que los recortes dejan intactas, nuestra sanidad ha sido, al menos hasta ahora, notablemente eficiente en la relación resultados/coste en la comparación internacional.




Referencias bibliográficas
OMS (2000). Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS. Disponible en: http://www.who.int/whr/2000/es/index.html
Nolte, Ellen y McKee, C Martin (2008). Measuring The Health Of Nations: Updating An Earlier Analysis. Health Affairs, 27, 58-71. Disponible en: http://content.healthaffairs.org/content/27/1/58.full.pdf
Gay Juan, Paris Valérie, Devaux Marion y de Looper Michael (2011). Mortality Amenable to Health Care in 31 OECD Countries: Estimates and Methodological Issues. OECD Health Working Papers, Nº. 55, París: OCDE Pub. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1787/5kgj35f9f8s2-en
Sant Milena, Allemani Claudia, Santaquilani Mariano, Knijn Arnold, Marchesi Francesca y Capocaccia Riccardo (2009). EUROCARE-4. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. European Journal of Cancer, 45, 931-991. Disponible en: http://www.nicer.org/Editor/files/p_EUROCARE-4_Survival_of_cancer_patients_diagnosed.pdf
Simó Juan (2012). ¿Gastamos demasiado… o gastamos mal? Actualización en Medicina de Familia, 8, 196–204. Disponible en: http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=961

Nota.- Las gráficas de la supervivencia frente al cáncer proceden de la monografía titulada EL CÁNCER EN ESPAÑA de la Sociedad Española de Oncología Médica y se basan, obviamente, en los datos de EUROCARE-4.

(*) Los 22 países europeos de la OCDE son: Austria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Noruega, Polonia, República Eslovaca, España, Suecia, Suiza y Reino Unido





DEJA DE TECLEAR Y MÍRAME:
Un homenaje a los OMI, Diraya, Abucasis, Atenea y demás historias para no dormir
 que en nuestro SNS han sido y serán, y a sus hábiles tecleadores.



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Los niños, primeras víctimas mortales de la crisis en Grecia

February 11, 2013, 1:54 am
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Al parecer, la relación entre crisis económica y nivel de salud ofrece resultados que no siempre apuntan en la misma dirección. En los países de alto y medio ingreso, y en contra de lo que cabría esperar, se produce un fenómeno contraintuitivo: la mejora de la salud durante las crisis económicas. Según los expertos, hay pruebas de que los periodos de expansión económica acelerada son perjudiciales para el avance de la salud, también en España. Una vez alcanzado cierto nivel de ingreso, el crecimiento económico no sólo no favorece la salud, sino que comienza a perjudicarla. De hecho, para la salud las épocas de prosperidad económica son peores que las épocas de recesión. En esta entrada se ofrecen datos de indicadores globales de salud procedentes de la OCDE relativos a España y Grecia que parecen respaldar, aunque no del todo (para desgracia de los niños griegos) lo que afirman los expertos. Veámoslo.

 

¿Por qué las épocas de prosperidad económica son peores para la salud que las épocas de recesión?

Los mecanismos concretos por los que los periodos de expansión económica acelerada dañan la salud no están todavía claros. En países de alto o medio ingreso las condiciones de trabajo (horas extraordinarias, ritmos de trabajo) y la contaminación atmosférica parecen empeorar cuando la actividad económica se acelera. También en las épocas de “prosperidad” aumenta el consumo de productos nocivos –tabaco, alcohol y comidas grasas– y disminuyen actividades beneficiosas como el ejercicio físico, las interacciones sociales, el sueño y, quizá, la actividad sexual. Esas podrían ser las causas de que en esas épocas aumente la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y se produzcan más traumatismos y lesiones laborales. También en esas épocas aumenta el tráfico industrial, comercial y recreativo y hay más muertes en las carreteras. En general, en los países desarrollados, todas esas causas de muerte son cuantitativamente más importantes que los suicidios que, contrariamente, aumentan durante los periodos de recesión, especialmente en varones.


Repercusiones de la crisis en la sanidad griega y en la salud de los griegos

El 10 de octubre de 2011 Lancet publicaba uno de los primeros artículos sobre dichas repercusiones. El artículo se titulaba “Efectos sobre la salud de la crisis financiera: presagios de una tragedia griega” (Health effects of financial crisis: omens of a Greek tragedy). Del artículo se hizo eco EL PAÍS (La tragedia griega y la crisis en sanidad). En el artículo se enfatizaba, sobre todo, las dificultades de acceso a la atención sanitaria especialmente por incremento de listas de espera y, desde el punto de vista del aumento de enfermedad, se hacía notar el incremento de suicidios y de la infección por el virus del sida. Desde luego no se ponía el acento en las supuestas benéficas repercusiones que sobre la salud de los griegos podía tener la crisis económica sino todo lo contrario. Veamos que dicen los datos.


Mortalidad general estandarizada y esperanza de vida al nacimiento.

Las siguientes figuras muestran la evolución de ambos indicadores en España y Grecias entre 1990 y 2010.
En la práctica, ambos países parten de similar situación en ambos indicadores en 1990. Los dos países mejoran ambos indicadores a lo largo de las dos décadas pero España los mejora mucho más que Grecia. No existe el dato de mortalidad en Grecia para el año 2010. Primera evidencia: ni la mortalidad, ni la esperanza de vida parecen afectarse a partir de 2008 con la llegada de la crisis económica. Da la impresión de que ambos indicadores (y en ambos países) siguen su tendencia y carril, descendente en el caso de la mortalidad y ascendente en el caso de la esperanza de vida, sin que se produzca ninguna alteración de tendencia a partir de 2008.


Mortalidad general estandarizada y esperanza de vida al nacimiento. Comparación con el promedio del grupo de países europeos de la OCDE.

Las figuras siguientes muestran la evolución de ambos indicadores en cada uno de los dos países en relación al promedio del conjunto de países europeos de la OCDE (porcentaje respecto del promedio).
España y Grecia sufren las consecuencias de la crisis económica (paro, pobreza,...) con mayor intensidad que otros países europeos de la OCDE. Sin embargo, y en términos relativos (en comparación con el promedio del grupo), en ambos países se reduce la mortalidad y hasta se produce un repunte al alza de la esperanza de vida a partir del inicio de la crisis en 2008. Segunda constatación: ni la mortalidad general ni la esperanza de vida empeoran en España o en Grecia más que en el conjunto de los países a partir del inicio de la crisis de 2008 sino todo lo contrario, mejoran respecto del promedio. Esta constatación es más evidente y visible en España pues no se cuenta con el dato de mortalidad en Grecia para el año 2010. Aunque si la esperanza de vida en Grecia respecto del promedio repunta al alza en 2010, es de suponer que la mortalidad general también mejore en 2010 respecto de la media del grupo.


Mortalidad infantil.

Las siguientes figuras muestran la evolución de los tres indicadores de mortalidad infantil en ambos países entre 1990 y 2010.
El esfuerzo griego de reducción de la mortalidad infantil en sus tres indicadores entre 1990 y 2008 ha sido impresionante. Por ejemplo, la mortalidad perinatal griega duplicaba la española en 1990, y los griegos han sido capaces de reducirla hasta equipararla a la española en 2008. En 2008, ambos países mostraban unos indicadores de mortalidad infantil prácticamente idénticos. Sin embargo, el presagio de la tragedia griega que anunciaba Lancet se confirma con el incremento de los tres indicadores de mortalidad infantil  en Grecia a partir de 2008 con el inicio de la crisis. En España, al menos, se mantiene la reducción conseguida hasta 2008 y no se incrementa dicha mortalidad a partir de 2008. Tercera constatación: la mortalidad infantil en Grecia se incrementa clarísimamente a partir de 2008 rompiendo al alza la clarísima tendencia decreciente exhibida desde 1990. ¿Qué ocurre cuando comparamos los indicadores de mortalidad infantil de ambos países con el promedio de los países europeos?


Mortalidad infantil. Comparación con el promedio del grupo de países europeos de la OCDE.

Las figuras siguientes muestran la evolución de los indicadores de mortalidad infantil de cada uno de los dos países en relación con el promedio de los países europeos de la OCDE (porcentaje respecto del promedio).
Nuevamente se aprecia el enorme esfuerzo griego en la reducción, esta vez relativa (comparada con la media del grupo), de la mortalidad infantil. Desde una mortalidad infantil muy superior al promedio del grupo durante la década de 1990 (entre un 20-30% superior), se inicia una reducción relativa a finales de la misma que continua durante los primeros años 2000 hasta situarse un 30% por debajo del promedio en 2008, momento en el que repunta casi en vertical hasta volver a situarse algo por encima del promedio en 2010. España mantiene durante ambas décadas prácticamente constante con mínimas variaciones la distancia respecto del promedio europeo. Ninguno de los tres indicadores españoles de mortalidad infantil rompe al alza en 2008, como sí ocurre en Grecia, la posición y tendencia horizontal mantenida desde 1990. Por cierto, es muy destacable la muy inferior mortalidad perinatal española respecto del promedio europeo a lo largo de las dos décadas, un indicador muy relacionado con el buen desempeño del sistema sanitario tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario.

CONCLUSIÓN

Lo normal siempre tiene excepciones. Los expertos afirman que a partir de un determinado nivel de renta (probablemente superado tanto por Grecia como por España) las crisis económicas producen menos mortalidad que las etapas de rápido y continuado crecimiento económico. Probablemente esto sea más verdad si ante la crisis la socidad exhibe una respuesta más solidaria que caritativa; es decir, si existe un nivel mínimo suficiente de protección social. En ambos países, con especial claridad en España, la mortalidad general se reduce durante las dos décadas, también entre 2008 y 2010. Y ello ocurre en Grecia pese al claro incremento de la mortalidad infantil en dicho país entre 2008-2010. Los medios ya se han hecho eco de las repercusiones de la crisis en los niños griegos, por ejemplo en forma de abandonos o desnutrición. A partir de 2008 en Grecia ha continuado el descenso de la mortalidad general y el incremento de la esperanza de vida. Pero tras esto se esconde diluida la tragedia de las primeras víctimas mortales griegas de la crisis: los niños. La UNICEF debería haberlo mencionado en su informe “La situación de los niños en Grecia, 2012” (al menos en su resumen en inglés no lo hace). Esperemos que lo haga en su informe de 2013, aunque sólo sea en reconocimiento de las primeras víctimas mortales más inocentes de esta crisis.





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Equidad de acceso a nuestro sistema sanitario, perspectiva internacional comparada

February 19, 2013, 1:08 pm
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¿Es posible comparar la equidad de nuestro sistema sanitario con la de los sistemas sanitarios de los países europeos más desarrollados? Eurostat ofrece datos relacionados con la equidad en el acceso a los sistemas sanitarios de los países europeos. Veamos en qué posición queda nuestro sistema sanitario.
 
Eurostat ofrece el indicador denominado Auto-percepción de necesidad de atención sanitaria insatisfecha (Self reported unmet need for medical care) por motivos como la barrera económica, la lejanía del servicio, la excesiva espera, el no tener tiempo, el miedo al médico, al hospital, a las pruebas o al tratamiento, entre otros (1). En esta entrada se estudian los tres primeros.

EL INDICADOR

Definición de Eurostat:
Self reported unmet need for medical examination or treatment, by income quintile - %
Short Description: This indicator is defined as the share of the population perceiving an unmet need for medical examination or treatment. Reasons include problems of access (could not afford to, waiting list, too far to travel) or other (could not take time, fear, wanted to wait and see, didn't know any good doctor or specialist, other). Due to cultural differences between countries this indicator should not be used to make international comparisons.


POSICIÓN ESPAÑOLA
Las siguientes figuras muestran la posición española en cada uno de los tres motivos para el conjunto de la población y para el quintil de menor renta. He seleccionado los países europeos de la OCDE (*). Muestro el promedio de los resultados para el periodo 2005-2011.



ESPAÑA RESPECTO DEL PROMEDIO EUROPEO DURANTE EL PERIODO 2005-2011
Las siguientes figuras muestran la evolución a lo largo del periodo 2005-2011 de España respecto al promedio (100) de este grupo de países, cada uno de los tres motivos para el conjunto de la población y para el quintil de menor renta.



CONCLUSIÓN
Pese a que Eurostat advierte de que las diferencias culturales entre países pueden dificultar la comparación internacional de este indicador, España muestra una posición inferior a la media, con una inequidad en el acceso a la atención sanitaria debida a las tres razones mencionadas menor que la que muestran otros países con un gasto sanitario per cápita superior al nuestro. Cuando se compara el porcentaje de personas que declara alguna necesidad sanitaria insatisfecha con el promedio de este grupo de países, España muestra un resultado que para la mayor parte de los años es muy inferior al promedio del grupo en los tres motivos estudiados. Mi opinión personal es que nuestra atención primaria tiene gran parte de "culpa" en estos buenos resultados. No conozco ningún trabajo que haya medido la contribución del "nuevo" modelo de atención primaria a la reducción de las inequidades de acceso (y, probablemente, en salud) durante los últimos 30 años en España, pero yo creo que esta ha sido su aportación más importante.

(*) Los 22 países europeos de la OCDE son: Austria, Bélgica, República Checa, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Hungría, Islandia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Países Bajos, Noruega, Polonia, República Eslovaca, España, Suecia, Suiza y Reino Unido



Referencia:
1.- European Commision. Indicators of the health and long term care strand. Access to care (including inequity in access to care) and inequalities of outcome. Self reported unmet need for medical care.


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¡Basta Ya!

No más etiquetas psiquiátricas de trastornos inventados a los niños




Reseña EL MEDICO
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Dualización de nuestro sistema sanitario

March 4, 2013, 10:50 am
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Pese a lo visto en la entrada anterior, el principal problema de equidad que presenta nuestro sistema sanitario es su dualización. Parafraseando a Dumas en el lema de los mosqueteros, España no tiene “un sistema sanitario público para todos y todos para un mismo sistema”. Se trata de un doble sistema (a two tier system) consecuencia de la multiplicidad de “regímenes” o “subsistemas” de aseguramiento, formas de provisión y acceso a las prestaciones sanitarias financiadas públicamente.





 
Dualización institucional
Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos (1-3).A grandes rasgos, dentro de la población española con derecho a una asistencia sanitaria financiada públicamente, encontramos dos grupos principales.

Un primer grupo poblacional, mayoritario, con derecho a la Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social (SS), núcleo del Sistema Nacional de Salud, gestionada a través de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas.

Un segundo grupo, cuantitativamente mucho menos importante pero cualitativamente muy relevante que abarca colectivos de constitución diversa (mutualidades de funcionarios públicos, mutualidades sustitutorias en algunas profesiones liberales, convenios especiales con determinados grupos, convenios con empresas colaboradoras, etc.). Describo los más relevantes:
  • El colectivo dependiente de las mutualidades de funcionarios de la administración (MUFACE, MUGEJU e ISFAS) es el más numeroso dentro de este segundo grupo.
  • Otro colectivo es el dependiente de algunas mutualidades sustitutorias de la SS en algunas profesiones liberales (abogados, arquitectos, etc.).
  • No deja de ser significativo el trato excepcional –a través de un convenio con la SS o con la Consejería de Salud– para, precisamente, la Asociación de la Prensa, un colectivo tan importante en la formación de la opinión pública. Por ejemplo, la Comunidad de Madrid destinó 8,6 millones de € en 2009 a la Asociación de la Prensa de Madrid para atención sanitaria.
  • Otro colectivo lo ha constituido durante décadas el de los empleados de determinadas empresas colaboradoras de la SS a las que entre 1966 y 2009 se les permitió proporcionar ellas mismas asistencia sanitaria a sus trabajadores y beneficiarios compensando estos gastos mediante deducciones en el pago de sus cuotas a la SS. Entre las empresas colaboradoras, públicas y privadas, se incluyeron algunas de las más sólidas de España como BSCH, BBVA, Banco Urquijo, Banco de España, Logista, EHNER, Autoridad Portuaria de Barcelona, Hospital de San Pablo, RTVE, Telemadrid, la FNMT, TALGO, Gas Natural, FENOSA, Iberdrola, Altadis, Telefónica, ONCE, etc. En 2000 se estimaba incluidas en este colectivo unas 730.000 personas dependientes de 35 empresas colaboradoras.
Apenas me detengo, sólo para recordar su existencia, en un tercer grupo oficialmente sin derecho a la cobertura sanitaria de financiación pública por no tener relación alguna con la Seguridad Social ni poder acreditar falta de recursos pese a contribuir al sostenimiento de la sanidad pública a través de impuestos.

Por qué ocurre y qué consecuencias tiene todo esto.
Todo ello ocurre porque nuestra sanidad pública, pese al discurso imperante, no es (ni ha sido nunca) universal (derecho cívico igual para todos los españoles ligado a la condición de ciudadanía o residencia). Una situación impropia, además de injusta, de un país desarrollado que financia su sanidad pública mediante impuestos. La dualización, además, priva a la sanidad pública de usuarios influyentes e informados que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad (profesores de todos los niveles educativos, jueces, secretarios judiciales, altos funcionarios de la administración, cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, militares, periodistas, algunas profesiones liberales, empleados –normalmente de cualificación superior a la media– de empresas colaboradoras, etc.).

Referencias bibliográficas:


1.- Freire JM. La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En: Repullo Labrador JR y Oteo Ochoa LA. Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005. p.61-99.

2.- Freire JM. Los sistemas de aseguramiento sanitario de riesgos de enfermedad en España. Derecho y Salud. 2007; 15 (Extraordinario Foro SESPAS-AJS.): 41-59. Disponible en:http://www.ajs.es/revista-derecho-y-salud/volumen-15-2007

3.-Sevilla F. La universalización de la atención sanitaria. Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social. Fundación Alternativas. Documento de trabajo 86/2006. Disponible en: http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/51587.pdf



 
Reseña ACTA SANITARIA



 


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Ricos de solemnidad y acaudalados pobres sin papeles expulsados del paraíso sanitario universal

March 8, 2013, 3:26 pm
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Con lo legislado en el ámbito económico, algunos afirman que el mayor paraíso fiscal en España es la propia España. Y si nuestros políticos persisten en la linea legislativa que desarrollan en el ámbito sanitario acabaremos afirmando que el mejor sistema sanitario en España es... el español. El otrora septimo mejor sistema sanitario del mundo, ese que ahora expulsa de sus entrañas protectoras a ricos de solemnidad y acaudalados pobres sin papeles, ese que hasta hace poco era considerado universal (de facto pero no de iure), de seguir como vamos, acabará siendo sólo el mejor sistema sanitario de España. Asombrando al orbe, España se autosupera y consolida una desuniversalización de iure de su sanidad pública y expulsa de su tuéteno protector a los que no mantienen relación con la Seguridad Social... aunque paguen impuestos.

¿Y para qué sirven los impuestos? Interesante pregunta. Pues en España sirven, sobre todo, para evadirlos, sumergirlos y para corromper. Pero con lo que queda tras la evasion, la sumersión y la corrupción se financia por completo, entre otras cosas, eso que conocemos como sanidad pública. Esa de la que se expulsa ahora a ricos de solemnidad y pobres acaudalados sin papeles que no mantienen lúbrica relación con la Seguridad Social por más o menos impuestos que paguen.

Por cierto, esos impuestos también financian, como se verá en una próxima entrada, parte de la sanidad privada: coste fiscal de la desgravación de seguros médicos, coste fiscal de las deducciones del impuesto de sociedades a empresas colaboradoras de la Seguridad Social (entre 1966 y 2009) y coste en conciertos con las aseguradoras que atienden a los mutualistas de Muface y compañía, por poner tres ejemplos considerables. Por no hablar del coste de la atención sanitaria (privada of course) de los periodistas de la Asociación de la Prensa pagada también con dinero público.

Dicho esto, uno ya no sabe si reir de tristeza, pues llorar de alegría no puede, por la vergüenza producida por algunas decisiones del ministerio de sanidad, causante de esta involución del sistema, cuya responsable tan claramente desconoce de lo que habla al tiempo que por cinismo (o por ignorancia) afirma haber llevado la universalización de la sanidad pública "hasta el final". Quizá quiso decir "hacia su final". Y quizá dentro de unos años afirme no haber tenido que ver con haber llevado la universalización del sistema hacia su final, como ahora afirma no tener nada que ver con quien pagó la fiesta de la comunión de su hijo.
 
___________________________ 
Nota. Sobre las posibles vías de universalización efectiva y de iure de nuestra sanidad pública convendría que la ministra Mato consultara:

  • El volumen extraordinario de la Revista Derecho y Salud. 2007; 15 (Extraordinario Foro SESPAS-AJS.), titulado "CIUDADANÍA SANITARIA". Disponible en: http://www.ajs.es/descarga/attach/284


Reseña en Médicos y Pacientes
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El filtro de atención primaria... ¿más eficaz con las clases bajas?

March 17, 2013, 5:34 am
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Hace pocos días los medios se hicieron eco de la presentación por parte del Ministerio de Sanidad de la última Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE) 2011-2012. Algunos destacarón el resultado de que el nivel socioeconómico marca la diferencia de la autovaloración del estado de salud en España. Este resultado se mostraba en una de las diapositivas utilizadas por las autoridades ministeriales para la presentación de la encuesta y que fue la siguiente:
 

¿Qué otros resultados destaca el Ministerio en relación con la Clase Social en su presentación de la Encuesta? Veámoslo.


AL MENOS DOS VERSIONES DE LA PRESENTACIÓN
Lo curioso es que, por lo visto, existen al menos 2 versiones del conjunto de diapositivas de dicha presentación. Los medios dispusieron de una versión con 53 diapositivas que han puesto al alcance de sus lectores. Tal es el caso de ACTA SANITARIA que cuelga en su web la presentación con 53 diapositivas. También CORREO FARMACÉUTICO cuelga en su web esa misma versión de 53 diapositivas. Pero en el apartado de la ENSE del Portal Estadístico del Ministerio cuelga una versión de 42 diapositivas. Un total de 11 diapositivas han desaparecido de esta versión respecto de la que ponen los medios a disposición de sus lectores. ¿Por qué?, que diría Mouriho.
Sin embargo, la nota de prensa que publicó el Ministerio dando noticia y resumiendo los principales resultados de la ENSE lleva adjunta la misma versión de 53 diapositivas que difundieron los medios. La versión de 42 diapositivas disponible en el Portal Estadístico del Ministerio excluye, entre otras, las 2 diapos referidas a los pocos resultados presentados que involucran a la variable "Clase social". Una de esas dos diapositivas es la que figura al principio de esta entrada y que motiva el titular de Acta Sanitaria. ¿Qué otros resultados destaca el Ministerio en relación con la Clase Social en su presentación de 53 diapositivas?
 
 
CLASE SOCIAL Y ACCESO A NIVELES ASISTENCIALES
Según la reciente ENSE, el nivel socioeconómico también se relaciona, al parecer, con el acceso de los ciudadanos a los dos principales niveles asistenciales de nuestro sistema sanitario. La diapositiva que lo muestra es la siguiente:




LA PRIMERA IMPRESIÓN ES LA QUE CUENTA
Tal y como está diseñada esta diapositiva, da toda la impresión de que se refiera a consultas ambulatorias realizadas por el encuestado en el último mes en el sistema sanitario público dividido en su dos principales niveles de atención, primaria y especializada. Se podría concluir que las clases bajas efectúan más visitas a los médicos de familia de la sanidad pública que las clases altas, mientras que las clases altas consultan algo más que las bajas al nivel público de atención especializada. Por ello, la primera conclusión a la que llegaría un observador que no se haya leído detenidamente la metodología y el cuestionario de adultos de la encuesta es que los médicos de familia son mucho más efectivos actuando de filtro con las clases bajas que con las clases altas. Sin embargo esto no es así.
 
 
¿QUÉ EXPLORA EN REALIDAD LA ENCUESTA AL RESPECTO?
Las preguntas relacionadas con esta cuestión son las siguientes:


 
En ningún momento se le dice al encuestado que se trate de una consulta hecha a un médico general o especialista de la sanidad pública. De hecho, la siguiente pregunta tiene en cuenta todos los posibles lugares de consulta:


Y en la siguiente, ya se pregunta directamente por la dependencia funcional del médico consultado:


Por lo tanto, se trata de que el encuestado conteste si ha consultado durante las últimas cuatro semanas con un médico general (de familia) o con un médico especialista pertenezca éste o no a la sanidad pública. El resto es pan comido, sólo hay que relacionar lo se contesta a estas preguntas con la clase social.
 
 

Entonces,...
¿por qué ocurre esto?

Esto es una prueba más de la existencia de un "descremado sociológico"
de la atención primaria española, del que nos ocuparemos en una próxima entrada.
 


Nota:
Sobre la variable "Clase Social" empleada en esta encuesta conviene consultar lo que el propio Ministerio aclara sobre ella en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuestaNac2011/ENSE11_Descripcion_variables_compuestas.pdf











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Atención Primaria, salud y crisis

March 24, 2013, 11:02 pm
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Luis Palomo |               
Director de la revista Salud 2000 (FADSP)               

Las consecuencias sobre la salud de las crisis económicas deben ser motivo de preocupación para sanitarios y políticos. La población sufre esas consecuencias. Especialmente preocupantes son las repercusiones en las desigualdades sociales y sanitarias, así como las respuestas que se dan desde los servicios asistenciales, en especial desde la atención primaria (AP), que es la puerta de entrada en el sistema de salud para la mayoría de la gente y para la gran mayoría de la gente de niveles socioeconómicos más bajos.
Disponer de indicadores válidos para medir la repercusión sobre la salud de las crisis y de las desigualdades es necesario para proponer medidas correctoras, sin embargo esos indicadores no son tan sensibles como para detectar los cambios con la rapidez que desearían los científicos sociales y los salubristas concienciados. Por su parte, aquellos políticos a los que les incomoda el discurso de las desigualdades puede que no estén muy interesados en que esos indicadores sean más fiables y se disponga de ellos con más rapidez.


La Atención Primaria es esencial
Desde hace veinte años se han acumulado pruebas suficientes que demuestran que la AP es esencial para mejorar la salud de los pueblos. Que los países que disponen de una AP fuerte consiguen mejores niveles de salud, mayor satisfacción de la población con su sistema sanitario y menores costes del conjunto de los servicios (1). También se sabe que el nivel de salud es mejoren las zonas conmayor número de médicosde AP; que las personas que reciben cuidados preferentemente demédicos de APson más saludables y que una buena AP se asociacon mejores indicadores de salud (2).

En Europa, según los estudios del instituto neerlandés NIVEL, los países con mejor AP tienen una población más sana. Una AP fuerte está asociada con una mejor salud de la población, mejor salud autopercibida y menos hospitalizaciones innecesarias. Las personas que sufren enfermedades crónicas que pueden en gran parte ser tratadas en AP (por ejemplo, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular y asma) pierden menos años de su esperanza de vida total. Ejemplos de países con fuerte atención primaria son Finlandia, Dinamarca, Países Bajos, Portugal, España y el Reino Unido (3).

Los datos proceden del análisis comparado de 99 indicadores, cualitativos y cuantitativos, entre otros: las políticas de salud y la financiación existentes; la organización y las prestaciones de los centros de atención primaria; las condiciones educativas y de trabajo de los profesionales; las condiciones de accesibilidad para los pacientes y la cooperación y la coordinación de la atención entre los trabajadores de la salud. En el estudio se detecta que la infraestructura de información en la mayoría de los países tiene que mejorar para facilitar los análisis comparativos del rendimiento de la AP en Europa (3).

La variable de AP que más se relaciona con la variación de los indicadores de salud es el número de médicos de AP. Se ha notificado que el número de médicos de AP/ 10.000 habitantes se relaciona con la mortalidad por todas las causas, con la mortalidad específica por cáncer, enfermedades cardio y cerebrovasculares, con la mortalidad infantil, con el bajo peso al nacer y con la mala salud autopercibida. Ajustando por nivel socioeconómico, también se relaciona con la prevalencia de tabaquismo, de obesidad y del uso del cinturón de seguridad. La asociación es más fuerte con el médico de AP que con el número de pediatras o de médicos internistas. La influencia del número de médicos de AP es tal que incrementos de 1 médico/100.000 habitantes se sigue de descensos de la mortalidad de 0,65/100.000 (2).

Tener un médico de AP asignado durante tiempo (longitudinalidad) se relaciona con descensos de la mortalidad, disminución de niños con bajo peso al nacer y con incrementos en la tasa de vacunaciones, así como mejoras en la calidad de las derivaciones. En España se han constatado descensos en la mortalidad por hipertensión arterial, por accidentes cerebrovasculares y por cáncer de pulmón (4).

Una AP fuerte mejora la cobertura de los cribados, de las tasas de vacunación, de la práctica de estilos de vida saludables y de la percepción de la salud. Los países con buena AP, con políticas públicas que favorecen la cobertura universal y el acceso equitativo, muestran mejores indicadores de mortalidad postneonatal, de bajo peso al nacer, de años de vida perdidos por suicidio y de mortalidad prematura por asma bronquial, por bronquitis, por enfisema, por neumonía y por enfermedad cardiovascular. Además disminuyen los costes totales en salud porque, entre otras cosas, disminuyen las hospitalizaciones. Según Starfield (5), una AP débil incrementa los costes con una correlación r = 0,61 (p < 0,001).

Evaluaciones de la Atención Primaria en España
La evaluación 2007-2012 de la Estrategia AP XXI enumera los resultados en varios indicadores de actividad asistencial y de resultados en salud. Destacan los datos sobre calidad asistencial, sobre frecuentación, sobre comportamientos saludables de la población atendida, consumo de fármacos, coberturas vacunales, estrategias implantadas para mejorar la efectividad y la resolución, incidencia de enfermedades vacunables, tasas de complicaciones y/o de mortalidad prematura por enfermedades como la diabetes, asma, enfermedades cardiovasculares; estrategias de mejora de la continuidad asistencial, de la eficiencia, de la gestión y de la organización; gasto en atención primaria; recursos diagnósticos por comunidades autónomas y actividades formativas (6).

Otras revisiones aportan comparaciones nacionales e internacionales intentando vincular la AP con determinados resultados generales de la atención, como la atención a las patologías crónicas y agudas; a la salud mental; a la salud sexual y reproductiva; a la atención domiciliaria; a los estilos de vida  y a las actividades preventivas; a la prescripción y uso racional del medicamento; a la incapacidad temporal. También de presta atención a la capacidad resolutiva de la AP mediante indicadores de derivación al hospital, de utilización de servicios de urgencia y de atención a cuidados sensibles a los cuidados ambulatorios (7).

La experiencia internacional en la evaluación de la AP es objeto de análisis en un artículo del último informe SESPAS, en el cual se señala el escaso desarrollo de las fuentes de datos sistemáticas y estandarizadas que recojan diagnósticos y documenten procesos y resultados intermedios de ámbito individual. Para subsanar esa carencia, en España se propuso en 2003 el Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP), cuyos primeros datos se publicaron en 2006. Desde entonces se han ido incorporando diferentes elementos, contando con la implicación de todas las comunidades autónomas. Los aspectos recogidos en la actualidad se refieren a la población asignada, los recursos disponibles, el catálogo de centros asistenciales, la oferta de servicios y la actividad desarrollada. La construcción de una base de datos con información clínica constituye el siguiente elemento con que dotar a este sistema de información (8).

Por su parte, la FADSP ha difundido recientemente un informe sobre la salud y el sistema sanitario en las comunidades autónomas donde se comparan datos de 2009 sobre salud, financiación, utilización del sistema sanitario, recursos humanos y tecnológicos, rendimiento/ calidad, factores de riesgo y opinión ciudadana (9). En dicho informe se recogen datos, entre otros, de los siguientes indicadores:  porcentaje de personas con valoración negativa de su estado de salud, mortalidad infantil, frecuentación en consulta de medicina de AP/persona/año, mortalidad prematura por cáncer por 100.000 habitantes menores de 75 años, mortalidad prematura por cardiopatía isquémica, mortalidad prematura por diabetes mellitus, mortalidad prematura por enfermedad vascular, cobertura (%) de vacunación frente a sarampión – rubéola –parotiditis, prevalencia de consumo de tabaco por 100 habitantes mayores de 15 años, porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol, prevalencia de obesidad por 100 habitantes de 18 y más años, índice de frecuencia de accidentes de trabajo por millón de horas trabajadas, incidencia de tuberculosis por 100.000 habitantes y valoración global del sistema sanitario. Si analizamos la relación de esos indicadorescon el número de médicos/1.000 habitantes las correlaciones obtenidas son discretas y sin significación estadística. Al añadir al número de médicos el PIB por comunidad autónoma, encontramos rectas de regresión estadísticamente significativas con  la mortalidad prematura por cardiopatía isquémica (r2 corregido = 0,40), con mortalidad prematura vascular (r2 corregido = 0,56), y con obesidad (r2 corregido  = 0,52), siendo el PIB per cápita la variable predictora que más satura el modelo en todos los casos y con relación inversa (al aumentar el PIB disminuye la mortalidad prematura vascular y por cardiopatía isquémica, y la prevalencia de obesidad).

La Atención Primaria y la crisis
La impaciencia ocasionada porque los datos en que se basan los indicadores más potentes tardan en “cantar”, no nos debe hacer perder la actitud vigilante. Poco a poco se van conociendo datos que ponen en relación las consecuencias de la crisis con problemas concretos de salud.

Aunque la relación entre crisis económica y nivel de salud es controvertida, porque se han comunicado mejoras en algunos indicadores durante las crisis en los países de altos y medianos ingresos, lo cierto es que los datos actuales nos permiten afirmar, por ejemplo, que las tasas de suicidio (10) o que los tres indicadores de mortalidad infantil están aumentando en Grecia desde el año 2008 (11). En España se mantiene la reducción conseguida hasta 2008 y no se incrementa dicha mortalidad.

Es sabido que cuando se reduce la financiación del conjunto de los servicios sociales públicos de un país, las previsiones indican que por cada 80 €/habitante/año recortados se incrementa la mortalidad general casi un 1% (0,99%); la mortalidad debida a problemas relacionados con el alcohol puede subir un 2,8%, las muertes por tuberculosis aumentarían un 4,3% y la mortalidad cardiovascular un 1,2% (12).

En España, los datos de evolución de la esperanza de vida difundidos por el INE relativos al primer semestre de 2011, mostraron que por primera vez en cincuenta años la esperanza de vida rompía su tendencia creciente y disminuía ocho centésimas respecto a 2010. Aunque era prematuro achacar ese mal dato a las consecuencias de la crisis, llamaba la atención el descenso en un año en que habían disminuido las muertes por accidente de tráfico, que es la causa de mortalidad que más contribuye a alargar la esperanza de vida. Afortunadamente la tendencia no se ha confirmado y en 2011 seguimos incrementando nuestra esperanza de vida respecto al año anterior, tanto en mujeres (85,0 años por 84,9 en 2010) como en hombres (79,2 por 78,9 en 2010) (13).

Hay otros indicadores no tan robustos como los del movimiento natural de la población, pero que merecen ser vigilados por su relación con las desigualdades o con la contribución de la AP a la eficiencia de la actividad asistencial. Por ejemplo, la frecuentación en AP, que suele guardar una relación inversa con las tasas de hospitalización. En España tenemos un sistema sanitario muy centrado en la AP, con una red a este nivel muy extendida, de calidad y con gran accesibilidad, gracias a eso nuestra tasa de hospitalizaciones es de las más bajas de Europa (14). Esa misma accesibilidad de nuestra AP hace que tengamos mejores niveles de equidad en necesidad insatisfecha por demasiada espera, por lejanía del servicio o por barreras económicas (15).

Los recortes sanitarios no están afrontando mejoras en la eficiencia, son sólo recortes. A pesar de ello nuestra sanidad ha sido, al menos hasta ahora, notablemente eficiente en la relación resultados/coste en la comparación internacional, en los indicadores tradicionales de mortalidad y esperanza de vida y también en supervivencia al cáncer, mortalidad prematura evitable por el buen desempeño del sistema sanitario y esperanza de vida libre de incapacidad.

Los recortes de la crisis están afectando (deteriorando) más la financiación de la atención primaria que la de atención especializada (incluido el gasto de personal) en el conjunto del país. Las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita se han incrementado desde la pérdida del carácter finalista de la financiación sanitaria ocurrida en 2001 y la última gran descentralización sanitaria de 2002. Entre 2001 y 2010 las desigualdades se han duplicado y han alcanzado el máximo de los últimos 20 años. Muy probablemente, la crisis económica esté contribuyendo al incremento de las desigualdades en el gasto sanitario público per cápita entre las CC.AA, y la atención primaria es el sector funcional del sistema en el que se detecta una mayor desigualdad en su gasto per cápita entre las CC.AA (16).

Tener una financiación suficiente es necesario para que la AP sea fuerte, y con ello mejorar el acceso a los servicios necesarios; mejorar la calidad técnica y humana de la atención; prestar más atención a la prevención realmente adecuada (vacunaciones sistemáticas, por ejemplo); mostrar una actitud activa para atender precozmente a problemas de salud potencialmente graves; reducir las hospitalizaciones evitables; reducir la atención especializada innecesaria y/o potencialmente dañina y favorecer el efecto acumulativo de la continuidad asistencial y de la longitudinalidad.

Para poder analizar las transformaciones que se produzcan en la salud y el sistema sanitario como consecuencia de las restricciones económicas producidas por la crisis y por la aceleración del proceso privatizador, es necesario disponer de información puntual y transparente, y perfeccionar los mecanismos de obtención de indicadores, y buscar indicadores nuevos cada vez más sensibles a los cambios de salud que se puedan producir.

Bibliografía
1. Starfield B. Is Primary Care Essential? Lancet. 1994; 344:1129–33.

2. Starfield B, Macinko J, Shi L. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. The Milbank Quarterly. 2005; 83 (3): 457–502

3. Kringos DS. The strength of primary care in Europe. Utrecht: NIVEL, 2012. Accesible en: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Proefschrift-Dionne-Kringos-The-strength-of-primary-care.pdf (Acceso 04-01-13)

4. Villalbi JR, Guarga A, Pasarin ML, Gil M, Borrell C, Ferran M et al. Evaluación del impacto en la salud de la Reforma de la Atención Primaria. Aten Primaria. 1999; 24: 468-74

5. Starfield B, Shi L. Policy Relevant Determinants of Health: An International Perspective. Health Policy. 2002; 60: 201–18.

6. Proyecto AP21 ­ Informe 2012. Estrategias en atención primaria para el Siglo XXI. Marco estratégico para la mejora de la atención primaria en España 2007-2012. Informe de seguimiento. Accesible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/ AP21_INFORME_2012.pdf . (Acceso: 06-03-13).

7. Casajuana J, Romea S. Resultados clínicos de la Atención Primaria. En: Navarro V, Martín-Zurro A (coordinadores).  La Atención Primaria de Saluden España y sus ComunidadesAutónomas. Barcelona: IDIAP Jordi Gol 2009; Pags. 11-45

8. Ichaso MS, García S. Indicadores en atención primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012; 26(S): 27–35. Accesible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=90101368&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=138&ty=100&accion=L&origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=138v26nSupl.1a90101368pdf001.pdf (Acceso 11-03-13)

9. La salud y el sistema sanitario en las comunidades autónomas. Accesible en: http://www.fadsp.org/index.php/observatorio-ccaa/informe-2012 (Acceso: 02-02-13)

10. Economou M, Madianos M, Theleritis C, Peppou LE, Stefanis CN. Increased suicidality amid economic crisis in Greece. The Lancet. 2011; 378: 1459-63

11. Los niños, primeras víctimas mortales de la crisis en Grecia. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/02/los-ninos-primeras-victimas-mortales-de.html. (Acceso 13-02-13)

12. Stuckler D, Basu S, McKee M. “Budget crises, health, and social welfare programmes”. BMJ. 2010; 340: c3311

13. Movimiento Natural de la Población e Indicadores Demográficos Básicos. Datos definitivos de 2011 y avance del primer semestre de 2012. Accesible en: http://www.ine.es/prensa/np759.pdf. (Acceso: 12-03-13)

14.Sánchez-Bayle M, Palomo L.   El número de consultas médicas: ¿es excesivo en España? Aten Primaria. 2012; 44: 445-7

15. Equidad de acceso a nuestro sistema sanitario, perspectiva internacional comparada. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2013/02/equidad-de-acceso-nuestro-sistema.html  (Acceso 16-02-13)

16. Desigualdades en el gasto sanitario público entre comunidades autónomas. Accesible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/2012/11/desigualdades-en-el-gasto-sanitario.html#more (Acceso 16-02-13)



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Nota: Una versión sin bibliografía se ha publicado recientemente en el periódico digital nuevatribuna.es ("Atención Primaria, salud y crisis")





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El “descremado sociológico” de la atención primaria española

April 1, 2013, 1:39 pm
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Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios sanitarios la no atención a colectivos o grupos socioeconómicos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media es muy interesante la reflexión de Freire (1). Su argumento central es que en una sanidad pública la equidad (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) es un pre-requisito para la calidad. Equidad y calidad deben ir unidas en un sistema sanitario público con vocación globalmente universal. En España, esto es especialmente relevante en el ámbito de la atención primaria. Existen datos en España que respaldan una menor universalidad efectiva del centro de salud que del hospital debido, básicamente, a lo que podríamos llamar el “descremado sociológico” de la atención primaria consistente en que diversos colectivos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media no utilizan la atención primaria pública pero sí el hospital público (2). En esta entrada se mencionaran los principales elementos relacionados con tal "descremado" y las consecuencias más relevantes del mismo.


La dualización del sistema.Objeto de una entra previa. Dentro de la población española con derecho a una asistencia sanitaria financiada públicamente encontramos un grupo, cualitativamente relevante, que abarca colectivos de constitución diversa. El colectivo más numeroso lo constituyen los mutualistas de la administración pública, pero también existen otros (mutualidades sustitutorias en algunas profesiones liberales, convenios especiales con determinados grupos, convenios con empresas colaboradoras, etc.). Aun siendo la financiación pública, los individuos pertenecientes a este grupo no cuentan en su esquema de provisión sanitaria, mayoritariamente privada, con un nivel de atención primaria ni con médicos de familia que actúen como médico personal y agente del paciente sino que acceden directamente al especialista que ellos mismos estiman conveniente.

La “doble cobertura”.Poco más de 10,4 millones de españoles contaban en noviembre de 2012 con un seguro de salud (3). De ellos, algo más de 8 millones disfrutaban de un seguro de asistencia sanitaria. Dos de esos 8 millones corresponden a mutualistas de la administración pública mientras que la inmensa mayor parte de los 6 millones restantes constituyen el grupo de la “doble cobertura”, formado por personas con derecho a la asistencia sanitaria pública que prefieren, porque pueden, disfrutar simultáneamente de las ventajas asistenciales y, en muchos casos, fiscales del aseguramiento privado.
 
¿Existen diferencias en la utilización de los servicios entre estos grupos y el grupo que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública?
La población con doble cobertura se caracteriza por ser más joven, tener mejor estado de salud, menos enfermedades crónicas y discapacidades, mayor nivel educativo y de renta y efectuar más visitas al médico especialista (4-6). En relación con la utilización de los servicios sanitarios se constata un patrón diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública, el grupo de la “doble cobertura” y el de mutualistas. Para los primeros la probabilidad de visitar al médico general es 2,8 veces mayor que la de visitar al especialista, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al médico general por cada visita al especialista, mientras que los mutualistas muestran un patrón “invertido” al visitar un 35% más al médico especialista que al médico general (4). En relación con el nivel educativo, de renta y auto-percepción de salud, los dos últimos grupos (mutualistas y “doble cobertura”) superan notablemente al primero (4), lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud más consultas al especialista). Entre 1997 y 2001, la opción por el sector público frente al privado en el grupo con “doble cobertura” aumentó un 33% en la visita al especialista, un 49% en el ingreso hospitalario pero sólo un 10% en la visita al médico general (7), en consonancia con una mayor universalización (universalidad efectiva de uso por todos los grupos sociales) del sector público hospitalario-especializado que de la atención primaria.
 
¿Por qué quien puede elige atención sanitaria privada especializada?
La razón parece lógica: el seguro privado sería elegido en buena medida para eludir el “filtro” que supone el médico de atención primaria y los inconvenientes (colas, saturaciones, trámites burocráticos, etc.) derivados de la interacción entre la atención primaria y la especializada ambulatoria pública. La misma razón parece explicar que la inmensa mayoría de los mutualistas de la administración pública elijan la provisión privada (acceso directo al especialista)y no la pública. Sin embargo, el filtro de la atención primaria reduce iatrogenia, y proporciona eficiencia y equidad al sistema (8-10). Ante este panorama, los seguros privados de asistencia sanitaria no ven nada atractivo contar con médicos de familia en sus cuadros médicos. De hecho, sólo el 13% de los médicos que actúan como proveedores para las compañías de seguros privados de asistencia sanitaria son médicos generales o de familia (11). Por otra parte, el 30% de las consultas al médico especialista en España se realiza sin financiación pública (12). No se incluye aquí, naturalmente, las consultas al médico especialista privado financiadas públicamente realizadas por la gran mayoría de los 2 millones de mutualistas de la administración pública y asimilados (asociación de la prensa, empresas colaboradoras, etc.).
 
El “descremado de riesgos”
La concurrencia del aseguramiento público y privado, como ocurre en España, es una opción menos preferible que la total separación de ambos sectores o su total integración (13) pues, entre otros efectos, los mayores riesgos se suelen desplazar del sector privado hacia el público (“descremado de riesgos”), como se ha observado desde hace mucho tiempo en el ámbito del mutualismo administrativo (14). Un desplazamiento que se potencia cuando existe, además, elevada concurrencia del agente proveedor pues los médicos, especialmente los especialistas hospitalarios, mantienen altos niveles de compatibilidad pública-privada en España (15).

Desgravaciones fiscales a gastos y seguros médicos privados
Durante las últimas décadas y por los sucesivos gobiernos se ha incentivado fiscalmente el aseguramiento privado sin explicar demasiado a la ciudadanía la utilidad social de tal medida. Desgravó el gasto en asistencia sanitaria privada y en seguros privados de salud adquiridos individualmente hasta 1998. A partir de 1999 se ofrecen beneficios fiscales a las empresas que los adquieren para sus empleados y familias (seguros colectivos). A partir de 2003 desgravan los adquiridos por trabajadores autónomos para sí y sus familias. Por lo tanto, en cierto modo, podemos considerar también financiación pública de la sanidad, en este caso privada, el coste fiscal que supone la pérdida de recaudación debida a estas desgravaciones y beneficios fiscales asociados a la adquisición de seguros privados de salud. El coste fiscal por este motivo se cifró para el año 1998 en poco más de 650 millones de euros (7, 16), una cantidad equivalente al gasto en atención primaria en 1998 en una comunidad como Andalucía. Para el año 2001 el coste fiscal se estimó en 214 millones de euros con poco más de 1,24 millones de asegurados ese año por seguros colectivos a través de empresas (7). Actualmente el coste fiscal es sin duda mucho mayor pues hay que añadir el de los seguros adquiridos por autónomos y el incremento del número de asegurados por los seguros colectivos de salud a través de empresas que ya representan el 30% del total de asegurados, lo que significa algo más de 3 millones (prácticamente la mitad del colectivo de la doble cobertura). Por cierto, la crisis no parece afectar negativamente al sector del seguro privado de salud. Tal y como publica la patronal española del seguro UNESPA en su Memoria Social del Seguro Español de 2011, el número de asegurados aumenta en más de 1 millón entre 2007 y 2010. El informe El seguro en 2012, también de UNESPA, muestra un crecimiento de las primas entre 2007 y 2012 de similar intensidad al que se producía antes de la crisis económica.




 

Utilización del médico especialista o del médico de atención primaria según renta
Después de todo esto no sorprende que la utilización del médico especialista en España tenga mucho que ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo. Tal y como muestra una reciente investigación de la OCDE, España muestra una inequidad pro-ricos de las más altas del grupo de países estudiados en la utilización (acceso y frecuencia) del médico especialista (17).
Fuente: Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009”,
OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing.

Al mismo tiempo, existe en España una inequidad pro-pobres en la utilización (acceso y frecuencia) del médico de atención primaria (18). Tenemos, pues, una atención primaria cada vez menos utilizada por las clases medias y altas que acceden más, y más frecuentemente, independientemente de la necesidad sanitaria, a la atención especializada, predominantemente de provisión privada (12) y, en parte, financiada públicamente (mutualistas y asimilados) o incentivada fiscalmente (prácticamente la mitad del colectivo de la “doble cobertura”).

Principales consecuencias del "descremado sociológico"
Si la atención primaria no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos (“descremado sociológico”) pierde uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes. Ante esto, lo esperable es que la atención primaria despierte un progresivo menor interés entre:
  1. Los ciudadanos: que la abandonan progresivamente procurándose asistencia sanitaria privada (especialmente ambulatoria y por especialistas), como atestigua el crecimiento del número de ciudadanos con un seguro privado de salud (incluso, como hemos visto, durante los años de crisis económica) y el aumento del gasto sanitario privado español ocurrido durante la últimas dos décadas, especialmente el del gasto ambulatorio que en términos per cápita y en unidades monetarias por paridad de poder de compra se ha convertido en uno de los más altos de la Europa de la OCDE y, por tanto, del mundo.
  2. Los futuros médicos del sistema: más de 550 plazas MIR de Familia quedaron desiertas en las convocatorias previas al inicio de la crisis de 2008. En 2012, el 45% de los nuevos residentes que ya han cursado previamente otra especialidad son médicos de familia ya titulados (re-especialización). Nada de esto sorprende cuando conocemos que la Medicina de Familia es actualmente la especialidad médica con menor prestigio profesional para los estudiantes de medicina.
  3. Los políticos: que le reducen la parte del presupuesto sanitario año tras año desde la noche de los tiempos. Quizá tenga que ver con el hecho de que gran parte de ellos no utilicen la atención primaria por pertenecer al grupo cualitativamente relevante de la dualización.
Y así estamos... años y años... ¿se puede seguir así in aeternum?

 

Referencias bibliográficas
1.- Freire Campo JM. La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En: Repullo Labrador JR y Oteo Ochoa LA. Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005. p.61-99.
2.- Simó J. El «techo de cristal» de la atención primaria española. Aten Primaria 2009; 41: 572-577.
3.- Investigación Cooperativa entre Entidades Aseguradoras y Fondos de Pensiones (ICEA). Almacén de Datos. Salud.Volumen y crecimiento de primas, ingresos derivados de la actividad, asegurados y prestaciones de salud.
4.- Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private provider in Spain. Health Econ. 2004;13:689-703.
5.- Fusté J, Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncà S. Población con doble cobertura o cobertura pública de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia? Gac Sanit. 2005; 19: 15-21.
6.- Ordaz Sanz JA, Murillo Fort C, Guerrero Casas FM. Análisis empírico de la demanda de seguros privados de enfermedad en España. Estudios de Economía Aplicada. 2005; 23: 161-171.
7.- Rodríguez M, Stoyanova A. Changes in the demand for private medical insurance following a shift in tax incentives. Health Econ. 2008; 17: 185-202.
8.- Gérvas J, Fernández M. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. Rev Bras Epidemiol. 2005; 8; 205-218.
9.- Starfiel B. Atención Primaria. Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2001.
10.- Ortún V. La atención primaria, clave de la eficiencia del sistema sanitario. Jano.
11.- Memoria Social del Seguro Español 2007. UNESPA. Asociación Empresarial del Seguro.
12.- Regidor E, Martínez D, Astasio P, Ortega P, Calle ME, Domínguez D. La asociación de los ingresos económicos con la utilización y con la accesibilidad de los servicios sanitarios en España al inicio del siglo XXI. Gac Sanit 2006, 20:352-9.
13.- Rodríguez M. El espacio de los seguros privados en los sistemas sanitarios públicos: marco conceptual y políticas. Gac Sanit. 2001;15: 527-537.
14.- Pellisé L. Regulación de la competencia en el sistema sanitario de seguros español. Captación y selección de riesgo en el modelo MUFACE. En: Política de gestión sanitaria. La agenda explícita. Barcelona: SG Editores; 1996.
15_32.- Martín Martín JJ. Sistema deretribuciones y exclusividad de los facultativos de los hospitales públicos delEstado Español. En: López-Casasnovas G, editor. El interfaz público-privado enSanidad. Barcelona: Masson, 2003; p. 157-185.
16.- López Casasnovas G. El nuevo tratamiento fiscal del aseguramiento sanitario privado. Revista de Administración Sanitaria. 2000; 4: 437-447.
17.- Devaux, M. and M. de Looper (2012), “Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009”, OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing.
18.- Crespo-Cebada E, Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9.

  
Reseña Médicos y Pacientes, OMC
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Crisis financiera, austeridad y salud en Europa

April 7, 2013, 10:00 pm
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Madrid, 3 de abril 2013 (medicosypacientes.com).
 
Expertos alertan del deterioro de la salud a consecuencia de la crisis.
Un estudio del Observatorio Europeo de Sistemas de Salud recuerda que los grandes recortes presupuestarios y el aumento del paro han causado un aumento de trastornos mentales como la depresión y la ansiedad, mientras que la pérdida de ingresos también ha favorecido que en algunos países sean más los ciudadanos que no tienen dinero para comprar medicinas o para ser atendidos.


Un estudio del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, grupo respaldado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha cuestionado que la Unión Europea no haya analizado todavía el impacto de la crisis económica en la salud de sus ciudadanos.
En un artículo publicado en el último número de la revista The Lancet, los autores de este informe recuerda que los grandes recortes presupuestarios y el aumento del paro han causado un aumento de trastornos mentales como la depresión y la ansiedad, mientras que la pérdida de ingresos también ha favorecido que en algunos países sean más los ciudadanos que no tienen dinero para comprar medicinas o para ser atendidos.
Además, según apuntan, es un hecho que en los últimos años ha aumentado la tasa de suicidios y de algunas enfermedades infecciosas como el VIH o la malaria, tras el brote registrado en Grecia.
La lucha contra estas amenazas hacen necesarios "fuertes sistemas de protección social", según ha explicado el autor principal de este trabajo, el científico Martin McKee, que sin embargo lamenta un "claro problema de negación de los efectos sanitarios de la crisis, a pesar de que son muy evidentes".
"La Comisión Europea tiene la obligación de ver el efecto en la salud de todas sus políticas, pero no ha presentado ningún estudio de impacto sobre los efectos sanitarios de las medidas de austeridad impuestas por la troika", ha denunciado.
En su análisis, McKee detalla el fracaso de los gobiernos europeos y la Comisión Europea para hacer frente a las consecuencias sanitarias de sus políticas y cita el caso excepcional de Islandia, donde pese a sufrir los efectos devastadores de la crisis siguieron invirtiendo en su sistema de bienestar social, lo que ha propiciado unos efectos "ya apreciables" sobre la salud de sus ciudadanos.
Además, McKee y sus colegas informaron de que los sistemas de salud están ahora bajo presión en muchos países europeos, entre ellos España, Portugal y Grecia.
En este sentido, aseguran que existe una tendencia cada vez mayor de los pacientes de retrasar su asistencia sanitaria, a pesar de que esto conlleva peores resultados y mayores costes a largo plazo. Además, recuerdan que en Grecia los hospitales están luchando por mantener los estándares básicos, lo que provoca un aumento de las infecciones resistentes a los antibióticos y el desabastecimiento de algunos medicamentos.
 
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El artículo integro:
Karanikolos M et al. Financial crisis, austerity, and health in Europe. The Lancet. Published online March 27, 2013.

Traducción:
Crisis financiera, austeridad y salud en Europa (traducido por Diego Reverte)



Más información:
Repositorio documental sobre el impacto de la crisis actual sobre la salud y los sistema sanitarios. Escuela Andaluza de Salud Pública. ACCESO.
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Atención Primaria, Médicos de Atención Primaria y Mutualismo Administrativo

April 14, 2013, 9:56 pm
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Según el Ministerio de Sanidad, la cartera de servicios de atención primaria es "una selección de servicios priorizada, en función de necesidades y demandas de la población y en prioridades de política sanitaria" que se caracteriza por "disponer una organización específica para la prestación de los servicios". Esta organización, según el Ministerio contiene tres elementos fundamentales:
-base poblacional con identificación de la población diana,
-definición de criterios de calidad explícitos en las actuaciones enmarcadas en el servicio,
-definición de indicadores y metodología para su evaluación.

¿Y qué tiene que ver todo esto con los médicos de familia y el mutualismo administrativo? Veamos.

Criterios de calidad, indicadores y base poblacional
Definir criterios de calidad e indicadores para la evaluación es comprensible por todo el mundo y disponemos de variedad de ellos en nuestro modelo de atención primaria. Pero, ¿qué significa exactamente que la cartera de servicios tenga "base poblacional"? Pues exactamente lo que menciona el Ministerio: que el sistema tenga capacidad de identificar la población diana de cada servicio. Esto es posible en un modelo de atención primaria como el disponible en España para la mayor parte de la población (para la mayor parte de la sanidad pública), basado en una lista de pacientes asignados a un médico de familia o a un pediatra (cupo). Pero, ¿qué ocurre con el resto de la sanidad pública? ¿quién y cómo aplica una cartera de servicios de atención primaria en el modelo sanitario del mutualismo administrativo? ¿o acaso no es pública la sanidad del mutualismo administrativo?

Atención primaria y Mutualismo
Curiosamente, el mutualismo administrativo afirma que dispone de servicios de atención primaria (utilizan, incluso, el término "cartera de servicios"). Lo afirma Muface, lo afirma Mugeju y lo afirma Isfas. ¿Cómo es posible evaluar unos servicios de atencíón primaria sin lista de pacientes asignados? ¿Cómo es posible identificar así la población diana? Y si no es posible identificar la población diana, ¿qué criterios e indicadores de calidad se pueden definir? Y, sobre todo, ¿cómo es posible afirmar que se dispone de servicios (incluso cartera) de atención primaria SIN lista de pacientes y CON acceso directo a los especialistas y superespecialistas? ¿Es eso atención primaria? ¡Si Barbara Starfield levantara la cabeza...! No tener que pasar por el médico de cabecera para acceder al especialista es concebido como una ventaja de tener un seguro sanitario privado. La misma razón parece explicar que la inmensa mayoría de los mutualistas de la administración pública elijan la provisión privada proporcionada por estos seguros privados (acceso directo al especialista) frente a la pública (paso previo por un médico de familia).

Defensores y detractores
Los defensores del modelo mutualista proponen extenderlo a toda la población española pues, según ellos, tal extensión arreglaría poco menos que casi toda la crisis económica. La FADSP responde ante esta propuesta afirmando que el modelo mutualista permite subvencionar con fondos públicos a empresas sanitarias privadas que de otra manera no sobrevivirían y que favorece la selección de riesgos con el rechazo de pacientes más costosos que terminan en el sector de provisión pública. Pero quienes más llaman la atención son aquellos que pretenden estar al mismo tiempo en misa (en el modelo Muface) y repicando (alertando sobre la amenaza privatizadora que se cierne sobre el SNS), pues defienden la provisión privada con financiación pública para sí pero no para los demás.

Muface, mientras tanto, hace lo que puede...
y, de vez en cuando, intenta aumentar de forma irregular el número de mutualistas. El Tribunal de Cuentas ya denunció este fraude hace pocos años en un informe publicado en el BOE y del que se hicieron eco los medios. Ahora da la impresión de que vuelve a las andadas. Según cifras presentadas en una jornada reciente en defensa del modelo, los beneficiarios no titulares de MUFACE crecieron en 2012 un 7%, rompiendo una tendencia de sentido contrario de más de veinte años.

¿Extendemos el modelo Muface por equidad? Sí, pero... ¿qué pasa con la eficiencia y la seguridad del paciente?
La verdad es que bien se podría extender el modelo Muface a toda la población. ¿Por qué motivo? Pues por cuestión fundamental de equidad. O todos moros, o todos cristianos. En el fondo, lo que se dirime es lo siguiente: o modelo Muface para todos o Atención Primaria para todos. Por qué, claro, ¿qué broma es esta de que el sistema del mutualismo administrativo ofrece servicios de atención primaria? ¿Atención primaria con acceso directo a los especialistas? ¿Atención primaria sin lista de pacientes asignados a un médico (de familia, a poder ser)? Pero por razones no sólo de equidad sino también de eficiencia y de seguridad del paciente, lo indicado es introducir un verdadero nivel de atención primaria en el modelo Muface pues disponer de un médico de familia, personal y de referencia como primer contacto con el sistema reduce iatrogenia y proporciona eficiencia y equidad al propio sistema (1-3).

Atención Primaria Para Todos, También Para Muface, Para Mugeju y Para Isfas
¿No presume el mutualismo administrativo de ofrecer servicios de Atención Primaria? ¿No se financia con fondos públicos? Pues introduzcamos de verdad servicios de atención primaria en el modelo mutualista. Introduzcamos la figura del médico personal, de cabecera, de familia... en el modelo mutualista. Introduzcamos una cartera de servicios de atención primaria de base poblacional en el modelo mutualista. Es decir, introduzcamos el médico de familia personal con su lista de pacientes perfectamente identificados en el modelo Muface. Tenemos unos médicos de familia de los mejor formados del mundo desarrollado. Ejercen médicos de familia españoles, formados vía MIR, en la mayor parte de los países de Europa. ¿Es que no tienen suficiente formación para desempeñar su profesión en el modelo mutualista? Muface, Mugeju y Isfas también son sanidad pública pues la financiación es pública y eso, y no otra cosa, es lo que marca el carácter público de un servicio sanitario. Ya es hora de que las sociedades científicas de atención primaria exijan la extensión de una atención primaria en condiciones (médico de familia personal como primer contacto con lista de pacientes) al total de la sanidad pública. Y que lo exijan por tres razones fundamentales: por equidad, por eficiencia y por seguridad del paciente.

Referencias:

Reseña en Acta Sanitaria
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España, el país con el mayor porcentaje del gasto en medicamentos de prescripción financiado públicamente

April 22, 2013, 6:58 am
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Los estudios que comparan el gasto sanitario entre países, incluído el farmacéutico, utilizan habitualmente los datos que ofrece la OCDE. Yo mismo los he utilizado en los trabajos en los que analizaba nuestro gasto farmacéutico desde la perspectiva internacional comparada y en algunas de las entradas de este blog. La variable utilizada se refiere al gasto farmacéutico ambulatorio y se denomina Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables, tanto en la base Health Data como en el portal estadístico de la OCDE. Sin embargo, que yo tenga noticia, nunca se ha analizado el gasto español en medicamentos de prescripción (aquellos que precisan receta médica para su dispensación) desde la perspectiva internacional comparada. Veámoslo.



Gasto farmacéutico ambulatorio (Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables)
Los datos proceden de la OCDE. Dentro de esta variable principal existen otras tres que la conforman. Las tres variables incluidas dentro de ella son: Expenditure on prescription medicines, Expenditure on over-the-counter medicines y Other medical non-durables. La definición que de la variable principal y de las tres contenidas en ella da la OCDE son las siguientes, literalmente:

Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables: Total expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables comprises pharmaceuticals such as medicinal preparations, branded and generic medicines, drugs, patent medicines, serums and vaccines, vitamins and minerals and oral contraceptives.
  • Expenditure on prescription medicines: Prescription medicines are medicines exclusively sold to customers with a medical voucher, irrespective of whether it is covered by public or private funding and include branded and generic products. In the SHA, this includes the full price with a breakdown for cost-sharing.
  • Expenditure on over-the-counter medicines: Over-the-counter medicines (OTC medicines) are classified as private households' pharmaceutical expenditure of non-prescription medicines.
  • Other medical non-durables: This item comprises a wide range of medical non-durables such as bandages, elasticized stockings, incontinence articles, condoms and other mechanical contraceptive devices.

DISPONIBILIDAD DE DATOS
La mayor parte de los países de la OCDE nunca han desglosado la variable principal por lo que hasta hace muy pocos años era una rareza que la OCDE ofreciera datos de las tres variables incluidas en la principal. Concretamente, desde el año 2003 la mayor parte de los países (incluida España) ya aportan información a la OCDE no sólo de la principal sino también de las tres variables incluidas en ella. Así, los datos que ofrece la OCDE a partir de 2003 ya muestran información para la variable principal y para las tres variables que la componen para muchos de los países miembros de la OCDE incluida España.

QUÉ SE COMPARA
En esta entrada se compara España con los países europeos de la OCDE al respecto de la variable principal (Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables) y de una de las tres que la componen, naturalmente la referida al gasto farmacéutico en medicamentos que precisan prescripción médica (Expenditure on prescription medicines). Los gastos se expresan en dólares PPA per cápita.


GASTO FARMACÉUTICO PÚBLICO, PRIVADO Y TOTAL (PÚBLICO + PRIVADO)
 




GASTO FARMACÉUTICO EN MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN PÚBLICO, PRIVADO Y TOTAL (PÚBLICO + PRIVADO)
 




PORCENTAJE DEL GASTO EN MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN FINANCIADO PÚBLICAMENTE. PAÍSES DE LA OCDE



COMENTARIO
En anteriores entradas he comparado el gasto farmacéutico español con el de los países de nuestro entorno, generalmente con el de los países europeos de la OCDE. Así lo he hecho en esta entrada excepto en la última comparación (Figura 3) en la que incluyo todos los países de la OCDE para los que existen datos que permitan calcular el porcentaje de gasto en medicamentos de prescripción financiado públicamente. Incluyo en esta figura toda la OCDE para hacer más visible que España es el país que exhibe el mayor porcentaje de todos los países miembros (no sólo de los europeos).

En un reciente trabajo describía aquellos elementos que podrían explicar la situación del gasto farmacéutico público español en comparación con el conjunto de los países más ricos de Europa. A esos elementos hay que añadir el que se presenta hoy en esta entrada. EL 93% del gasto español en medicamentos de prescripción (es decir, el 93% del gasto en aquellos medicamentos cuya dispensación exige receta médica) se financia con fondos públicos. España es el primer país de la OCDE, y probablemente del mundo, en este indicador. Naturalmente, al ser complementario del anterior, el porcentaje del gasto en medicamentos de prescripción que se financia privadamente (7%) es el más bajo de todos los países de la OCDE y, probablemente, del mundo.

Entre 2003 y 2010, nuestro gasto farmacéutico privado per cápita (Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables –PRIVADO–) se sitúa entre el 82 y el 85% del promedio europeo. Sin embargo, cuando nos referimos únicamente al gasto privado per cápita en medicamentos de prescripción (Expenditure on prescription medicines –PRIVADO–) éste se sitúa entre el 37% del promedio en 2003 y el 28% en 2010. Todo esto contribuye, sin duda, a que nuestro gasto farmacéutico ambulatorio público per cápita (Expenditure on pharmaceuticals and other medical non-durables –PÚBLICO–) destaque sobre el promedio de los países europeos de nuestro entorno.

Se me ocurren dos explicaciones para este resultado. Probablemente la más importante sea el bajo porcentaje efectivo de copago en España, ya comentado en este blog. Pero a esto hay que añadir un elemento que nos atañe directamente a los médicos de familia. Muy probablemente, mucha de la prescripción hecha por médicos privados en España, generalmente especialistas, es pasada a receta médica del sistema nacional de salud en las consultas de los médicos de familia. Y más en tiempos de crisis. Por ello quizás, con el inicio de la crisis económica, y como se observa en la figura 2, el gasto público per cápita español en medicamentos de prescripción aumenta respecto del promedio europeo en 2009 y 2010 mientras que en 2010 se reduce el privado.
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Nota.- Que yo tenga noticia, esta entrada constituye el documento publicado en el que por primera vez se compara el gasto per cápita en medicamentos de prescripción en España con el de los países de nuestro entorno socio-económico. Esta comparación sólo es posible hacerla desde 2003 en adelante pues hasta entonces la presencia de esta información acerca de algún país en los datos ofrecidos por la OCDE es prácticamente testimonial.
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¿Algo nuevo respecto al precio de los medicamentos en España?

April 30, 2013, 11:33 pm
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No una, ni dos, sino tres entradas se dedican en este blog al análisis del precio y consumo de los medicamentos en España y su comparación con el de los países de nuestro entorno. En ellas se concluye en contra de ese catecismo vigente desde la noche de los tiempos que considera a los españoles una especie devoradora de medicamentos al ser éstos mucho más baratos en nuestro país. Puesto que acríticamente se acepta urbi et orbe que aquí en Hispania son mucho más baratos no puede ser sino esa hambre hispánica devorapastillas la que explique nuestro superior gasto público per cápita en medicamentos comparado con el promedio europeo. Por supuesto, el catecismo vigente no considera relacionado con ello el mayor envejecimiento poblacional español, ni nuestro mucho menor y decreciente durante décadas porcentaje efectivo de copago, el porcentaje creciente de medicamentos aprobados y prescritos de aportación reducida, ni el trasvase de la prescripción privada a la receta pública prevalente desde ¿siempre?, y tampoco el trasvase (desde ¿siempre? hasta la aparición de la prescripción informatizada) de la prescrición en receta verde a la roja, entre otros.

No quiero aburrir, tan sólo difundir nueva información publicada que sitúa el precio de los medicamentos en nuestro país en un puesto muy similar al de los países de nuestro entorno. Esta vez el trabajo procede de la Office of Health Economic (OHE) de Londres. Sus autores, con datos muy recientes (2005-2011), compararon los precios (Precio de Venta del Laboratorio) de los 250 medicamentos responsables de una gran parte del gasto en medicamentos prescritos en atención primaria. Es decir, de la prescripción ambulatoria excluyendo la farmacia hospitalaria. En España, estos medicamentos representaron el 50% del gasto en medicamentos en 2011, un porcentaje entre similiar e idéntico al que representaron en el resto de países estudiados.  

Los autores, británicos, comparan el precio de los demás países con el del Reino Unido (100). Como se aprecia en la tabla, el precio en España es similar al de Italia, Finlandia, Francia y Reino Unido y muy próximo al de Austria y Países Bajos. En plena crisis económica* –recordemos que los datos alcanzan sus cuatro primeros años– con sus consecuentes rebajas de precios y márgenes, nuestros medicamentos (los que se usan, no los que están desde el Jurásico en el vademécum público y no se usan) no puede decirse que sean muchííííííísimo más baratos que los de nuestros vecinos europeos (exceptuada Alemania).

Lo lamentable es que todas las pruebas de que los precios españoles son similares a los europeos tengan que venir de fuera. Que yo sepa, ninguna administración sanitaria, ente académico o profesional en nuestro país ha indagado y publicado al respecto. Tan sólo la OCU en 2006 publicó un informe que también concluyó en contra del catecismo imperante.  Y cuando un médico de cabecera dedica casi un año de su vida a revisar la literatura científica sobre el consumo de medicamentos en España (medido como se debe medir) y su comparación con Europa y lo publica no encuentra pruebas de la existencia generalizada de tal hambre devorapastillas entre los españoles.

Por lo tanto, cuidadín con vocear urbi et orbe el catecismo del "hambre medicamentosa" de los españoles porque “el hambre” a estas alturas de la crisis puede que sea de otro tipo, y el riesgo de que el vocero catequista meta la pata empieza a ser ya considerable. No andaba demasiado equivocado aquel director de la Agencia Española del Medicamento cuando en 2003 presumía de que nuestro sistema sanitario tiene la financiación pública farmacéutica “más generosa del mundo”. Pues bien, hay que darle la razón al Sr. García tras comprobar que entre 2003 y 2010 el 94% del gasto en medicamentos de prescripción en España corre a cargo del presupuesto público, el porcentaje más alto de los países de la OCDE y, probablemente del mundo. Esto no es intrínsecamente bueno ni malo, simplemente es. Más allá del "hambre medicamentosa",  es algo que ayuda a entender por qué nuestro gasto farmacéutico ambulatorio per cápita destaca sobre el promedio europeo. Nada es gratis y la generosidad, como vemos, tiene un coste. Ser generoso con dinero público tiene eso… que es bueno para presumir... pero, naturalmente,... luego hay que pagarlo.




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* No me resisto a recomendar este documento sobre la crisis económica cuyos autores son Luis Ángel Oteo y José Ramón Repullo, tutulado:   Europa y España: Crisis Económica y Proyecciones.
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Consultas médicas ambulatorias e ingresos hospitalarios en adultos según clase social en España.

May 6, 2013, 12:40 pm
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Hace pocas semanas, en la presentación de la última Encuesta Nacional de Salud de España (ENSE 2011/12), se difundieron datos relacionados con la autovaloración del estado de salud que diferían por clase social y se comentaron en este blog. Con la presente entrada inicio una serie en la que intentaré un acercamiento a determinados aspectos de interés sanitario y su relación con la clase social a partir de los datos ofrecidos por la ENSE 2011/12. En esta primera entrega me referiré básicamente a aspectos relacionados con el acceso a distintas partes de los servicios sanitarios, concretamente a las consultas médicas ambulatorias e ingresos hospitalarios en adultos.


PREGUNTAS ANALIZADAS
A partir de los microdatos anonimizados, he analizado las respuestas del total de 21.007 adultos entrevistados a 10 preguntas del cuestionario de adultos de la ENSE 2011/12. También recojo los datos de las variables edad, sexo y clase social del entrevistado. Las 10 preguntas son las nº 19, 20, 43, 44, 45, 46, 51, 60, 64 y 67; y aparecen así en el cuestionario:


 

 

 
Definición de consulta médica y hospitalización

Según la metodología de la encuesta, una consulta médica es cualquier visita a un profesional médico titulado (personal o telefónicamente), para diagnóstico, examen, tratamiento, seguimiento, consejo o cualquier otro trámite. También se considera consulta médica las revisiones y peticiones de recetas. No se considera consulta médica los exámenes médicos colectivos (laborales, escolares, etc.), la simple petición de hora o cita, las consultas al estomatólogo, dentista o higienista dental, la realización de cualquier prueba diagnóstica (radiografías, análisis, etc.) o procedimiento terapéutico indicado por un médico, ni los contactos con farmacéuticos u ópticos para la adquisición de prescripciones médicas.Hospitalización es todo ingreso en un hospital para recibir asistencia médica o médico quirúrgica que suponga, al menos, pasar una noche en el mismo o tener una cama asignada. No se considera hospitalización permanecer menos de 24 horas en un servicio de urgencias o en otro servicio para realización de pruebas diagnósticas o terapéuticas. Tampoco se considera hospitalización la permanencia de las personas que acompañan al enfermo aunque ocupen una cama y estén más de un día, ni los recién nacidos sanos que ocupen una cama más de un día.



CLASE SOCIAL EN LA ENSE 2011/12
Las categorías de clase social (CS) consideradas en la ENSE 2011/12 se obtienen a partir de la ocupación, actual o pasada, codificada a tres dígitos según la Clasificación Nacional de Ocupaciones de 2011. Para más información consultar la metodología y la descripción de variables compuestas. Las clases en la ENSE2011/12 son las siguientes:
CS I. Directores/as y gerentes de establecimientos de 10 o más asalariados/as y profesionales tradicionalmente asociados/as a licenciaturas universitarias.
CS II. Directores/as y gerentes de establecimientos de menos de 10 asalariados/as, profesionales tradicionalmente asociados/ as a diplomaturas universitarias y otros/as profesionales de apoyo técnico. Deportistas y artistas.
CS III. Ocupaciones intermedias y trabajadores/as por cuenta propia.
CS IV. Supervisores/as y trabajadores/as en ocupaciones técnicas cualificadas. V. Trabajadores/as cualificados/as del sector primario y otros/as trabajadores/as semi-cualificados/as.
CS VI. Trabajadores no cualificados.



DISTRIBUCIÓN DE LAS CLASES SOCIALES EN EL TOTAL DE ADULTOS ENTREVISTADOS (n = 21.007)


Clase social (CS)
Efectivos
Porcentaje
sobre el total
CS I
2.143
10,2
CS II
1.569
7,5
CS III
3.785
18,0
CS IV
2.986
14,2
CS V
6.711
31,9
CS VI
3.052
14,5
No consta
761
3,6
Total
21.007
100


RESPUESTAS EN EL TOTAL DE ADULTOS ENTREVISTADOS
La siguiente tabla refleja las respuestas en el total de los 21.007 adultos entrevistados:


Pregunta Nº
Contenido
pregunta
Respuesta analizada
Resultado*
19
Estado de salud percibido en los últimos 12 meses
Muy bueno o bueno
67,9
20
Enfermedad o problema de salud crónicos o de larga duración
SI
47,2
43
Consulta médica en las últimas 4 semanas
SI
38,9
44
Consulta a un médico especialista en las 4 últimas semanas
SI
41,0
45
Consulta a un médico de familia o general en las 4 últimas semanas
SI
79,7
46
¿El último médico al que consultó fue médico general/de familia o médico especialista?
Médico especialista
53,8
51
Dependencia funcional del médico de la última consulta
Sanidad pública (Segur. Social)
90,0
60
Ingreso en hospital en los últimos 12 meses
SI
9,2
64
¿Estuvo en lista de espera para ingresar en el hospital?
SI
24,3
67
¿A cargo de quién corrieron los gastos de hospitalización?
Sanidad pública (Segur. Social)
85,4
Sexo
varón
45,9
Edad
media (años)
51,6
*Expresado en porcentaje excepto la variable edad que expresa la media en años.


RESPUESTAS SEGÚN CLASE SOCIAL
La siguiente tabla refleja las respuestas de los 21.007 adultos entrevistados según clase social.
Pregunta Nº
Contenido pregunta
(respuesta analizada)
Resultado respuesta analizada según
Clase Social (CS)
CS I

CS II

CS III

CS IV

CS V

CS VI
19
Estado de salud percibido en los últimos 12 meses (Muy bueno o bueno; %)
82,6
77,4
73,4
68,3
63,0
59,2
20
Enfermedad o problema de salud crónicos o de larga duración (Si; %)
38,9
42,3
44,4
47,5
49,2
51,7
43
Consulta médica en las últimas 4 semanas
(Si; %)
31,3
35,1
38,0
38,9
39,8
43,7
44
Consulta a un médico especialista en las 4 últimas semanas (Si; %)
49,2
52,2
46,2
42,6
37,6
34,3
45
Consulta a un médico de familia o general en las 4 últimas semanas (Si; %)
68,7
65,5
76,1
80,3
83,9
84,2
46
El último médico al que consultó fue médico general/de familia o médico especialista? (Médico especialista; %)
58,9
63,5
55,9
53,0
51,2
51,7
51
Dependencia funcional del médico de la última consulta (Sanidad pública-Seguridad Social; %)
73,6
73,5
83,5
92,7
95,7
97,1
60
Ingreso en hospital en los últimos 12 meses
(Si; %)
7,2
8,4
9,1
9,9
9,8
9,5
64
¿Estuvo en lista de espera para ingresar en el hospital? (Si; %)
22,1
20.5
24,4
24,0
25,7
25,8
67
¿A cargo de quién corrieron los gastos de hospitalización?
(Sanidad pública-Seguridad Social; %)
68,2
62,1
75,8
88,5
91,5
97,9
Sexo
(varón; %)
49,7
45,2
44,8
52,7
48,2
40,1
Edad
media (años)
48,9
48,7
50,0
51,5
52,7
53,0





REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS ANTERIORES RESULTADOS


CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAS





INGRESOS HOSPITALARIOS




EDAD, SEXO, AUTOPERCEPCIÓN ESTADO DE SALUD
Y PRESENCIA DE ENFERMEDAD O PROBLEMA CRÓNICO DE SALUD






PRINCIPALES DIFERENCIAS SEGÚN CLASE SOCIAL
Edad, sexo, estado de salud y cronicidad
Los individuos de las clases sociales más altas (CSI y CSII) son algo más jóvenes que los de las clases más bajas. La proporción de varones oscila entre el 45,2% de la CSII y el 53,7% de la CSIV. El estado de salud percibido muestra una clara tendencia a empeorar a medida que se desciende la escala social. En consonancia con ello, la presencia de enfermedad o problema crónico de salud muestra la misma tendencia.

Consulta médica en el último mes y tipo de médico (general/de familia o especialista) consultado en el último mes
Los individuos de las clases altas son los que menos consultas médicas realizan en el último mes. La proporción de individuos que consultan crece conforme descendemos en la escala social, lo que encaja con el peor estado de salud percibido y la mayor declaración de enfermedad crónica a medida que se desciende en la escala social. Sin embargo, los individuos de las clases altas consultan más al especialista que los de las clases bajas. Por el contrario, la consulta al médico de familia/general es menos común entre las clases altas.

Último médico consultado en el último mes (médico general/ de familia o médico especialista) y dependencia funcional del mismo
No deja de sorprender que en el 53,8% de los casos que han realizado al menos una consulta médica en el último mes, el último médico consultado haya sido un especialista. La probabilidad de que el último médico consultado sea especialista entre los que han realizado al menos una consulta médica en el último mes es también mayor entre las clases altas. Se trata de una pregunta que textualmente se repite en las últimas encuestas nacionales de salud por lo que se puede analizar la evolución de las respuestas dadas a esta pregunta a lo largo de los últimos años. Los resultados los expondré en una próxima entrada. Respecto de la dependencia funcional del último médico consultado, ésta es mayoritariamente pública en las clases más bajas mientras que más del 25% de los individuos de clase alta que han consultado lo han hecho con médicos privados.

Hospitalización
Las hospitalizaciones fueron algo menos frecuentes entre las clases altas, lo que encaja con un mejor estado de salud autopercibido y una menor declaración de enfermedad o problema crónico de salud en estas clases sociales. En las clases sociales altas es más prevalente el ingreso hospitalario en el ámbito de provisión privada: entre el 31 y el 38% de los casos el ingreso se produce en este ámbito privado. Sin embargo, la proporción de ingresos hospitalarios en al ámbito público de provisión crece en las clases sociales bajas hasta alcanzar prácticamente el 98% en la más baja. También es algo menor la proporción de personas hospitalizadas que han permanecido en lista de espera previa al ingreso entre las clases altas.


CONCLUSIÓN
Las clases altas son algo más jóvenes y consultan más frecuentemente al médico especialista que las bajas pese a que manifiestan un mejor estado de salud percibida y menos enfermedades o problemas crónicos de salud, lo que sugiere un uso inadecuado: a más salud más visitas al médico especialista. Tanto la consulta médica ambulatoria como el ingreso hospitalario en el ámbito privado de provisión (con o sin financiación pública) son mucho más frecuentes en las clases altas. En las clases bajas, en cambio, tanto el ingreso hospitalario como la consulta médica ocurren casi en su totalidad en el ámbito público de provisión.
 
 




NOTA ACLARATORIA RESPECTO A LOS FLUJOS EN LAS PREGUNTAS 43, 44 Y 45
Las preguntas 44 y 45 se las formulan a los encuestados que responden la primera opción de la pregunta 43, es decir, a aquellos que dicen haber efectuado al menos una consulta médica durante las últimas 4 semanas. A los que en la pregunta 43 responden la opción 2 o la opción 3 les preguntan, respectivamente, por los meses o años que hace efectuaron la última consulta. A los que contestan la opción 4 en la pregunta 43 (nunca ha ido al médico) les continúan la entrevista por la pregunta 52. La pregunta 46 se la formulan a los que han contestado SÍ (opción 1) a la pregunta 44 (han consultado al médico de familia –MF– en las últimas 4 semanas) y también a los que han contestado SÍ (opción 1) a la pregunta 45 (han consultado al médico especialista –ME– en las últimas 4 semanas). Es decir, entre los encuestados que responden haber efectuado al menos una consulta médica durante el último mes (el 38,9% de todos los encuestados), el 79,7% (de ese 38,9%) han hecho al menos una consulta al MF; mientras que el 41,0% (de ese 38,9%) han efectuado al menos una consulta al ME. Y a los que han consultado al menos una vez al MF o al ME en las últimas cuatro semanas les preguntan si el último consultado fue un MF o un ME.

 
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Consultas médicas ambulatorias e ingresos hospitalarios en niños según clase social en España.

May 12, 2013, 10:00 pm
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En una entrada anterior se expusieron algunos detalles de las consultas médicas ambulatorias e ingresos hospitalarios en adultos y su relación con la clase social en España. En esta ocasión le toca el turno a los niños. Se tratarán básicamente los mismos aspectos que se trataron en el caso de los adultos, también con datos procedentes de la última Encuesta Nacional de Salud.


PREGUNTAS ANALIZADAS
A partir de los microdatos anonimizados, se analizan las respuestas de un total de 5.495 niños menores de 15 años de edad entrevistados a 9 preguntas del cuestionario de menores de la ENSE 2011/12. También se recogen la edad y sexo del menor. En realidad, quien responde a las preguntas no es el menor sino un adulto informante o de referencia del hogar (padre, madre, tutor legal, abuelo, etc.). En el 94% de los casos responde el padre o la madre del menor y la clase social que se considera en la encuesta es, en el caso de los menores, la del adulto de referencia que responde a las preguntas relativas al menor (el padre o la madre del menor en el 94% de los casos). Las 9 preguntas son las nº 4, 16, 17, 18, 19, 24, 33, 37, 40; y aparecen así en el cuestionario:



Definición de consulta médica y hospitalización


Según la metodología de la encuesta, una consulta médica es cualquier visita a un profesional médico titulado (personal o telefónicamente), para diagnóstico, examen, tratamiento, seguimiento, consejo o cualquier otro trámite. También se considera consulta médica las revisiones y peticiones de recetas. No se considera consulta médica los exámenes médicos colectivos (laborales, escolares, etc.), la simple petición de hora o cita, las consultas al estomatólogo, dentista o higienista dental, la realización de cualquier prueba diagnóstica (radiografías, análisis, etc.) o procedimiento terapéutico indicado por un médico, ni los contactos con farmacéuticos u ópticos para la adquisición de prescripciones médicas.Hospitalización es todo ingreso en un hospital para recibir asistencia médica o médico quirúrgica que suponga, al menos, pasar una noche en el mismo o tener una cama asignada. No se considera hospitalización permanecer menos de 24 horas en un servicio de urgencias o en otro servicio para realización de pruebas diagnósticas o terapéuticas. Tampoco se considera hospitalización la permanencia de las personas que acompañan al enfermo aunque ocupen una cama y estén más de un día, ni los recién nacidos sanos que ocupen una cama más de un día.




CLASE SOCIAL EN LA ENSE 2011/12
Las categorías de clase social (CS) consideradas en la ENSE 2011/12 se obtienen a partir de la ocupación, actual o pasada, codificada a tres dígitos según la Clasificación Nacional de Ocupaciones de 2011. Para más información consultar la metodología y la descripción de variables compuestas. Las clases en la ENSE2011/12 son las siguientes:
CS I. Directores/as y gerentes de establecimientos de 10 o más asalariados/as y profesionales tradicionalmente asociados/as a licenciaturas universitarias.
CS II. Directores/as y gerentes de establecimientos de menos de 10 asalariados/as, profesionales tradicionalmente asociados/ as a diplomaturas universitarias y otros/as profesionales de apoyo técnico. Deportistas y artistas.
CS III. Ocupaciones intermedias y trabajadores/as por cuenta propia.
CS IV. Supervisores/as y trabajadores/as en ocupaciones técnicas cualificadas. V. Trabajadores/as cualificados/as del sector primario y otros/as trabajadores/as semi-cualificados/as.
CS VI. Trabajadores no cualificados.



DISTRIBUCIÓN DE LAS CLASES SOCIALES* EN EL TOTAL DE NIÑOS ENTREVISTADOS (n = 5.495)

Clase social (CS)
Efectivos
Porcentaje
sobre el total
CS I
635
11,6
CS II
459
8,4
CS III
1.004
18,3
CS IV
750
13,6
CS V
1622
29,5
CS VI
692
12,6
No consta
333
6,1
Total
5.495
100

*La clase social es la del adulto informante de referencia que en el 94% de los casos es el padre o la madre del niño.


RESPUESTAS EN EL TOTAL DE NIÑOS ENTREVISTADOS
La siguiente tabla refleja las respuestas en el total de los 5.495 niños entrevistados:
Pregunta Nº
Contenido
pregunta
Respuesta analizada
Resultado*
4
Estado de salud percibido en los últimos 12 meses
Muy bueno
o bueno
92,8
16
Consulta médica en las últimas 4 semanas
SI
37,5
17
Consulta a pediatra de cabecera o médico de familia o general en las 4 últimas semanas
SI
84,7
18
Consulta a un médico especialista en las 4 últimas semanas
SI
28,3
19
¿El último médico al que consultó fue médico general/de familia, pediatra de cabecera u otro especialista?
Otro especialista
40,1
24
Dependencia funcional del médico de la última consulta
Sanidad pública (Segur. Social)
87,5
33
Ingreso en hospital en los últimos 12 meses
SI
4,4
37
¿Estuvo en lista de espera para ingresar en el hospital?
SI
12,8
40
¿A cargo de quién corrieron los gastos de hospitalización?
Sanidad pública (Segur. Social)
86,4
Sexo
varón
52,6
Edad
media (años)
7,0
*Expresado en porcentaje excepto la variable edad que expresa la media en años.


RESPUESTAS SEGÚN CLASE SOCIAL
La siguiente tabla refleja las respuestas de los 5.495 niños entrevistados según clase social.
Pregunta Nº
Contenido pregunta
(respuesta analizada)
Resultado respuesta analizada según
Clase Social (CS)
CS I
CS II
CS III
CS IV
CS V
CS VI
4
Estado de salud percibido en los últimos 12 meses (Muy bueno o bueno; %)
96,1
94,3
92,3
91,7
91,7
92,5
16
Consulta médica en las últimas 4 semanas
(Sí; %)
36,9
37,3
37,8
36,9
38,3
36,1
17
Consulta a pediatra de cabecera o médico de familia o general en las 4 últimas semanas (Si; %)
82,9
85,4
82,1
86,3
85,7
85,2
18
Consulta a un médico especialista en las 4 últimas semanas (Si; %)
29,1
24,6
32,4
27,1
27,9
31,2
19
¿El último médico al que consultó fue médico general/de familia, pediatra de cabecera u otro especialista? (Otro especialista; %)
52,9
42,9
40,9
32,6
42,6
29,5
24
Dependencia funcional del médico de la última consulta (Sanidad pública-Seguridad Social; %)
76,9
74,3
82,1
92,4
91,9
95,6
33
Ingreso en hospital en los últimos 12 meses
(Si; %)
3,31
3,27
4,88
4,40
4,50
5,49
37
¿Estuvo en lista de espera para ingresar en el hospital? (Si; %)
9,5
6,7
12,2
15,2
13,7
15,8
40
¿A cargo de quién corrieron los gastos de hospitalización? (Sanidad pública-Seguridad Social; %)
76,2
66,7
81,6
90,9
93,2
94,7
Sexo
(varón; %)
49,4
49,5
55,2
54,7
51,8
50,1
Edad
media (años)
6,8
7,1
7,0
6,7
7,2
7,3





REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS ANTERIORES RESULTADOS


CONSULTAS MÉDICAS AMBULATORIAS




INGRESOS HOSPITALARIOS






EDAD, SEXO y AUTOPERCEPCIÓN DEL ESTADO DE SALUD







PRINCIPALES DIFERENCIAS SEGÚN CLASE SOCIAL
Edad, sexo, estado de salud percibido
La edad es muy similar en todas las clases sociales (media=7,0; DE= 4,39). La proporción de varones es ligeramente mayor en las clases medias. El estado de salud percibido es claramente mayor en los niños de las clases altas (CS I y CS II), en el resto de clases es similar.

Consulta médica en el último mes y tipo de médico (general/de familia/pediatra de cabecera u otro médico especialista) consultado en el último mes
La proporción de niños que han realizado al menos una consulta médica en el último mes es muy similar en todas las clases sociales. La consulta durante el último mes al pediatra de cabecera o médico general/de familia también es muy similar en todas las clases sociales. También es similar la proporción de niños que han consultado con otro especialista distinto al médico de familia o pediatra de cabecera en el último mes.

Último médico consultado en el último mes (médico general/ de familia o médico especialista) y dependencia funcional del mismo
En el conjunto de la muestra, el último médico consultado en el último mes es un médico especialista distinto al pediatra de cabecera o médico general/de familia en el 40% de los casos. Sin embargo, esta proporción es mucho mayor (53%) en la clase social más alta (CS I) pese a que es ésta, precisamente, la que declara un mejor estado de salud percibido. La dependencia funcional del último médico consultado es pública en más del 90% de las clases sociales IV, V y VI, mientras que en los niños de las clases más altas (CS I y CS II) la dependencia funcional del último médico consultado es privada aproximadamente en le 25% de los casos.

Hospitalización
Las hospitalizaciones fueron algo menos frecuentes entre los niños de las clases altas, lo que encaja con un mejor estado de salud percibido.  En las clases sociales más altas es más prevalente el ingreso hospitalario en el ámbito de provisión privada, lo que ocurre en el 24 - 33% de los casos. Sin embargo, la proporción de ingresos hospitalarios en al ámbito público de provisión crece en las clases sociales medias y bajas hasta alcanzar prácticamente el 95% en la más baja. La proporción de niños hospitalizados que han estado en lista de espera previa al ingreso es claramente menor en los niños de clases altas.


CONCLUSIÓN
Los niños de la clase más alta consultan más al médico especialista (distinto al médico de familia o pediatra de cabecera) que el resto de los niños, pese a que su estado de salud percibido es con claridad el mejor (según manifiestan sus padres), lo que sugiere un uso inadecuado: a más salud más visitas a un médico especialista distinto al médico de familia o pediatra de cabecera. Tanto la consulta médica ambulatoria como el ingreso hospitalario en el ámbito privado de provisión son mucho más frecuentes en las clases altas. En las clases bajas, en cambio, tanto el ingreso hospitalario como la consulta médica ocurren casi en su totalidad en el ámbito público de provisión.

PRINCIPALES DIFERENCIAS CON LO QUE OCURRE EN ADULTOS
En relación con la clase social, las particularidades de las consultas médicas ambulatorias y los ingresos hospitalarios en niños son muy similares a lo que ocurre en adultos. La principal diferencia estriba en que, entre los niños, parece que exista una mayor aceptación del médico de familia y pediatra de cabecera pues no se aprecia una menor utilización de estos entre las clases altas respecto del resto de clases. Sin embargo, en el caso de los adultos, las clases altas hacen un menor uso del médico de familia del que hacen el resto de clases. La ventaja de una menor espera previa al ingreso hospitalario que las clases altas muestran respecto del resto de clases es mucho mayor en el caso de los niños que en el de los adultos. Finalmente, en los adultos se observa un claro mayor incremento de la proporción de individuos que efectúan una consulta médica en el último mes a medida que empeora la clase social, sin embargo en los niños esta proporción es prácticamente igual en todas clases sociales. En los niños, la proporción que han consultado con otro especialista distinto al médico de familia o pediatra de cabecera en el último mes es similar entre clases sociales. Sin embargo, en los adultos se detecta un mayor uso del médico especialista en el último mes en la clases altas que en las bajas. Quizá se deba esto a que los padres de los niños ven como auténtico especialista al pediatra de cabecera que atiende a sus hijos (aunque este sea en realidad médico de familia) y no consideran necesario acudir a "otro especista",  mientras que los adultos no consideran tan "especialista" al médico de familia que les atiende a ellos por lo que prefieren consultar con un "auténtico" especialista generalmente en el ámbito privado de provisión (aunque la financiación sea pública).
 
 

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