En la comparación internacional (países de la OCDE) (1) España mostraba en el año 2000 una inequidad pro-ricos en la utilización (acceso y frecuencia) del médico especialista. El mismo estudio (1) revelaba una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general (GP en la terminología del estudio) tanto en el acceso como en la frecuencia. En ambos casos, como acceso se consideraba la probabilidad de visita en el último año y como frecuencia se entendía el número de visitas efectuadas durante el último año.
Unos años después, en 2009, un estudio (2) que involucraba también a los países de la OCDE mostraba que la inequidad pro-pobres en la utilización del médico general en España se mantenía aunque, en relación con el resto de países, parecía atenuarse, especialmente en el acceso (probabilidad de visita en el último año).
Sin embargo, en 2009 la inequidad pro-ricos en la utilización del médico especialista se disparaba (2). Y así, en el acceso al médico especialista (probabilidad de visita en el último año) España mostraba la tercera mayor inequidad pro-ricos de todos los países estudiados. Y en la frecuencia de acceso (número de visitas en el último año) España mostraba en 2009 la mayor inequidad pro-ricos del todos los países analizados. Ello significa que la utilización del médico especialista en España tiene bastante que ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo y menos con la necesidad sanitaria.
Y ya procedente de nuestro país, un estudio publicado en 2011 pero con datos de 2006-2007 (3) mostraba una inequidad pro-pobres en la utilización del médico general entre la población española de 50 o más años.
¿Qué sabemos?
Sabemos que en marzo de 2015 casi 10,7 millones de españoles contaban con un seguro médico privado. De ellos, 8,5 millones cuentan con un seguro de asistencia sanitaria. Casi 2 millones de ellos corresponden con el mutualismo administrativo. El resto, unos 6,6 millones, constituyen el grupo de la “doble cobertura”, formado por personas con derecho a la asistencia sanitaria pública del SNS que prefieren, porque pueden, disfrutar simultáneamente de las teóricas ventajas asistenciales (acceso directo a especialistas sin cribado por AP, no lista de espera, etc.) y, en muchos casos, fiscales del aseguramiento privado. Un aseguramiento privado que mayoritariamente ofrece atención sanitaria por médicos especialistas y no por médicos de familia, generales o de cabecera.
Sabemos que el 30% de las consultas al médico especialista en España se realiza sin financiación pública (4). No se incluye aquí, naturalmente, las consultas al médico especialista privado financiadas públicamente realizadas por la gran mayoría de los 2 millones de mutualistas de la administración pública y asimilados. También sabemos que el hecho de disfrutar de un seguro médico privado es más probable en las clases sociales más altas y, por lo tanto, también más sanas. Datos recientes como lo de la Encuesta de Salud de Cataluña (5), una de las CCAA con más prevalencia de doble cobertura (24,8% de la población general), muestran que entre la población con doble cobertura destaca la proporción de personas de clase alta (45,6%) o con estudios universitarios (44,2%).
Sabemos que el mutualismo administrativo (Muface, Isfas y Mugeju) ofrece acceso directo al especialista sin necesidad de que el paciente sea remitido por un médico de atención primaria. De hecho, en sentido estricto, el mutualismo administrativo carece de atención primaria.
Sabemos que la población con doble cobertura se caracteriza por ser más joven, tener mejor estado de salud, menos enfermedades crónicas y discapacidades, mayor nivel educativo y de renta y efectuar más visitas al médico especialista (6-7). En relación con la utilización de los servicios sanitarios se constata un patrón diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria únicamente pública, el grupo de la “doble cobertura” y el de mutualistas. Para los primeros la probabilidad de visitar al médico general es 2,8 veces mayor que la de visitar al especialista, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al médico general por cada visita al especialista, mientras que los mutualistas muestran un patrón “invertido” al visitar un 35% más al médico especialista que al médico general (6). En relación con el nivel educativo, de renta y auto-percepción de salud, los dos últimos grupos (mutualistas y “doble cobertura”) superan notablemente al primero (6), lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud más consultas al especialista).
Lo novedoso
La revista Atención Primaria publica en avance online una investigación (8) que, a partir de datos de la Encuestas Nacionales de Salud de 2006 y de 2012, muestra que todo lo referido hasta ahora se cumple también entre los mayores de 65 años. Destaco algunos de sus hallazgos:
· Los ancianos que habían sido trabajadores manuales visitaron con más frecuencia a su médico de AP e hicieron más uso de los servicios de urgencias, mientras que los ancianos de clases sociales altas accedieron con más frecuencia a la AE.
· En AE se produjo un incremento estadísticamente significativo de la hiperfrecuentación en mujeres de clase social alta (5,5% al 10,1%) en 2012 respecto de 2006. En urgencias, la hiperfrecuentación aumentó en mujeres trabajadoras manuales (p=0,019).
· Por clase social existieron diferencias en la hiperfrecuentación a AE, de modo que las personas de clase social alta, a igual salud percibida, sexo, y año de la encuesta, presentaron una probabilidad mayor de hiperfrecuentación que la gente de clase social baja.
· En función de la clase social, los ancianos que habían sido trabajadores manuales utilizaron con más frecuencia los servicios de AP y urgencias, mientras que la utilización de AE y hospital de día fue mayor en clases sociales más favorecidas, no encontrándose diferencias en las hospitalizaciones.
· Según datos de la ENS 2012, un 6,8% de los ancianos españoles tenían un seguro médico privado. Al estratificar por clase social, se observaron diferencias estadísticamente significativas, de modo que el 17,2% de los ancianos trabajadores no manuales tuvieron un seguro privado, frente al 2,8% de los trabajadores manuales, lo que podría explicar, al menos en parte, la mayor frecuentación a AE de los trabajadores no manuales.
· Entre los mayores de 65 años, las personas de clases sociales menos favorecidas visitan en mayor proporción a su médico de AP y registran mayores porcentajes de visitas a urgencias.
Dualización y descremado sociológico de la APS también entre los mayores de 65 años
En el fondo, lo que ocurre en España es que existe una “dualización sanitaria” responsable de que las clases medias-altas hayan tenido y tengan un mejor (más “libre”, menos “obstaculizado”) acceso al médico especialista, incluso cuando esa consulta al especialista se financia públicamente. Cuando no se financia públicamente, entonces se incentiva fiscalmente (seguros médicos privados). Se trata de una dualización institucional consustancial a la propia organización del sistema sanitario público (mutualismo administrativo, empresas colaboradoras, mutualidades sustitutorias de la SS, asociación de la prensa, etc.) y los incentivos que le rodean (compatibilización público-privada de sus médicos incluidos jefes de servicio hospitalarios, desgravación fiscal del seguro médico privado, entre otros) que implica desigualdad no relacionada con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad en el aseguramiento, cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios financiados públicamente, según grupos socioeconómicos. Esta "dualización sanitaria" se sitúa en el genoma del SNS y produce el “descremado sociológico de la atención primaria”. Es decir, esta “dualización sanitaria” priva de hecho a la atención primaria pública de usuarios influyentes e informados que contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y calidad. Si la atención primaria no es utilizada por aquellos sectores sociales con mayor capacidad de influencia sobre la opinión y el poder públicos pierde uno de los estímulos permanentes de mejora representado por los ciudadanos más informados, formados, exigentes e influyentes y acaba siendo una atención primaria para pobres y, por tanto, una pobre atención primaria. Lo novedoso es que la dualización sanitaria y el descremado sociológico de la atención primaria también ocurren ya (o han ocurrido siempre y no lo sabíamos) entre los mayores de 65 años.
Referencias
1.- van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006; 174: 177-83.
3.- Crespo-Cebada E, Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9.